Критерии оценки рубца после кесарева сечения
Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.Оценка состоятельности шейки матки для последующей беременности, с точки зрения того, можно или нельзя рожать, фактически заключается в следующем: если врач видит полный разрыв миометрия так, что толщина миометрия в этой зоне составляет меньше 1 миллиметра – это является очень серьезным риском того, что такая матка может не выдержать роды.
Если больше 1 миллиметра – мы не знаем. Если тут есть какие-то выпячивания слизистой оболочки матки наружу, безусловно, это является очень серьезными моментами. Но смотреть на это нужно вне беременности.
Когда речь идет об оценке рубца на матке, как правило, имеется в виду рубец после операции в нижнем маточном сегменте. В 99,99% случаев это всегда будет нижний маточный сегмент. За исключением каких-то редчайших ситуаций, когда ситуация такова, что врачу некогда лезь в нижний маточный сегмент извлекать ребенка. Просто угроза жизни ребенка может быть такова, что нужно идти быстро. И тогда, в каких-то редчайших случаях, делается операция корпорального кесарева сечения.
Я на своей практике с 1987 года только 1 или 2 раза видел женщин после операции корпорального кесарева сечения. И ни разу не видел, чтобы эту операцию кто-то делал из моих знакомых или в кругу. Были какие-то случаи, редчайшие, когда для проведения корпорального кесарева сечения были какие-то исключительные показания.
Операции всегда проводятся в нижнем маточном сегменте. И рубцы, как правило, очень хорошие. И рваться они могут в основном только в родах. А угрозы разрыва нужно смотреть на более поздних сроках, либо как рекомендуют наши немецкие коллеги, смотреть до беременности. Мы сейчас об этом поговорим. И смотреть те признаки, которые могут мешать.
Что нас волнует на ранних сроках беременности больше всего, и что врач отслеживает на самых ранних сроках беременности, для того чтобы не пропустить какие-то вещи, которые являются самыми опасными? Что является самым опасным состоянием после операции кесарева сечения, которое нужно постараться выявить на самых ранних сроках беременности?
Неправильная плацентация
Пациентка с кесаревым сечением в анамнезе, думает, что ей нужно посмотреть толщину рубца. Нет. То, что будет происходить с рубцом, кроме каких-то редчайших, исключительных случаев, когда толщина миометрия будет составлять менее 1 миллиметра – это в меньшей степени значимо на малых сроках беременности.
Наиболее опасным является неправильная плацентация. То есть это то состояние, которое в Америке сейчас называют «Placenta accreta spectrum». А в европейском сообществе, причем не только в англоязычном, но и, в частности, в немецкоязычном, называется MAP (morbidly adherent placenta). То есть неправильно или патологически прикрепленная плацента. Или abnormal invasive placenta (AIP) (англ.) – ненормальная инвазивная плацента.
Виды ненормальной инвазивной плаценты
«Placenta accreta». Плотно прикрепленная плацента, когда есть более глубокое проникновение ворсин хориона в дефект эндометрия, но без проникновения в мышечный слой.Дальше – «placenta increta», то есть – «вросшая», когда ворсинки погружаются уже в мышечный слой матки.
«Placenta percreta» - это уже проросшая плацента, когда ворсинки хориона достигают уже брюшинного покрова, выходят за пределы матки.
Плацента percreta - это уже отдельный момент. Даже в мочевой пузырь могут заходить ворсинки плода, когда зона плацентации будет закрывать вот эту зону, где находится рубец.
Первое, что должен смотреть врач, когда он смотрит вас на ранних сроках беременности, это нет ли у вас проращения ворсинок плаценты внутрь миометрия; нет ли захвата зоны растущей, развивающейся плацентой на том месте, где образовался рубец после операции кесарева сечения.
Это самые большие опасности, подстерегающие женщину. Потому что, если врач пропускает, или если клиника пропускает эти вещи, существует очень серьезная опасность для пациентки непосредственно на больших сроках беременности и в родах. То есть могут быть очень тяжелые и серьезные кровотечения.
Это самая частая группа причин, которых мы больше всего боимся, когда возникает беременность после операции кесарева сечения. Потому что ворсинки хориона они, условно говоря, «любят» зоны, где нет нормальной слизистой оболочки. Почему? Потому что они не встречают никакого сопротивления: они лезут туда, проникают. И поскольку зона рубца плохо кровоснабжается, то эта местная гипоксия является сигналом для того, что нужно еще больше распространить сеть вот этих ворсинок.
Поэтому, если образующаяся плацента захватывает зону рубца после операции кесарева сечения, это очень опасная ситуация, которую важно вовремя распознать, потому что сама родиться плацента не может.
Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты, является серьезной эпидемией. И причиной этой «эпидемии» является как бы «эпидемия» операций кесарева сечения. Вот что смотрит врач, когда он оценивает ваш рубец.
Предлежание плаценты
Второе состояние, которое тоже потенциально опасно, которое может сочетаться с плотным прикреплением плаценты, но несколько другое состояние. Это низкое расположение плаценты, когда плацента перекрывает внутренний маточный зев.
Это опасно кровотечением в родах и во время беременности. И риск предлежания плаценты значительно увеличивается после операции кесарева сечения.
Если еще эта зона захватывают рубец, то можно получить еще одновременно и врощение, плотное прикрепление плаценты. То есть это то, что относится к Placenta accreta spectrum по современной американской терминологии. Вот чего боится врач. Потому что это действительно очень тяжелые осложнения.
Эктопическая беременность в рубце на матке
Ну, и «королева» осложнений после операции кесарева сечения - то, чего нельзя пропустить ни в коем случае – это беременность внутри рубца.Бывают такие состояния, когда плодное яйцо прикрепляется в зону рубца. Это фактически аналог эктотопической беременности. Только она как бы маточная беременность, но маточная беременность в зоне рубца.
Это опасно тяжелейшими осложнениями, тяжелейшим кровотечением. Если мы пропускаем эту ситуацию, то мы можем получить очень серьезные последствия для женщины.
Здесь нужна помощь совершенно другая, выскабливание здесь не поможет. Здесь нужна развернутая операционная, опытный врач, умеющий делать очень сложные операции в сложных анатомических условиях. Это не простая «школьная» операция. Но и здесь, если вовремя распознать, это всё лечится, понимаете?
И даже матку можно сохранить, если идти по западному стандарту. Не по нашему. То есть они назначают Метотрексат и просто убивают плодное яйцо, которое и развиваться дальше не может, и родиться такой ребенок не может, но угрожает жизни женщины.
Вот на что мы обращаем внимание, когда мы оцениваем состояние матки на ранних сроках беременности, пока еще раскрытия шейки матки не пошло.
Это очень значимо. Вы должны понять, что измерение рубца беременной матки на ранних сроках беременности, когда еще не пошло образование нижнего маточного сегмента, очень сложное. Потому что этот рубец может причудливым образом располагаться. И, самое главное, что это измерение может быть не совсем достоверным.
Признаки, по которым врач УЗИ оценивает состояние рубца
* Это большие внутриплацентарные лакуны с турбулентным движением. То есть при отсутствии слизистой оболочки матки, когда идет имплантация, получаются «озера крови», который врач ультразвуковой диагностики видит. И это является очень серьезным признаком, который очень подозрителен на формирование плотного прикрепления плаценты в зоне рубца.
* Исчезновение зоны между слизистой оболочкой матки и стенкой мочевого пузыря («bright bladder line») – ещё один признак, который видят врачи ультразвуковой диагностики, когда оценивают рубец на ранних сроках беременности.
* Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, так называемой clear zone.
* Экзофитные расширения, которые идут в пузырь, типично для placenta percreta. Если такое видно, значит, нужно направлять такую пациентку к урологу. Для того, чтобы сделать цистоскопию, то есть посмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря изнутри. Для того, чтобы увидеть иногда прорастающие ворсинки плаценты внутрь мочевого пузыря. Очень серьезное осложнение, которое требует достаточно сложного лечения, потому что здесь, конечно, одной хирургией не обойдешься. Здесь нужно прекращать развитие беременности химическим путем.
* Толщина миометрия меньше 1 миллиметра.
* Выпячивание слизистой оболочки матки за пределы самой матки.
Вот что смотрит врач акушер-гинеколог, который оценивает состояние рубца на матке после операции кесарева сечения, для того чтобы сказать «хороший» он или «плохой».
Мне не очень нравится термин, который пишут наши врачи акушеры-гинекологи: «Область рубца не изменена». Мне не нравится такое заключение, и мы внутри нашего ультразвукового отделения сейчас проводим достаточно интересные дискуссии по поводу того, как надо писать заключения по этому рубцу.
И когда идут эти вот «полости», которые образуются. На западе они называются isthmocele то есть, isthmus –это перешеек, cele – это выпячивания. А у нас пишут «ниша». То есть вот isthmocele или «ниша» тоже являются факторами, по которым оценивается состояние рубца. Но они, как правило, начинают быть видны, когда уже матка начинают расти. В большинстве случаев на это не обращают внимание. Вернее, обращают внимание, отслеживают, но считают, что это бывает всегда или очень часто при сформированном рубце.
И можно включить еще дополнительно цветной допплер.
* И можно увидеть утровизикальную (между маткой и мочевым пузырем) и суплацентарную гиперваскуляризациюцию с разнонаправленным кровотоком.
* Соединяющие сосуды ( bridging vessels) и сосудопитающую плацентарную лакуну.
То есть это то, что мы видим при ультразвуковой диагностике.
Публикации
Если вы наберете uterine scar pregnancy, то найдете огромное количество литературы, посвященной беременности в рубце. Она бывает после операции кесарева сечения, по данным разных авторов, от одной на 500 беременностей до одной на 2500 беременностей. Но это очень серьезное осложнение, о котором нужно помнить.Есть довольно любопытное польское исследование последних лет. Они смотрели пациеток вне беременности.
Вот она, эта статья, из «Белого журнала». Видите: Зиммер, Поморски, Фучс, Клосек и Миколайчик из Вроцлава. Они смотрели 164 пациентки после операции кесарева сечения. Только у 7,3% пациенток они нашли, скажем так, «идеальное» состояние рубца вне беременности. У 90,27% пациенток были те или иные изменения со стороны рубца. Они считали их как «не идеальные». То есть проблема рубца и оценки рубца вне беременности является очень значимой.
Иссечение рубца
У нас, как правило, существует такое мнение, что если операция кесарева сечения была, если есть что-то с рубцом – давайте-ка, посмотрим, что будет происходить во время беременности. Потому что ультразвуковая оценка бывает неточной. И вообще, мы не знаем, как будет вести себя рубец во время беременности.Но вот эти дотошные немцы из университетской клиники Эссена говорят, что не согласны с этим. Если они видят вне беременности рубец, который явно может быть угрозой для того, что там образуется плотное прикрепление плаценты или проращение плаценты, или беременность в рубце, или будет повышен риск разрыва рубца, то предлагают роботизированную лапароскопию.
К сожалению, это не соответствует той практике, которая сейчас есть внутри нашей страны. Но, в общем-то, я бы сказал, что это такое пионерское исследование.
Но очень важно, чтобы врач экспертного уровня, после того как вам была сделана операция кесарева сечения и перед тем, как вы планируете беременность, оценил внимательнейшим образом состояние рубца. Посмотрел, в том числе и кровоток, включая допплеровский режим, потому что эта вся допплерометрия, которую я вам показывал и о которой говорил – это всё не беременность. Это допплерометрия, которая касается во многом и небеременной матки. Если мы видим, что там идет что-то не так, лучше все-таки сделать реконструктивную операцию на матке: убрать этот рубец и сделать более правильный, хороший шов с соблюдением всех правил.
Мы знаем, что они есть. Проблема заключается в том, что мы знаем, что есть эти факторы риска, но мы не знаем какие факторы риска реально нужно учитывать, потому что здесь существуют противоречивые мнения.
Традиционно, если брать нашу классическую операцию кесарева сечения по Пфанненштилю, там всегда накладывались «двухэтажные» швы на матку. То есть зашивался один слой, потом другой слой, и потом проводилась еще перитонизация.
Очень важное внимание, конечно, вот этот посыл акушерам-гинекологам: надо стараться, чтобы не было дефектов самой слизистой оболочки матки.
Потому что, если рубец создает такую проблему, что где-то разрыв эндометрия, что рубец как бы вытесняет собой эндометрий, конечно, это является очень серьезной угрозой с точки зрения неправильной плацентации.
Отслеживание толщины рубца
Безусловно, отслеживание толщины рубца является важной задачей, но уже на больших сроках беременности. Обратите внимание: если вы хотите смотреть за рубцом, его нужно смотреть уже на больших сроках беременности. Потому что, если операция кесарева сечения была в нижнем маточном сегменте, во время беременности такая матка не даст разрыва практически никогда.Важно, чтобы на больших сроках беременности врач акушер-гинеколог думал о том, как выглядит этот рубец. Поэтому есть cutoff так называемый - это примерно от 2,5 до 3,2 миллиметров толщина матки. Разные авторы считают, что вот это та толщина, ниже которой нельзя опускаться. В том плане, что нельзя такой женщине позволяет рожать самостоятельно. То есть речь идет о том, чтобы выбрать вот эту толщину рубца, на фоне которой, женщину можно пускать в роды.
И когда мы оцениваем толщину рубца, вы должны понимать, что она важна прежде всего для той категории женщин, которые планируют рожать сами через естественные родовые пути. Это обязательно должно быть согласовано с той клиникой, где вы будете рожать. Если у вас есть такое желание, то вы должны понимать, что вы идете на определенный риск, и врачам это тоже создает определенные сложности, для того чтобы правильным образом наблюдать.
В этих случаях, конечно, очень важно: если меньше 3,2 мм уже нужно задуматься; если меньше 2,5 мм – лучше не рисковать. Я имею в виду толщину рубца. Потому что здесь вероятность осложнений будет больше. Безусловно, нужно разговаривать об этом непосредственно с врачом, который будет вести роды.
Рубец на матке находится на перешейке – isthmus. Речь идет всего лишь о кусочке шейки матки высотой в 1 сантиметр. Вот там этот рубец находится. И его желательно оценить всесторонне, принять решение. Если в каком-то случае (процент небольшой) будет что-то, может быть, все-таки сделать операцию и его иссечь.
Найти такого специалиста у нас будет не так просто, но, может быть, и не так сложно, если правильно расписать все показания, оценить все «за» и «против», сослаться на литературу, и так далее, и так далее.
Оценка рубца на матке на малых сроках
Следующий момент, это момент, который касается оценки состояния на ранних сроках беременности. То есть на ранних сроках беременности важно, чтобы вас посмотрел очень хороший врач, который оценит наличие или отсутствие тех признаков, о которых мы с вами сегодня говорили.Если мы видим какие-то отклонения, то нужно совершенно четко понять, есть ли риск того, что там может быть Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты или приращение, или проращение плаценты. Это нужно понимать, начиная с ранних сроков беременности. Все врачи: и врач акушер-гинеколог, и врач ультразвуковой диагностики должны понимать, что самое главное здесь - как рубец располагается по отношению к формирующейся плаценте, есть ли какие-то риски.
Эти риски хороший специалист увидит на ультразвуковой диагностике, он увидит это на малых сроках беременности, на более поздних сроках беременности. Такую беременность нужно вести как беременность высокого риска, заранее планировать, что мы будем делать в родах, для того чтобы не допустить тяжелого кровотечения. Это очень важный момент, потому что предотвратить мы это полностью не может никак.
В некоторых случаях, может потребоваться МРТ. У нас МРТ прописано в одном из приказов о порядках оказания медицинской помощи. О том, что если есть подозрение на то, что что-то есть (люди, которые писали это, знали, что такие осложнения могут быть), то нужно думать и о проведении МРТ. Я думаю, что далеко не всегда МРТ нужно. МРТ – процедура абсолютно безвредная. И вы должны знать, что никакого обучения плода при этом не происходит. Если нужно, тогда нужно это делать.
Очень часто все эти подозрения можно определить и с помощью хорошего врача ультразвуковой диагностики. Это очень важный момент.
Дальше, допустим, ничего этого нет. Всё очень хорошо, и мы должны пойти дальше. Вот тут уже идёт оценка состоятельности рубца, формы рубца, вот этих так называемых ниш, которые встречаются очень часто. И проблема заключается в том, что к ним иногда слишком просто относятся: «Ну, да, мы это видели уже многократно; у этой была ниша, и у этой». Очень тщательно нужно всё это оценивать, не запугивать пациентку, не запугивать самого себя. Но, в общем-то, речь идет, как правило, о том, можно или нельзя пускать пациентку непосредственно в роды после операции кесарева сечения.
Нужно это далеко не всем. Потому что есть ситуации, когда мы с большой степенью очевидности, говорим о том, что лучше все-таки не рисковать и повторно рожать с помощью операции кесарева сечения.
Большая часть беременностей после операции кесарева сечения проходит вполне благополучно. Я просто говорил о тех точках, которые лучше не пропускать, чтобы не пропустить редкие осложнения. Если мы их не пропускаем, если мы правильным образом эту беременность наблюдаем, то тогда совершенно по-другому к этому всему относимся. Если ты знаешь, то ты защищен. И правильным исходом беременности должно быть рождение здорового ребенка и сохранение здоровья само пациентки.
