БЕСПЛОДИЕ В СЕМЬЕ. Принципы диагностики и лечения бесплодия в ЦИР.

Бесплодие, или что делать, если не получается забеременеть

В этой статье мы простым и понятным языком расскажем о том, что такое бесплодие и фертильность, как их оценивают у мужчин и женщин, какие причины могут привести к проблемам с зачатием, и какие методы лечения существуют. Также мы обратим внимание на признаки и факторы риска, которые должны насторожить пару и побудить обратиться к врачу.

Вместе с экспертами мы подробно рассмотрим следующие вопросы:

• Что такое бесплодие и фертильность? Разберемся в основных понятиях, чтобы вы лучше понимали, что происходит в вашем организме и как это влияет на возможность зачать ребенка.
• Как оценивается бесплодие у мужчин и женщин? Узнаем, какие анализы и обследования необходимо пройти, чтобы выявить причины бесплодия.
• Причины бесплодия. Рассмотрим основные факторы, которые могут привести к проблемам с зачатием, как у мужчин, так и у женщин.
• Лечение бесплодия. Познакомимся с современными методами лечения бесплодия, которые предлагает ЦИР.
• Признаки и риски бесплодия. Обратим внимание на симптомы и факторы, которые могут указывать на проблемы с фертильностью и требуют консультации специалиста.

О Центре иммунологии и репродукции

ЦИР – это команда опытных специалистов, занимающихся проблемой бесплодия с 1996 года. Под руководством Игоря Ивановича Гузова, основоположника идеи восстановления фертильности в семье. Центр предлагает современную диагностику и лечение женского и мужского бесплодия. Уникальные генетические анализы, доступные в лабораториях ЦИР, позволяют репродуктологам клиники проводить углубленную диагностику и разрабатывать индивидуальные планы лечения для каждой пары.

Диагноз «Бесплодие». Первичное и вторичное бесплодие. Абсолютное и относительное.

Бесплодие – расстройство мужской или женской репродуктивной системы, определяемое как неспособность добиться беременности после регулярных незащищенных половых актов на протяжении 12 или более месяцев (ВОЗ)

В России по разным данным с проблемой бесплодия сталкивается значительное количество пар – от 15% до 24% в разных регионах. Это говорит о том, что каждая пятая-шестая пара сталкивается с трудностями при планировании беременности.

Основная проблема в планировании беременности — откладывание её на поздний возраст. Несмотря на широкую осведомленность, многие пары начинают планировать беременность после 40 лет, ошибочно полагая, что менструации гарантируют фертильность. Однако за 10 лет до менопаузы наступает физиологическое бесплодие, средний возраст которого в нашей популяции составляет 41 год. После 40 лет вероятность наступления беременности резко снижается, и у некоторых женщин физиологическое бесплодие может наступить уже в 38-40 лет. Современные методы могут немного продлить этот период, но общая тенденция к снижению фертильности после 40 лет остается критичной.

Подробнее о классификации бесплодия:

• Первичное бесплодие – это ситуация, когда у женщины никогда не было беременности. Это означает, что ни разу не наступало зачатие, которое закончилось бы развитием плода, независимо от исхода (роды, выкидыш, внематочная беременность).
• Вторичное бесплодие – это ситуация, когда у женщины уже была хотя бы одна беременность, независимо от ее исхода (роды, выкидыш, внематочная беременность), но в дальнейшем не получается забеременеть в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
• Абсолютное бесплодие – это состояние, при котором беременность невозможна из-за необратимых изменений в репродуктивной системе одного или обоих партнеров. Например, отсутствие матки или яичников у женщины, или отсутствие сперматозоидов у мужчины.
• Относительное бесплодие – это состояние, при котором беременность возможна при условии проведения лечения или устранения факторов, препятствующих зачатию. Например, гормональные нарушения, инфекции, спаечный процесс и т.д.

Важно знать:

Если у вас не получается забеременеть в течение года регулярной половой жизни без контрацепции, необходимо обратиться к врачу-репродуктологу для обследования и выявления причин бесплодия. Своевременная диагностика и лечение помогут повысить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка.

При начале планирования беременности после 35 лет не стоит откладывать обследование. Максимальный срок ожидания самостоятельной беременности — 4-6 месяцев. Для оценки фертильности супружеской пары необходимо провести комплексное обследование по нескольким ключевым блокам, чтобы быть готовыми к возможным проблемам и своевременно начать лечение.

Женское бесплодие

Женское бесплодие может быть вызвано проблемами с маточными трубами, овуляцией, патологиями матки, эндометриозом или иммунологическими факторами.

Подробнее об основных формах женского бесплодия:

• Трубно-перитонеальное бесплодие: эта форма связана с проблемами в маточных трубах и брюшной полости.
  • Непроходимость маточных труб: маточные трубы – это каналы, соединяющие яичники с маткой. Если они заблокированы, яйцеклетка не может встретиться со сперматозоидом, что делает зачатие невозможным. Непроходимость может быть вызвана инфекциями, воспалительными заболеваниями, эндометриозом или хирургическими вмешательствами.
  • Спаечный процесс: спайки – это рубцовые образования, которые могут возникать в брюшной полости после операций, воспалений или инфекций. Они могут деформировать маточные трубы, яичники и другие органы, препятствуя нормальному функционированию репродуктивной системы.
• Нарушение овуляции: овуляция – это процесс выхода зрелой яйцеклетки из яичника. Если овуляция не происходит регулярно или отсутствует вовсе, зачатие становится невозможным. Причины нарушения овуляции могут быть различными:
  • Гормональные нарушения: дисбаланс гормонов, таких как эстрогены, прогестерон, ЛГ и ФСГ, может нарушить процесс овуляции.
  • Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): это распространенное эндокринное заболевание, которое характеризуется нерегулярными менструациями, избытком мужских гормонов и образованием кист в яичниках.
  • Стресс и психологические факторы ("психологическое бесплодие"): сильный стресс, тревога, психогенная анорексия и депрессия могут нарушить гормональный баланс и повлиять на овуляцию.
• Патологические состояния матки, влагалища: различные заболевания могут препятствовать имплантации эмбриона и развитию беременности.
  • Врожденные аномалии матки: некоторые женщины рождаются с аномалиями развития матки, такими как двурогая или однорогая матка, удвоение матки и влагалища, гипоплазия матки.
  • Приобретенные патологии матки: к ним относятся миома матки (доброкачественное образование), полипы эндометрия (разрастания слизистой оболочки матки) и внутриматочные синехии (спайки).
• Эндометриоз: это заболевание, при котором ткань, похожая на слизистую оболочку матки (эндометрий), разрастается за пределами матки. Эндометриоз может вызывать воспаление, образование спаек и нарушение функции яичников и маточных труб.
• Иммунологическое бесплодие: в редких случаях иммунная система женщины может вырабатывать антитела к сперматозоидам партнера, что препятствует оплодотворению. Кроме того, возможны нарушения, при которых происходит нарушение имплантации, которое клинически может проявляться как бесплодие.

Мужское бесплодие

Основные причины мужского бесплодия:

• Нарушения сперматогенеза: Это основная причина мужского бесплодия, которая характеризуется снижением количества, подвижности или изменением формы сперматозоидов. Причины нарушений сперматогенеза могут быть различными:
  • Генетические факторы: иногда причиной проблем со спермой могут быть генетические заболевания. Некоторые (генетические) наследственные заболевания из группы хромосомных, такие как синдром Клайнфельтера, синдром Джейкобса, синдром Дауна, микроделеции Y-хромосомы; из группы моногенных, такие как ВГКН, синдром Картагенера, мутации в гене AR могут приводить к нарушениям сперматогенеза. Мутации в гене CFTR (муковисцидоз) могут приводить к бесплодию вследствие обструктивной азооспермии.
  • Инфекции добавочных половых желез: воспалительные заболевания предстательной железы, семенных пузырьков и придатков яичек могут ухудшить качество спермы.
  • Варикоцеле: это расширение вен семенного канатика, которое может приводить к повышению температуры в яичках и нарушению сперматогенеза.
  • Гормональные нарушения: дисбаланс гормонов, таких как тестостерон, ФСГ и ЛГ, может повлиять на сперматогенез.
  • Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками могут негативно влиять на качество спермы.
  • Иммунный фактор: антиспермальные антитела могут присутствовать в эякуляте и связываться со сперматозоидами, приводя к снижению их подвижности и способности оплодотворить яйцеклетку.
  • Нарушение целостности генетического материала сперматозоидов: повреждение генетического материала может не только быть самостоятельной причиной бесплодия, но и приводить к невынашиванию беременности.
  • Общесоматические заболевания и метаболические нарушения: такие состояния как нарушения обмена железа и метаболизма метионина хроническая болезнь почек, сахарный диабет, целиакия, гемохроматоз могут оказывать негативное влияние на сперматогенез.

Важно знать:

Если у вас возникли проблемы с зачатием, важно, чтобы и мужчина, и женщина прошли обследование у врача. Это поможет выявить причину бесплодия и подобрать правильное лечение, которое увеличит ваши шансы на рождение здорового ребенка

Бесплодие в МКБ-10

Диагностика и лечение бесплодия: основные принципы работы ЦИР

За долгие годы в Центре иммунологии и репродукции выработалась четкая стратегия, включающая в себя следующие аспекты:

• Основная задача эксперта - выявить и повлиять на максимальное число возможных факторов и улучшить фертильность обоих супругов. Наша уникальная методика "Потенциал фертильности пары" позволяет нам оценить все аспекты репродуктивного здоровья обоих партнеров и разработать наиболее эффективный план лечения.
• Самое ценное - время. Мы ценим ваше время и проводим полное обследование в течение 3-4 месяцев, используя современные методы диагностики, такие как генетическое тестирование, УЗИ экспертного класса и гормональные исследования. Наша команда специалистов имеет многолетний опыт работы и высокий процент успешных беременностей.
• Мы используем комплексный подход, который включает в себя современные методы диагностики и лечения, а также междисциплинарную команду специалистов: акушера-гинеколога, уролога-андролога, генетика, врача УЗД и врача клинической лабораторной диагностики.
• Одновременное проведение профилактики невынашивания беременности и рисков проблем беременности. Важно не только наступление беременности, но и её течение и рождение здорового малыша.
• Принципы "Плод как пациент" и "Placenta clinic" используются ещё до зачатия. Это позволяет нам выявить и предотвратить возможные риски во время беременности и родов.
• Мы стремимся к тому, чтобы беременность наступила естественным путем, а при необходимости используем ЭКО как один из инструментов достижения цели.
• В ЦИР мы учитываем биологический возраст женщины при планировании беременности, так как фертильность начинает снижаться после 30 лет, а после 35 лет этот процесс ускоряется. Мы проводим интенсивное обследование, чтобы оптимизировать время и повысить шансы на успешное зачатие, особенно для женщин в возрасте 31-32 лет, когда еще есть возможность повлиять на ситуацию.

Подробнее о сроках обследования при бесплодии:

• Общие рекомендации:
  • Если вам меньше 35 лет и беременность не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции, рекомендуется обратиться к врачу для обследования.
  • Регулярная половая жизнь подразумевает 2-3 половых акта в неделю без использования контрацептивов.
• Особенности для женщин старше 35 лет:
  • Фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет, а после 35 лет этот процесс ускоряется. Поэтому женщинам старше 35 лет рекомендуется начинать обследование уже через 6 месяцев безуспешных попыток зачатия.
• Почему важны сроки?
  • Своевременное обращение к врачу позволяет выявить причины бесплодия на ранней стадии и начать лечение, что повышает шансы на успешное зачатие.
  • С возрастом репродуктивный потенциал женщины снижается, поэтому для женщин старше 35 лет особенно важно не терять время и начинать обследование как можно раньше.
• Статистика:
  • По статистике, в течение первого полугода беременность наступает у 50% супружеских пар.
  • Еще у 30% пар беременность наступает в течение следующих 6 месяцев.
  • Таким образом, в течение первого года беременность наступает у 80% пар, планирующих зачатие.
  • Если беременность не наступает в течение года, это свидетельствует о снижении фертильности и требует проведения обследования.

Важно знать:

Если у вас есть какие-либо факторы риска бесплодия, такие как нерегулярные менструации, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, варикоцеле у партнера или другие заболевания, рекомендуется обратиться к врачу для обследования раньше указанных сроков.

Фертильность

Потенциал фертильности пары

Фертильность – это способность мужчины и женщины к зачатию ребенка. На фертильность влияют многие факторы, такие как возраст, гормональный фон, общее состояние здоровья и образ жизни.

"Потенциал фертильности пары" – это общая оценка репродуктивного здоровья обоих партнеров. Она показывает, насколько вероятно наступление беременности у данной пары.

При обследовании пары мы стараемся выявить все факторы, которые могут мешать зачатию, и предложить индивидуальные рекомендации для каждого партнера, чтобы увеличить шансы на беременность.

Основные принципы концепции "потенциала фертильности":

1. Улучшение показателей фертильности: мы помогаем каждому партнеру улучшить свое репродуктивное здоровье, чтобы повысить общие шансы на зачатие.
2. Компенсация факторов, ограничивающих фертильность: если у одного из партнеров есть проблемы со здоровьем, которые мешают зачатию, мы помогаем другому партнеру максимально улучшить свое здоровье, чтобы компенсировать эти проблемы."

Анализ или тест на бесплодие. Таблетка от бесплодия.

Не существует одного анализа, который мог бы точно сказать, есть ли у вас бесплодие. Для выявления причин бесплодия необходимо пройти комплексное обследование, которое включает в себя анализы и осмотры у врача. Исключением являются случаи, когда беременность невозможна из-за необратимых изменений в организме, например, при отсутствии сперматозоидов в сперме у мужчины или отсутствии яичников у женщины.

Лечение бесплодия всегда индивидуально и зависит от причин, которые мешают наступлению беременности. Не существует "волшебной таблетки", которая помогла бы всем парам. В некоторых случаях достаточно одного препарата, чтобы устранить причину бесплодия. Однако это возможно только после тщательного обследования и выявления этой причины.

Важно помнить, что отсутствие менструаций не всегда означает абсолютное бесплодие. Во многих случаях отсутствие менструаций можно вылечить и восстановить возможность забеременеть.

Что нужно для наступления беременности

Беременность начинается с момента, когда оплодотворенная яйцеклетка (зигота или одноклеточный эмбрион) успешно прикрепляется к стенке матки. Для этого необходимо, чтобы яйцеклетка вышла из яичника (овуляция) и встретилась с активным сперматозоидом.

Первое, что необходимо проверить, – это наличие сперматозоидов в сперме мужчины. Как проверить? Для этого проводится специальный анализ, который называется спермограмма спермограмма в специализированной лаборатории.

Второе: должна происходить овуляция.

Как проверить: Для оценки овуляторной функции женщины проводятся УЗИ, тесты на овуляцию и гормональные исследования. Эти исследования позволяют оценить, происходит ли овуляция регулярно и есть ли какие-либо гормональные нарушения Гормональное обследование проводится в разные дни менструального цикла, чтобы оценить работу яичников и выявить возможные нарушения. Мы оцениваем гормоны, которые управляют овуляцией (ЛГ, ФСГ, пролактин, АМГ, эстрадиол), а также гормоны, которые влияют на созревание яйцеклетки (тестостерон, андростендион). Также мы проверяем наличие инсулинорезистентности, которая может влиять на овуляцию.

Третье: маточные трубы должны быть проходимы.

Как проверить? Для этого мы проводим ультразвуковое или рентгенологическое исследование. Проверку проходимости труб необходимо проводить даже при отсутствии жалоб и проблем в прошлом. Перед процедурой мы обязательно проверяем вас на инфекции, передающиеся половым путем, чтобы снизить риск осложнений. У многих женщин беременность наступает в течение первых шести месяцев после проверки проходимости маточных труб.

Для наступления беременности очень важно, чтобы ваши маточные трубы были проходимы. По ним яйцеклетка после овуляции попадает из яичника в матку, где и происходит оплодотворение. Если маточные трубы непроходимы, яйцеклетка не сможет встретиться со сперматозоидом, и беременность не наступит.

Для проверки проходимости маточных труб мы проводим специальное исследование:

• Ультразвуковое исследование проходимости маточных труб: Во время этого исследования в матку вводится специальный раствор и с помощью УЗИ врач оценивает, как он проходит по маточным трубам.

Кроме того, оценку проходимости маточных труб можно провести с помощью ренгтена, МРТ, кульдоскопии, диагностической лапароскопии.

Проверку проходимости маточных труб необходимо проводить даже в том случае, если у вас никогда не было воспалительных заболеваний органов малого таза или операций. К сожалению, проходимость маточных труб может быть нарушена и без видимых причин.

Перед проведением процедуры оценивается гинекологический мазок. Это необходимо для того, чтобы снизить риск развития воспалительных осложнений после процедуры.

Некоторые женщины отмечают, что беременность наступает в течение первых шести месяцев после проверки проходимости маточных труб. Это может быть связано с тем, что процедура помогает устранить небольшие спайки и улучшить проходимость труб."

Четвёртое: канал шейки матки должен быть проходим для сперматозоидов.

Как проверить? Важно исключить факторы, которые могут мешать сперматозоидам добраться до яйцеклетки. К таким факторам относятся: наличие антиспермальных антител, густая цервикальная слизь, которая затрудняет движение сперматозоидов, и нарушение проходимости шейки матки. Для этого мы проводим специальные тесты.

Выявление факторов, которые могут препятствовать этому процессу:

• Наличие антиспермальных антител (АСАТ): Это антитела, которые вырабатываются в организме женщины или мужчины и атакуют сперматозоиды, снижая их подвижность и способность к оплодотворению.
• Густая цервикальная слизь: В период овуляции цервикальная слизь становится более жидкой и благоприятной для движения сперматозоидов. Если слизь остается густой, она может затруднять продвижение сперматозоидов.
• Нарушение проходимости шейки матки: В редких случаях шейка матки может быть частично или полностью заблокирована, что препятствует проникновению сперматозоидов в матку.

Для выявления этих факторов мы проводим специальные тесты:

• Посткоитальный тест (ПКТ): Этот тест проводится через несколько часов после полового акта. Врач берет образец цервикальной слизи и оценивает количество и подвижность сперматозоидов в ней.
• Проба Курцрока-Миллера: Этот тест также оценивает взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью, но проводится в лабораторных условиях.
• MAR-тест: Этот тест позволяет выявить наличие антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов.

Пятое: полость матки должна быть без патологии.

• Важно убедиться, что в полости матки нет никаких образований, которые могут помешать прикреплению эмбриона (оплодотворенной яйцеклетки). К таким образованиям относятся полипы, миомы и другие аномалии развития.
• Полипы эндометрия: Это образования, которые растут в слизистой оболочке матки (эндометрии).
• Миома матки: Это доброкачественные опухоли, которые растут в мышечном слое матки.
• Другие аномалии: К ним относятся внутриматочные перегородки, синехии (спайки) и другие нарушения строения матки.

Для исключения этих патологий мы проводим специальные исследования, такие как УЗИ органов малого таза, гистероскопия и другие.

Шестое: регулярная половая жизнь.

• Регулярная половая жизнь – важный фактор для успешного зачатия. Для повышения шансов на беременность рекомендуется заниматься сексом 2-3 раза в неделю, не зацикливаясь только на днях овуляции. Важно, чтобы интимная жизнь была приятной и спонтанной, а не превращалась в обязательный процесс.

Однако, не стоит зацикливаться только на днях овуляции и превращать интимную жизнь в "обязаловку". Важно, чтобы половая жизнь была приятной и спонтанной, а не вызывала стресс и напряжение.

Вместо того, чтобы высчитывать "благоприятные дни" и заниматься сексом только в эти дни, попробуйте расслабиться и наслаждаться друг другом. Спонтанные и приятные моменты в интимной жизни помогут создать более расслабленную атмосферу, что также может способствовать наступлению беременности."

Женское бесплодие

Трубно-перитонеальное бесплодие

Трубно-перитонеальное бесплодие – это одна из причин, по которой женщина не может забеременеть. Она связана с проблемами в маточных трубах и наличием спаек в области малого таза. Это одна из самых распространенных и сложных форм бесплодия, требующая особого подхода.

Воспаление или травма в области малого таза могут привести к образованию спаек. Спайки – это как рубцы, которые могут сдавливать или блокировать маточные трубы, мешая сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой и оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к матке.

Спайки могут также нарушить работу органов малого таза, что может привести к проблемам с овуляцией, болям внизу живота и дискомфорту во время половой жизни.

Причины

• Перенесенные операции на органах малого таза или брюшной полости (включая кесарево сечение).
• Многократные внутриматочные манипуляции, такие как гистероскопия, выскабливание полости матки, аборты, а также использование внутриматочной спирали.
• Воспалительные заболевания органов малого таза, особенно хламидиоз и туберкулез половых органов.
• Эндометриоз (разрастание ткани, похожей на слизистую оболочку матки, за пределами матки).

Диагностика

• УЗИ органов малого таза: проводится в первой фазе цикла вне менструальных выделений для оценки состояния матки и яичников.
• Соногистерография (СГГ): это УЗИ, при котором в матку вводится жидкость для оценки проходимости маточных труб
• Гистеросальпингография (ГСГ): это рентгеновское исследование, при котором в матку вводится специальное вещество для оценки проходимости маточных труб.
• Анализ крови на на хламидиоз: хламидиоз – это распространенная инфекция, которая может привести к воспалению и образованию спаек в маточных трубах
• Лечебно-диагностическая лапароскопия с хромогидротубацией: лапароскопия – это хирургическая операция, при которой через небольшие проколы в животе вводится тонкий инструмент с камерой (лапароскоп). Лапароскопия позволяет врачу увидеть состояние маточных труб и других органов малого таза, а также удалить спайки.

Лечение

• Лечебно-диагностическая лапароскопия: это основной метод лечения трубно-перитонеального бесплодия. Она позволяет удалить спайки и восстановить проходимость маточных труб.
• Антибиотики: назначаются при выявлении инфекций, таких как хламидиоз.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): рекомендуется, если маточные трубы непроходимы, а также женщинам старшего возраста или с низким запасом яйцеклеток

Выбор метода лечения зависит от степени поражения маточных труб и индивидуальных особенностей пациентки. В некоторых случаях может потребоваться сочетание нескольких методов лечения.

Эндокринное бесплодие у женщин

Ановуляция

Эндокринное бесплодие – это состояние, при котором беременность не наступает из-за гормональных нарушений, приводящих к отсутствию овуляции (ановуляция). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на долю этого вида бесплодия приходится около 30-40% случаев.

Как происходит регуляция овуляции в норме?

Овуляция – это сложный процесс, который регулируется взаимодействием гормонов, вырабатываемых гипоталамусом, гипофизом и яичниками.

• Гипоталамус: Вырабатывает гонадолиберин (ГнРГ), который стимулирует работу гипофиза.
• Гипофиз: В ответ на ГнРГ выделяет фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ).
• Яичники: ФСГ стимулирует рост фолликулов (мешочков, в которых созревают яйцеклетки) и выработку эстрогенов. ЛГ вызывает овуляцию – выход зрелой яйцеклетки из яичника.

Фазы менструального цикла:

• Фолликулярная фаза: в начале менструального цикла ФСГ стимулирует рост нескольких фолликулов, но только один из них становится доминантным и продолжает развиваться.
• Овуляция: в середине цикла, когда уровень эстрогена достигает определенной точки, происходит резкий выброс ЛГ, что приводит к разрыву доминантного фолликула и высвобождению яйцеклетки.
• Лютеиновая фаза: После овуляции фолликул превращается в жёлтое тело, которое вырабатывает прогестерон. Прогестерон подготавливает слизистую оболочку матки к принятию оплодотворенной яйцеклетки и поддерживает возможную беременность. Если оплодотворение не происходит, уровень прогестерона падает, что приводит к началу менструации.

Что происходит при эндокринном бесплодии?

При эндокринном бесплодии овуляция может нарушаться из-за проблем с разными органами, которые вырабатывают гормоны: гипоталамус, гипофиз, яичники, щитовидная железа, надпочечники. Также на овуляцию могут влиять нарушения обмена веществ.

Необходимо комплексное гормональное обследование для диагностики форм эндокринного бесплодия, которые могут быть следующие.

Формы эндокринного бесплодия:

• Нарушения в гипоталамусе: снижение или нарушение выработки гормонов, контролирующих работу гипофиза, что приводит к недостаточной стимуляции гипофиза.
• Нарушения в гипофизе: проблемы с выработкой ФСГ, ЛГ или пролактина.
• Нарушения в яичниках: недостаточная реакция яичников на ФСГ и ЛГ или повреждение яичников.
• Тиреоидные расстройства: щитовидная железа вырабатывает гормоны, которые влияют на обмен веществ и репродуктивную функцию.
• Надпочечниковая гиперандрогения: Повышенная выработка мужских половых гормонов надпочечниками.
• Метаболические нарушения: инсулинорезистентность, ожирение, недостаток веса и другие нарушения обмена веществ могут влиять на овуляцию
• Комбинированные нарушения: Сочетание нарушений на разных уровнях, например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который включает гипоталамические, гипофизарные и яичниковые компоненты.

Лечение эндокринного бесплодия:

Основная цель лечения – восстановить овуляцию. Для этого врач может назначить гормональные препараты, стимулирующие овуляцию, или, в некоторых случаях, хирургическое лечение.

Выбор лечения зависит от причины эндокринного бесплодия и особенностей каждой женщины. В некоторых случаях может потребоваться изменение образа жизни, например, снижение веса или лечение других заболеваний.

Важно помнить: эндокринное бесплодие – это излечимая проблема. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам восстановить овуляцию и забеременеть. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на эндокринное бесплодие.

Гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ) и аменорея

Гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ) – это состояние, при котором нарушается работа отделов головного мозга (гипоталамуса и гипофиза), которые контролируют менструальный цикл. Это приводит к тому, что яичники не получают достаточной стимуляции и перестают вырабатывать гормоны. Главный признак ГГ – это отсутствие менструаций (аменорея)

Что происходит?

Если гипоталамус и гипофиз работают неправильно, они не вырабатывают достаточно гормонов, которые стимулируют работу яичников. Это приводит к снижению уровня половых гормонов и может повлиять на развитие половых органов.

Так нарушение выработки гонадолиберина в гипоталамусе или ЛГ/ФСГ в гипофизе приводит к снижению уровня половых гормонов и недоразвитию половых органов.

Аменорея – это отсутствие менструаций в течение трех месяцев у женщин с ранее регулярным циклом или в течение шести месяцев при ранее нерегулярном цикле.

Гипогонадизм – это недостаточность функции половых желез (яичников).

Гипогонадотропный – означает, что недостаточность функции яичников вызвана недостаточной выработкой гормонов, стимулирующих их работу (гонадотропных гормонов).

Формы и причины гипогонадотропного гипогонадизма:

Выделяют врожденный (первичный) и приобретенный (вторичный) ГГ.

• Первичный ГГ: встречается редко и обычно связан с генетическими нарушениями (например, синдром Каллмана) или анатомическими аномалиями. Характеризуется недостаточностью гонадотропинов, недоразвитием половых органов и вторичных половых признаков, а также снижением или отсутствием обоняния.
• Приобретенный ГГ: развивается под воздействием различных неблагоприятных факторов и может быть обратимым.

Причины приобретенного ГГ:

• Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА): Нарушение выработки гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе из-за стресса, расстройств пищевого поведения, чрезмерных физических нагрузок или других факторов.
• Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: гормонально-активные аденомы гипофиза, кисты или другие опухоли, сдавливающие гипофиз.
• Синдром Шихана: ишемический некроз (повреждение) гипофиза после родов из-за кровопотери.
• Синдром пустого турецкого седла: состояние, при котором гипофиз находится в аномальном положении, что может влиять на его функцию.
• Облучение или травмы головы.
• Инфильтративные процессы: туберкулез, саркоидоз и другие заболевания, поражающие гипофиз.

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) – это одна из самых частых причин отсутствия менструаций.

Что происходит?

При ФГА нарушается работа отдела головного мозга (гипоталамуса), который контролирует менструальный цикл. Это приводит к тому, что яичники не получают достаточной стимуляции и перестают вырабатывать гормоны, необходимые для овуляции.

Причины ФГА:

• Расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия).
• Психологический стресс.
• Чрезмерные физические нагрузки.
• Резкое снижение веса или дефицит веса.
• Системные заболевания (целиакия, сахарный диабет 1 типа).

Симптомы ФГА:

• Нарушение менструального цикла или аменорея.
• Бесплодие.
• Снижение либидо (полового влечения).
• Признаки недостатка половых гормонов:
  • Недоразвитие половых органов и молочных желез.
  • Нарушение отложения жировой клетчатки по женскому типу.
  • Скудное оволосение.

Дополнительные признаки в зависимости от причины:

• Аносмия (отсутствие обоняния) при синдроме Каллмана.
• Головные боли, выпадение полей зрения при опухолях гипофиза.

Диагностика гипогонадотропного гипогонадизма:

• Гормональное обследование: определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина, тестостерона и других гормонов. При ГГ выявляются низкие концентрации гонадотропных гормонов и эстрогенов.
• Анкетирование: для оценки риска функционального гипоталамического гипогонадизма. Врач задаст вопросы о вашем образе жизни, питании и уровне стресса.
• Генетическое обследование: кариотипирование при подозрении на хромосомную патологию, ДНК-диагностика при подозрении на синдром Каллмана или другие моногенные генетические синдромы.
• МРТ гипофиза: в некоторых случаях может потребоваться МРТ гипофиза для исключения других причин аменореи

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма:

Прежде всего, необходимо устранить факторы, вызывающие аменорею, и восстановить самостоятельный гормональный фон.

• Хирургическое лечение: При опухолях гипофиза.
• Медикаментозное лечение: Для коррекции уровня пролактина.
• Заместительная гормональная терапия: Для восполнения дефицита половых гормонов.

Что вы можете сделать, чтобы справиться с ФГА,

• Старайтесь соблюдать режим сна и бодрствования.
• Снизьте интенсивность физических нагрузок.
• Избегайте стрессовых ситуаций.
• Нормализуйте питание.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Обратитесь к психотерапевту, если вам сложно справиться со стрессом или расстройствами пищевого поведения.

Лечение ФГА должно быть комплексным и индивидуальным. Важно найти причину ФГА и устранить ее. В большинстве случаев ФГА успешно лечится.

Недостаточность яичников (преждевременная недостаточность яичников)

Преждевременная недостаточность яичников – это состояние, при котором яичники женщины перестают работать нормально раньше 40 лет. Это означает, что яичники не вырабатывают достаточно гормонов и не выпускают яйцеклетки, как это должно быть в норме.

Что происходит при недостаточности яичников?

В норме яичники вырабатывают гормоны и содержат запас яйцеклеток. При преждевременной недостаточности яичников этот запас истощается слишком рано, либо яичники перестают работать нормально.

Тогда они неспособны вырабатывать половые гормоны. В ответ гипофиз увеличивает выработку гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), пытаясь стимулировать неработающие яичники. Это приводит к развитию гипергонадотропного гипогонадизма – состоянию, при котором уровень гонадотропных гормонов повышен, а уровень половых гормонов снижен.

Различают два типа овариальной недостаточности:

• Физиологическая овариальная недостаточность: развивается в период менопаузы, когда происходит естественное истощение фолликулярного аппарата яичников.
• Патологическая овариальная недостаточность: связана с отсутствием или неполноценностью фолликулярного аппарата яичников.

Формы патологической овариальной недостаточности:

• Врожденная недостаточность яичников: Связана с генетическими нарушениями (синдром Шерешевского-Тернера, мутации гена FMR1 и др.) или пороками развития.
• Приобретенная недостаточность яичников: Вызвана внешними факторами, такими как химиотерапия, лучевое облучение, операции на яичниках, аутоиммунные заболевания и др.

Симптомы:

• Нерегулярные менструации или их отсутствие
• Бесплодие.
• Снижение либидо (полового влечения).
• Признаки недостатка эстрогенов:
  • Приливы жара.
  • Ночная потливость.
  • Повышенная утомляемость.
  • Головные боли/мигрени.
  • Бессонница.
  • Эмоциональная нестабильность, депрессия.
  • Сухость слизистой оболочки влагалища, болезненный половой акт.
  • Недержание мочи.
  • Остеопороз (снижение плотности костей).

Особенности врожденной недостаточности яичников:

Врожденная недостаточность яичников может проявляться по-разному в зависимости от типа генетической аномалии и степени сохранности фолликулярного резерва:

• Раннее развитие (в подростковом возрасте): характерно для полной дисгенезии гонад (например, классический синдром Тернера), когда яичники представлены фиброзными тяжами и фолликулы отсутствуют с рождения.
• Позднее развитие (после менархе): возможно при мозаичных формах синдрома Тернера, премутациях гена FMR1 и мутациях генов BMP15, FOXL2. В этих случаях менструации могут начаться вовремя, но затем развивается вторичная аменорея.

Почему возможна поздняя манифестация?

• Остаточный фолликулярный резерв: При мозаицизме или частичной дисфункции генов некоторое количество фолликулов сохраняется, что позволяет менструациям начаться, но резерв быстро истощается.
• Постепенная аутоиммунная деструкция: При врожденной предрасположенности к аутоиммунному оофориту яичники разрушаются медленно.

Важно: женщины с поздней манифестацией врожденной недостаточности яичников имеют шанс на спонтанную беременность до полного истощения резерва (5–10% случаев).

Диагностика недостаточности яичников:

• Гормональное обследование: определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона. Характерны высокие концентрации гонадотропных гормонов и низкий уровень половых гормонов.
• Кариотипирование: анализ хромосом для выявления структурных и числовых аномалий.
• Генетические исследования: анализ ДНК для выявления мутаций в генах, связанных с недостаточностью яичников.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза: для оценки состояния яичников и выявления структурных изменений.
• Анализ на антитела к ткани яичников: для выявления аутоиммунных причин недостаточности яичников.

Лечение недостаточности яичников:

• Гормональная заместительная терапия (ГЗТ): назначается для восполнения дефицита гормонов и предотвращения осложнений, связанных с недостатком эстрогенов (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и др.).
• Лечение DHEA (Дигидроэпиандростерон): может применяться при невысоких уровнях гонадотропных гормонов для стимуляции овуляции.

Ранняя менопауза

Ранняя менопауза – это прекращение менструаций до 45 лет. В отличие от недостаточности яичников, при ранней менопаузе менструации прекращаются полностью и беременность невозможна.

Диагностика ранней менопаузы:

• Лабораторные исследования: высокие концентрации гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) и снижение эстрогенов.
• УЗИ органов малого таза: резкое снижение овариального резерва.

Недостаточность яичников и ранняя менопауза – это разные состояния, хотя у них есть общие симптомы. Важно обратиться к врачу для точной диагностики и получения необходимой помощи.

Синдром резистентных яичников

Синдром резистентных яичников – это состояние, при котором яичники не отвечают на гормоны, которые вырабатывает головной мозг (гипоталамус и гипофиз).

Что происходит при синдроме резистентных яичников?

В результате яичники не вырабатывают достаточно гормонов, и у женщины могут возникнуть проблемы с менструальным циклом и зачатием.

Причины синдрома резистентных яичников:

• Генетические причины: дефекты рецепторов ФСГ (FSHR) или ЛГ (LHCGR) приводят к тому, что яичники не реагируют на эти гормоны. Мутации генов BMP15, GDF9 нарушают созревание фолликулов. При хромосомном синдроме трипло-Х яичники так же не реагируют на стимуляцию.
• Аутоиммунные процессы: выработка антител к рецепторам ФСГ/ЛГ или к ткани яичников.
• Идиопатические случаи: в большинстве случаев (до 50%) причину синдрома резистентных яичников установить не удается.

Симптомы синдрома резистентных яичников:

• Нерегулярные менструации или их отсутствие.
• Бесплодие.
• Повышенный уровень гонадотропинов (ФСГ, ЛГ).
• Отсутствие приливов жара, потливости и сердцебиения, которые обычно бывают при климаксе.

>Диагностика синдрома резистентных яичников:

• Гормональное обследование: высокий уровень ФСГ, ЛГ и низкий уровень эстрогенов.
• УЗИ органов малого таза и биопсия яичников: яичники содержат примордиальные и антральные фолликулы, но они не развиваются до зрелых стадий.
• АМГ (антимюллеров гормон): может быть снижен, но не равен нулю.
• Генетические исследования: для выявления мутаций генов FSHR, LHCGR, BMP15, GDF9, синдрома трипло-Х.
• Анализ на антитела к рецепторам ФСГ/ЛГ или к ткани яичников: Для выявления аутоиммунных процессов.

Лечение синдрома резистентных яичников:

• Заместительная гормональная терапия (ГЗТ): для коррекции дефицита эстрогенов, снижения уровня гонадотропинов и восстановления менструального цикла.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с донорской яйцеклеткой: единственный эффективный метод достижения беременности.

Стимуляция овуляции при синдроме резистентных яичников неэффективна из-за резистентности яичников к гонадотропинам.

Синдром поликистозных яичников (СПЯ, СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это одно из самых распространенных гормональных нарушений у женщин репродуктивного возраста, которое часто является причиной бесплодия из-за отсутствия овуляции.

Что происходит при СПКЯ?

При СПКЯ в организме женщины нарушается баланс гормонов, что приводит к различным проблемам, включая нерегулярные менструации, избыточный рост волос, акне и трудности с зачатием.

• Гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов).
• Инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину).
• Дисбаланс гонадотропинов (ЛГ и ФСГ).

Термин «нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция» означает, что количество гонадотропинов и эстрогенов в норме, но овуляция не происходит.

Факторы риска развития СПКЯ:

• Нарушение жирового обмена.
• Сахарный диабет.
• Наследственная предрасположенность к эндокринным заболеваниям.

Симптомы СПКЯ:

Симптомы СПКЯ могут быть разными и зависят от типа заболевания. Наиболее распространенные проявления:

• Нерегулярные менструации (менее 8 менструаций в год) или длительные задержки (2-3 месяца и более).
• Кожные проблемы: акне (угревая сыпь), гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле).
• Избыточный вес (часто, но не всегда).
• Черный акантоз (темные бархатистые пятна на коже в складках тела).
• Бесплодие.

Основные признаки СПКЯ:

• Гиперандрогения (повышенный уровень мужских половых гормонов).
• Отсутствие овуляции.
• Мультифолликулярная структура яичников (множество мелких фолликулов) по данным УЗИ.

Важно помнить:

Клинические проявления СПКЯ могут быть неярко выражены, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение лабораторной и ультразвуковой диагностики.

Диагностика СПКЯ:

• Гормональное обследование: определение уровней ЛГ, ФСГ, андрогенов, эстрадиола, прогестерона, гормонов щитовидной железы.
• Исключение инсулинорезистентности и метаболических нарушений: проведение тестов на толерантность к глюкозе, определение уровня инсулина.
• УЗИ органов малого таза: для оценки структуры яичников и выявления мультифолликулярности.

Лечение СПКЯ:

Важно понимать, что СПКЯ – это хроническое заболевание, которое нельзя вылечить полностью. Однако с помощью правильного лечения можно контролировать симптомы и улучшить качество жизни.

Цели лечения СПКЯ:

• Восстановление фертильности (при планировании беременности).
• Предотвращение гиперпластических процессов в эндометрии (разрастания слизистой оболочки матки).
• Нормализация обмена веществ.

Методы лечения СПКЯ:

• Стимуляция овуляции: проводится под тщательным контролем врача для восстановления фертильности.
• Симптоматическая терапия: назначается для контроля симптомов СПКЯ.
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): снижают уровень ЛГ и свободных андрогенов, нормализуют менструальный цикл и улучшают состояние кожи.
  • Препараты для лечения инсулинорезистентности: метформин и другие препараты могут помочь снизить уровень инсулина и улучшить овуляцию.

Изменение образа жизни играет важную роль в лечении СПКЯ. Снижение веса, правильное питание и регулярные физические нагрузки могут значительно улучшить гормональный фон и уменьшить проявления заболевания.

Гиперпролактинемия

"Гиперпролактинемия – это состояние, при котором в крови повышается уровень гормона пролактина (более 550 мМЕ/л или 25 нг/мл).

Что такое пролактин и зачем он нужен?

Пролактин – это гормон, который вырабатывается гипофизом (небольшой железой в головном мозге). Он играет важную роль в регуляции менструального цикла, овуляции и лактации (выработки молока).

Важно:

Не всегда повышение уровня пролактина означает наличие проблемы. Важно учитывать, какая форма пролактина повышена – биологически активная или неактивная (макропролактин).

Макропролактин:

Макропролактин – это неактивная "большая" форма пролактина. Если у вас повышен уровень макропролактина, но при этом у вас регулярный менструальный цикл, нет жалоб и симптомов, то лечение не требуется.

Как гиперпролактинемия влияет на фертильность?

Высокий уровень биологически активного пролактина может приводить к бесплодию, так как он:

• Тормозит выработку гормонов в яичниках.
• Снижает чувствительность яичников к гормонам, стимулирующим овуляцию.
• Снижает выработку прогестерона, необходимого для поддержания беременности.
• Нарушает менструальный цикл.

Как правильно подготовиться к сдаче анализа на пролактин?

Чтобы получить точный результат анализа на пролактин, важно правильно подготовиться к сдаче крови:

• За 24 часа до сдачи исключите стресс, физические нагрузки, половой контакт, посещение бани или сауны, а также раздражение сосков.

Причины гиперпролактинемии:

• Физиологические: беременность, стресс, физические нагрузки, тепловые процедуры, половой акт, стимуляция сосков.
• Патологические:
  • Заболевания щитовидной железы.
  • Прием лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, противорвотные, противосудорожные, гипотензивные, препараты эстрогена).
  • Эстрогенсекретирующие опухоли.
  • Опухоли гипоталамо-гипофизарной области (пролактинома).
  • Хроническая почечная недостаточность.
  • Заболевания надпочечников.
  • Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит).
  • Анорексия.
  • СПКЯ.

Диагностика гиперпролактинемии:

• Анализ крови на пролактин с определением активной и неактивной формы гормона.
• МРТ головного мозга: проводится при уровне пролактина более 2000 мЕд/л (94 нг/мл) для исключения аденомы гипофиза (пролактиномы).

Симптомы гиперпролактинемии:

• Нерегулярный менструальный цикл.
• Отсутствие овуляции.
• Боль в молочных железах.
• Выделения из сосков (галакторея).
• Снижение полового влечения.

Лечение гиперпролактинемии

Проводится коррекция патологии, ставшей причиной гиперпролактинемии.

Для лечения гиперпролактинемии используются агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин). Эти препараты снижают уровень пролактина и восстанавливают овуляцию.

При наличии аденомы гипофиза также назначается медикаментозная терапия. В редких случаях может потребоваться лучевая терапия или хирургическое лечение.

Как правило, назначенное лечение восстанавливает овуляторные циклы, что приводит к наступлению беременности. При наступлении беременности терапию отменяют.

Если вы планируете беременность, обязательно проконсультируйтесь с врачом для подбора оптимальной дозы препарата и контроля уровня пролактина.

Заболевания щитовидной железы

Щитовидная железа – это небольшой орган, расположенный в передней части шеи. Она вырабатывает гормоны, которые регулируют обмен веществ и влияют на многие функции организма, в том числе на менструальный цикл и репродуктивную функцию.

Что происходит?

• ТТГ (тиреотропный гормон): вырабатывается гипофизом и управляет работой щитовидной железы, стимулируя выработку Т4 и Т3.
• Т4 (тироксин): основной гормон, вырабатываемый щитовидной железой.
• Т3 (трийодтиронин): более активная форма гормона, образующаяся из Т4.

Гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4) оказывают прямое и косвенное влияние на репродуктивную систему:

• Прямое влияние: через рецепторы в яичниках гормоны щитовидной железы влияют на выработку половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) и созревание яйцеклеток.
• Косвенное влияние: через пролактин, ГнРГ и гонадотропины гормоны щитовидной железы влияют на регуляцию менструального цикла и овуляции.

Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – это антитела, которые могут разрушать клетки щитовидной железы, вызывая нарушение ее функции. Наличие этих антител указывает на аутоиммунное заболевание щитовидной железы.

Наличие антител к щитовидной железе может увеличить риск неудачной имплантации эмбриона и выкидыша на ранних сроках беременности

Важно:

Если у вас повышен уровень АТ-ТГ и АТ-ТПО, но при этом уровень ТТГ находится в норме, то это состояние не считается заболеванием и называется носительством антител. Однако, даже при носительстве антител рекомендуется контролировать функцию щитовидной железы во время беременности.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН)

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это наследственное заболевание, при котором нарушается выработка гормонов в надпочечниках (небольшие железы, расположенные над почками). Это происходит из-за дефицита фермента 21-гидроксилазы или 11-бета-гидроксилазы, что приводит к избыточной продукции мужских половых гормонов (андрогенов).

Что происходит при ВДКН?

Высокий уровень андрогенов может нарушать овуляцию, препятствовать нормальному росту и созреванию фолликулов в яичниках, а также негативно влиять на течение беременности.

Высокий уровень андрогенов может:

• Угнетает функцию желтого тела (временной железы, образующейся после овуляции), что препятствует нормальной подготовке слизистой оболочки матки к принятию эмбриона.
• Нарушает кровообращение в матке, вызывает уплотнение сосудов и образование гематом, что может привести к отслойке хориона (оболочки плода).

Типы ВДКН:

• Классическая форма ВДКН: дефицит фермента выражен сильно, и избыток андрогенов начинается еще во время беременности матери (с 10-12 недели).
• Неклассическая форма ВДКН: дефицит фермента выражен умеренно, и симптомы проявляются в подростковом или взрослом возрасте.
• Гипертоническая форма (дефицит 11-бета-гидроксилазы вследствие мутации гена CYP11b)

Симптомы неклассической ВДКН:

В большинстве случаев врачи сталкиваются с неклассической формой ВДКН. Важную роль играет правильно собранный анамнез (история болезни).

Наиболее распространенные симптомы:

• Позднее начало менструаций (после 15-16 лет).
• Нерегулярный менструальный цикл.
• Гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле).
• Акне (угревая сыпь).
• Жирная кожа.
• Высокий рост, узкий таз и широкие плечи.

Латентная форма неклассической ВДКН:

В некоторых случаях симптомы ВДКН могут быть слабо выражены или отсутствовать. Это относится к пациентам с латентной формой, у которых диагностируется гетерозиготное носительство гена, кодирующего экспрессию цитохрома 21-гидроксилазы. У таких женщин могут отсутствовать нарушения менструального цикла и гиперандрогения, но при этом наблюдается невынашивание беременности или бесплодие.

Диагностика ВДКН:

• Определение базального уровня 17-ОН-прогестерона: Проводится на 3-5 дни менструального цикла. При отсутствии менструаций – в любой день цикла.
  • Норма: менее 2 нг/мл или менее 6 нмоль/л.
  • Уровни 2-10 нг/мл или 6-30 нмоль/л требуют повторного проведения анализа.
  • Показатели более 10 нг/мл или 30 нмоль/л указывают на ВДКН.
• Генетическое исследование на выявление мутаций гена CYP21: Позволяет определить форму ВДКН и тактику лечения.

Важно:

Диагноз ВДКН устанавливается ДО наступления беременности, так как во время беременности уровень 17-ОН-прогестерона повышается.

Лечение ВДКН:

• При отсутствии репродуктивных планов и выраженной гиперандрогении: Назначаются комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и/или антиандрогены.
• При планировании беременности: в схему терапии добавляются глюкокортикоиды (препараты, снижающие уровень андрогенов).

Лечение ВДКН должно проводиться под контролем врача-эндокринолога и репродуктолога. Важно регулярно контролировать уровень гормонов и корректировать дозу препаратов при необходимости.

Важно помнить:

ВДКН – это заболевание, которое может повлиять на вашу фертильность и течение беременности. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам контролировать уровень андрогенов, восстановить овуляцию и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на ВДКН.

Метаболические нарушения

Метаболические нарушения – это группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ в организме. Они могут оказывать негативное влияние на репродуктивную функцию у женщин.

Ожирение

Ожирение – это избыточное накопление жира в организме, которое может привести к различным проблемам со здоровьем, включая бесплодие.

Что происходит?

• Нарушение менструального цикла и овуляции: Ожирение может приводить к гормональному дисбалансу, в частности к повышению уровня инсулина и андрогенов, что нарушает нормальную работу яичников.
• Снижение качества яйцеклеток.
• Повышенный риск выкидышей и осложнений беременности.

Диагностика:

• Определение индекса массы тела (ИМТ).
• Оценка гормонального фона.

Лечение:

• Изменение образа жизни: Снижение веса с помощью диеты и физических упражнений.
• Медикаментозная терапия: При необходимости назначаются препараты для снижения веса и нормализации гормонального фона.

Сахарный диабет (СД)

Сахарный диабет – это заболевание, при котором нарушается регуляция уровня глюкозы в крови.

Что происходит?

• Нарушение менструального цикла и овуляции.
• Повышенный риск выкидышей и врожденных аномалий у ребенка.

Диагностика:

• Определение уровня глюкозы в крови.
• Анализ на гликированный гемоглобин.
• Тест на толерантность к глюкозе.
• Оценка гормонального фона.

Лечение:

• Контроль уровня глюкозы в крови с помощью диеты, физических упражнений и медикаментозной терапии (инсулин или сахароснижающие препараты).

Синдром гиперкортицизма. Синдром и болезнь Кушинга.

Синдром гиперкортицизма – это состояние, при котором в организме вырабатывается избыточное количество гормона кортизола.

Что происходит?

• Нарушение менструального цикла и овуляции.
• Гирсутизм (избыточный рост волос).
• Акне (угревая сыпь).

Диагностика:

• Определение уровня кортизола в крови и моче.
• Малая дексаметазоновая проба.
• Определение кортизола слюны.
• Тесты для выявления причины избыточной выработки кортизола (МРТ гипофиза, КТ надпочечников).

Лечение:

• Хирургическое удаление опухоли, вызывающей избыточную выработку кортизола.
• Медикаментозная терапия для снижения уровня кортизола.

Болезнь Аддисона

Болезнь Аддисона – это состояние, при котором надпочечники вырабатывают недостаточное количество гормонов (кортизола и альдостерона).

Что происходит?

• Нарушение менструального цикла и овуляции.
• Снижение либидо (полового влечения).

Диагностика:

• Определение уровня кортизола и альдостерона в крови.
• Тесты для оценки функции надпочечников.

Лечение:

• Заместительная гормональная терапия (кортизол и альдостерон).

Акромегалия

Акромегалия – это состояние, при котором гипофиз вырабатывает избыточное количество гормона роста.

Что происходит?

• Нарушение менструального цикла и овуляции.
• Галакторея (выделение молока из молочных желез).

Диагностика:

• Определение уровня гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в крови.
• МРТ гипофиза для выявления опухоли.

Лечение:

• Хирургическое удаление опухоли гипофиза.
• Медикаментозная терапия для снижения уровня гормона роста.
• Лучевая терапия.

Лечение бесплодия при метаболических нарушениях должно быть комплексным и направлено на нормализацию обмена веществ и гормонального фона. Важно сотрудничество с эндокринологом, диетологом и репродуктологом.

Важно помнить:

Метаболические нарушения могут негативно влиять на репродуктивную функцию. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам восстановить гормональный баланс, улучшить обмен веществ и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на метаболические нарушения.

Маточный фактор бесплодия и патология эндометрия

Для наступления и развития беременности необходима здоровая полость матки и полноценный эндометрий (слизистая оболочка матки), способный принять и удержать эмбрион.

Что происходит?

Различные врожденные и приобретенные состояния могут нарушать структуру и функцию матки, приводя к бесплодию.

Врожденные аномалии матки

Врожденные аномалии матки – это особенности строения матки, которые формируются еще до рождения девочки.

Причины врожденных аномалий матки:

Врожденные аномалии матки возникают из-за нарушений развития мюллеровых протоков на ранних сроках беременности матери (до 12 недель).

Основные причины:

• Генетические факторы: наследственная предрасположенность.
• Внешние воздействия во время беременности матери:
  • Прием некоторых лекарств (противосудорожные, ретиноиды).
  • Курение, алкоголь, наркотики.
  • Инфекции (краснуха, токсоплазмоз).
  • Сахарный диабет или гормональные нарушения у матери.

Виды врожденных аномалий матки:

• Синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера: полное отсутствие или недоразвитие матки, маточных труб и верхней трети влагалища.
• Удвоение матки.
• Изменение формы матки: седловидная, двурогая матка, однорогая матка.
• Наличие внутриматочной перегородки.

Симптомы врожденных аномалий матки:

Многие женщины не подозревают о наличии аномалии до планирования беременности.

Тревожные признаки:

• Повторные выкидыши (особенно в первом триместре).
• Преждевременные роды.
• Нерегулярные или болезненные менструации.
• Бесплодие (длительные попытки зачатия без результата).

Диагностика врожденных аномалий матки:

• УЗИ малого таза: безопасный и часто информативный метод.
• Гистеросальпингография (ГСГ): рентгенография с контрастным веществом для оценки формы матки.
• МРТ: дает детальное изображение матки и окружающих тканей.
• Гистероскопия: осмотр полости матки с помощью мини-камеры.

Лечение врожденных аномалий матки:

Тактика лечения зависит от типа аномалии и наличия симптомов:

• Внутриматочная перегородка: удаляется хирургическим путем.
• Двурогая матка: операция требуется редко, только при повторных выкидышах.
• Седловидная матка: обычно не требует лечения, если нет осложнений.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО): рекомендуются при сочетании аномалии с другими факторами бесплодия.

Приобретенные заболевания матки

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Внутриматочные синехии – это спайки в полости матки, которые могут варьироваться от тонких пленок до плотных сращений, соединяющих разные отделы матки и приводящих к облитерации (закрытию) устьев маточных труб.

Причины внутриматочных синехий:

Внутриматочные синехии появляются вследствие:

• Перенесенных оперативных вмешательств в полости матки (выскабливания, аборты, ручное отделение плаценты).
• Воспалительных процессов в матке.

Симптомы внутриматочных синехий:

• Нарушения менструального цикла:
  • Скудные менструации (гипоменорея): выделения длятся 1-2 дня и имеют вид "мазни".
  • Полное отсутствие менструаций (аменорея): если спайки блокируют выход крови.
  • Болезненные менструации: спайки препятствуют нормальному оттоку крови.
• Проблемы с зачатием и вынашиванием:
  • Бесплодие (спайки мешают эмбриону прикрепиться к стенке матки).
  • Повторные выкидыши (особенно на ранних сроках).
  • Неудачные попытки ЭКО (из-за поврежденного эндометрия).
• Боли внизу живота: встречаются редко, обычно при тяжелых формах. Могут усиливаться во время менструации.

Дополнительные признаки:

• Отсутствие симптомов: легкие формы спаек могут быть обнаружены случайно при УЗИ или гистероскопии.
• Осложнения беременности (если зачатие произошло): предлежание плаценты, преждевременные роды.

Диагностика внутриматочных синехий:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Гистероскопия: осмотр полости матки с помощью мини-камеры.
• Гистеросальпингография (ГСГ): рентгенография с контрастным веществом для оценки формы матки и проходимости маточных труб.

Лечение внутриматочных синехий:

Метод выбора – хирургическое лечение: гистероскопия с удалением внутриматочных синехий.

После удаления синехий важна терапия, которая препятствует образованию синехий.

Важно помнить:

Маточный фактор бесплодия – это серьезная проблема, но современные методы диагностики и лечения позволяют многим женщинам с врожденными и приобретенными патологиями матки забеременеть и родить здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на маточный фактор бесплодия.

Хронический эндометрит

Хронический эндометрит – это длительное воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия).

Что происходит?

Хронический эндометрит нарушает нормальное кровоснабжение эндометрия, изменяет его иммунный состав, снижает чувствительность к гормональной стимуляции и нарушает процесс подготовки к имплантации эмбриона. Это может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности или осложнениям при ЭКО.

Причины хронического эндометрита:

• Инфекции:
  • Бактерии: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, кишечная палочка, стрептококки и др.
  • Вирусы: вирус папилломы человека (ВПЧ), герпес, цитомегаловирус.
  • Грибки: кандидоз.
• Медицинские вмешательства:
  • Аборты, выскабливания, гистероскопия.
  • Длительное использование внутриматочной спирали (ВМС).
• Осложнения после родов или выкидышей:
  • Остатки плацентарной ткани.
• Иммунные нарушения:
  • Хронические воспалительные заболевания.

Симптомы хронического эндометрита:

Хронический эндометрит часто протекает бессимптомно или со слабо выраженными признаками.

Возможные симптомы:

• Нарушения менструального цикла:
  • Нерегулярные, скудные или обильные менструации.
  • Кровянистые выделения между менструациями.
• Тазовые боли:
  • Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации.
• Патологические выделения:
  • Желтоватые, слизисто-гнойные выделения с неприятным запахом.
• Репродуктивные проблемы:
  • Бесплодие, повторные выкидыши, неудачные попытки ЭКО.

Диагностика хронического эндометрита:

• Гинекологический осмотр: болезненность матки при пальпации.
• УЗИ малого таза: утолщение базального слоя эндометрия и появление в нем участков фиброза, неравномерность и асимметрия передней и задней стенок эндометрия, истонченные эндометрия и несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла, неоднородная структура, жидкость в полости матки.
• Гистероскопия: позволяет увидеть очаги гиперемии (покраснения) слизистой оболочки матки, неравномерность эндометрия, мелкие железисто-фиброзные полипы, наличие повышенной кровоточивости. Проводится в первую фазу менструального цикла на 7-10 день. При отсутствии видимых изменений слизистой матки все равно в обязательном порядке проводится биопсия эндометрия.
• Биопсия эндометрия (пайпель-биопсия): гистологическое исследование выявляет плазматические клетки и лимфоидные инфильтраты – маркеры хронического воспаления.
• Лабораторные анализы:
  • ПЦР на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): хламидии, микоплазмы гениталиум, гонококк, трихомонады.
  • Бакпосев из цервикального канала.
  • Иммуногистохимическое исследование (CD138+ клетки подтверждают воспаление и в настоящее время являются единственным маркером хронического эндометрита. Определение клеток CD56+ , CD16+, NK-клеток, В-клеток СD20+, HLA-DR+лимфоцитов недостаточно для подтверждения диагноза, так как в норме эти клетки могут находиться в эндометрии).

Важно:

Диагноз хронического эндометрита выставляется на основании данных гистологического исследования после проведенной пайпель-биопсии или гистероскопии.

Для повышения точности диагностики рекомендуется проводить биопсию эндометрия в определенные дни менструального цикла.

Лечение хронического эндометрита

• Антибактериальную терапию (при выявлении инфекции).
• Противовоспалительную терапию.
• Физиотерапию. Улучшает кровоснабжение тканей, стимулирует появление новых сосудов в эндометрии, повышается местный иммунитет. Могут быть использованы различные методы: магнитное поле, электротерапия, электрофорез, лазеротерапия. Проводится в первую фазу менструального цикла.
• Гормональную терапию (для восстановления эндометрия).

Важно помнить:

Хронический эндометрит – это заболевание, которое может негативно влиять на вашу фертильность. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам справиться с воспалением, восстановить структуру и функцию эндометрия и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на хронический эндометрит.

Подробно о нем Вы можете прочитать в (статье)

Миома матки

Миома матки – это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышечной ткани матки.

Типы расположения миоматозных узлов:

• Субсерозный узел: расположен под серозной оболочкой (наружным слоем) матки.
• Интрамуральный узел: расположен внутри мышечной ткани матки.
• Субмукозный узел: расположен под слизистой оболочкой матки (эндометрием) и деформирует полость матки.

Что происходит?

Хотя миома матки является доброкачественным образованием, ее расположение и размер могут играть важную роль в наступлении и развитии беременности. Субмукозные миомы: деформируют полость матки, что может препятствовать наступлению беременности.

Множественные и/или большие по размеру миоматозные узлы: могут нарушать кровоснабжение матки и препятствовать имплантации эмбриона.

Диагностика миомы матки:

Диагноз миомы матки подтверждается с помощью ультразвуковой диагностики (УЗИ) и/или МРТ.

Лечение миомы матки:

При подтверждении диагноза миомы матки и наличии клинических симптомов (например, обильные менструации, боли внизу живота, бесплодие) пациентке предлагается оперативное лечение.

Полип эндометрия

Полип эндометрия – это доброкачественное образование, которое растет на слизистой оболочке матки (эндометрии).

Что происходит?

Полипы эндометрия могут быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. В некоторых случаях они могут механически препятствовать продвижению сперматозоидов и процессу имплантации эмбриона.

Диагностика полипа эндометрия:

УЗИ малого таза, гистероскопия и биопсия эндометрия.

Лечение полипа эндометрия:

Гистероскопия с удалением полипа.

Важно помнить:

Миома матки и полипы эндометрия могут быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам решить эти проблемы и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на миому матки или полипы эндометрия.

Эндометриоз

Аденомиоз (внутренний эндометриоз)

Аденомиоз, также известный как внутренний эндометриоз, – это состояние, при котором клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) прорастают в мышечный слой матки (миометрий).

Что происходит?

Аденомиоз может нарушать сократительную способность матки, вызывать местное и системное воспаление, влиять на процессы имплантации эмбриона и нарушать формирование сосудов плаценты. Все это может приводить к бесплодию и проблемам с вынашиванием беременности.

Диагностика аденомиоза:

УЗИ малого таза и МРТ.

Лечение аденомиоза:

Тактика лечения зависит от репродуктивных планов женщины.

• При отсутствии наступления беременности и исключении других причин бесплодия может быть рассмотрено хирургическое лечение – удаление узла аденомиомы (при тяжелой форме заболевания).

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ)

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) – это гормонально-зависимое, иммуно-опосредованное и генетически обусловленное заболевание, при котором ткань, сходная по строению и функции с эндометрием, разрастается за пределами полости матки.

Что происходит?

• При наличии эндометриоидных кист большого размера снижается овариальный резерв (запас яйцеклеток), ухудшается качество яйцеклеток и подавляется овуляция.
• Снижается восприимчивость эндометрия к имплантации эмбриона из-за локального воспаления и нарушения чувствительности к прогестерону.
• При 3 и 4 стадиях распространения НГЭ нарушается анатомическая целостность органов малого таза из-за обширного спаечного процесса, что может приводить к патологии маточных труб.

Диагностика НГЭ:

Гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, МРТ, и лапароскопия.

Лечение НГЭ:

Лечение НГЭ – сложная задача, требующая комплексного подхода и индивидуального выбора тактики.

• Хирургическое лечение: эффективность хирургического лечения, по данным исследований, противоречива. Оно рассматривается как метод лечения при тяжелых формах эндометриоза.
• Удаление эндометриальных кист (цистэктомия): по европейским рекомендациям, показано при размерах кист более 4 см, так как это снижает частоту инфекций и улучшает качество яйцеклеток.
• Гормональная терапия: После хирургического лечения гормональная терапия может улучшить частоту наступления беременности.

Важно помнить:

Аденомиоз и наружный генитальный эндометриоз могут быть причиной бесплодия и проблем с вынашиванием беременности. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам справиться с этими заболеваниями и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на аденомиоз или эндометриоз.

Шеечный фактор бесплодия

Шеечный фактор бесплодия – это состояние, при котором слизь, находящаяся в канале шейки матки (цервикальном канале), препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.

Почему возникает шеечный фактор бесплодия?

Причинами шеечного бесплодия могут быть:

• Изменение качественного и количественного состава цервикальной слизи: может быть связано с гормональными нарушениями или воспалительными процессами.
• Анатомические нарушения: сужение или атрезия (заращение) цервикального канала в результате травм и деформации шейки матки после осложненных родов или хирургических манипуляций.

Диагностика шеечного фактора бесплодия:

Для диагностики шеечного фактора бесплодия используются специальные тесты, которые оценивают взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью.

• Проба Шуварского (посткоитальный тест, ПКТ): оценивает подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи после полового акта.
• Проба Курцрока-Миллера: оценивает проникающую способность сперматозоидов в цервикальной слизи.

Наиболее информативным является перекрестная проба Курцрока-Миллера:

При проведении перекрестной пробы Курцрока-Миллера оценивается:

• Взаимодействие слизи шейки матки жены со сперматозоидами мужа и донорскими сперматозоидами.
• Взаимодействие сперматозоидов мужа со слизью шейки матки жены и донора.
• Наличие/отсутствие антиспермальных антител в цервикальной слизи.

Лечение шеечного фактора бесплодия:

При исключении других причин бесплодия (трубного, ановуляторного, маточного или мужского факторов) предлагается внутриматочная инсеминация (ВМИ).

ВМИ – это процедура, при которой обработанная сперма мужа или донора вводится непосредственно в полость матки, минуя цервикальный канал.

При сужении или атрезии цервикального канала применяется хирургический метод лечения.

Важно помнить:

Шеечный фактор бесплодия – это состояние, которое может быть успешно преодолено с помощью современных методов лечения. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на шеечный фактор бесплодия.

Иммунологическое бесплодие

Иммунологическое бесплодие – это состояние, при котором нарушения в работе иммунной системы препятствуют наступлению беременности. Оно включает в себя как аутоиммунные, так и аллоиммунные факторы.

Что происходит?

Иммунная система играет важную роль в регуляции репродуктивных процессов. Дисбаланс в выработке различных иммунологических факторов (цитокинов, факторов роста, хемокинов и др.) может нарушать:

• Созревание фолликулов и качество яйцеклеток.
• Овуляцию.
• Процесс оплодотворения.
• Развитие эмбриона.
• Имплантацию эмбриона в стенку матки.

Виды иммунологического бесплодия:

• Аутоиммунное бесплодие: связано с выработкой антител к собственным тканям организма, в том числе к тканям репродуктивной системы (яичникам, сперматозоидам, эндометрию и др.).
• Аллоиммунное бесплодие: связано с иммунным ответом организма матери на антигены плода, которые воспринимаются как чужеродные.

Аутоиммунное бесплодие

При аутоиммунном бесплодии иммунная система женщины вырабатывает антитела, направленные против собственных тканей репродуктивной системы. Это может приводить к:

• Повреждению яйцеклеток и нарушению овуляции.
• Нарушению подвижности и функции сперматозоидов.
• Воспалению эндометрия и нарушению имплантации эмбриона.

Аллоиммунное бесплодие

Аллоиммунное бесплодие связано с совпадением супругов по генам HLA (Human Leukocyte Antigens) – генам, отвечающим за иммунную совместимость тканей.

Как совпадение по HLA влияет на фертильность?

Механизмы влияния совпадения по HLA 2 класса на фертильность до конца не изучены. Предполагается, что это может быть связано с:

• Нарушением распознавания эмбриона иммунной системой матери.
• Повышенным риском аутоиммунных реакций.
• Шеечным фактором (нарушением продвижения сперматозоидов через цервикальную слизь).
• Предрасположенностью к определенным заболеваниям, к которым оказываются предрасположены оба супруга.

Важно:

Совпадение по гаплотипам (набору генов) HLA обычно не является фатальным. Потенциал фертильности такой пары может быть снижен, но беременности все равно наступают, хотя и реже, несмотря на повышенный процент невынашивания.

Совпадение по HLA 1 класса:

В отличие от неблагоприятного совпадения по генам HLA 2 класса, совпадение по 1 классу, напротив, может быть благоприятным, так как белки HLA I класса расположены на поверхности клеток плаценты и важны для нормального развития беременности.

Диагностика иммунологического бесплодия:

Иммунологическое обследование рекомендуется проводить всем парам с бесплодием неясного происхождения, независимо от состояния репродуктивной функции обоих супругов.

Основные методы диагностики:

• Оценка иммунного статуса: иммунограмма (анализ крови, который позволяет оценить состояние различных звеньев иммунной системы).
• Определение полиморфизмов генов цитокинов: генетическое исследование, которое позволяет выявить особенности иммунного ответа.
• Исследование локального иммунитета: проведение специальных биологических проб.
• Анализ на антиспермальные антитела: выявление антител, направленных против сперматозоидов.
• HLA-типирование супругов: определение генов HLA для выявления совпадений.

Важные показатели иммунограммы:

• Иммунорегуляторный индекс (ИРИ): отражает баланс между различными типами иммунных клеток.
  • Низкий ИРИ и высокий уровень клеток-киллеров могут препятствовать имплантации эмбриона и повышать риск репродуктивных проблем.
  • Повышенный ИРИ со сдвигом в сторону Th2 иммунного ответа может указывать на повышенный риск аутоиммунных заболеваний.

Лечение иммунологического бесплодия:

Лечение иммунологического бесплодия должно быть комплексным и индивидуальным, направленным на коррекцию нарушений в работе иммунной системы.

Методы лечения могут включать в себя:

• Иммуномодулирующую терапию.
• Внутривенное введение иммуноглобулина.
• Терапию антицитокиновыми препаратами.
• Лимфоцитотерапию.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с преимплантационной генетической диагностикой (ПГД).

Выбор метода лечения зависит от конкретных нарушений в иммунной системе, выявленных в ходе обследования.

Важно помнить:

Иммунологическое бесплодие – это сложное состояние, требующее тщательной диагностики и индивидуального подхода к лечению. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на иммунологическое бесплодие.

Идиопатическое (неясное) бесплодие

Идиопатическое (неясное) бесплодие – это диагноз, который ставится паре, если после тщательного обследования обоих партнеров не удается выявить никаких причин, препятствующих наступлению беременности. Это означает, что у женщины подтверждена овуляция, проходимость маточных труб, исключены анатомические патологии матки, а у мужчины спермограмма соответствует нормальным показателям.

Почему возникает идиопатическое бесплодие?

Предполагается, что идиопатическое бесплодие может быть связано с сочетанием нескольких незначительных факторов, которые в отдельности не оказывают существенного влияния на фертильность, но в совокупности снижают потенциал фертильности пары.

Лечение идиопатического бесплодия:

• Выжидательная тактика: возможна при возрасте женщины менее 35 лет.
• Индукция овуляции с внутриматочной инсеминацией (ВМИ): проводится до 6 менструальных циклов.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): предлагается при отсутствии наступления беременности после проведения индукции овуляции с ВМИ или при возрасте женщины старше 35-37 лет.

Важно помнить:

При идиопатическом бесплодии важно не терять время и активно использовать доступные методы лечения, особенно если вам больше 35 лет, так как с возрастом снижается количество и качество яйцеклеток.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это метод лечения бесплодия, при котором оплодотворение яйцеклетки происходит вне организма женщины, в лабораторных условиях.

Показания к ЭКО:

• Отсутствие или непроходимость маточных труб.
• Наследственныеая патология у одного из супругов.
• Мужское бесплодие, связанное с отсутствием сперматозоидов или крайне низкими показателями подвижности и/или количества.
• Возраст женщины старше 35 лет при длительном бесплодии и неудачных попытках самостоятельного наступления беременности.
• Недостаточность яичников.
• Идиопатическое бесплодие и неудачные попытки других методов лечения.

Мужской фактор бесплодия

Введение

Мужской фактор бесплодия – это состояние, при котором у мужчины выявляются факторы, снижающие его способность к оплодотворению.

Важно понимать:

В большинстве случаев бесплодие в паре вызвано сочетанием факторов, снижающих фертильность как у женщины, так и у мужчины. Поэтому важно обследовать обоих партнеров.

Что такое мужской фактор бесплодия?

Мужской фактор бесплодия – это фактор, который вносит определенный вклад в проблему бесплодия в паре, но может быть не единственной причиной ненаступления беременности.

Статистика:

Около 15% супружеских пар в мире не могут зачать ребенка. В половине этих случаев выявляется мужской фактор.

Основной метод оценки мужской фертильности:

Основным, но не единственным, методом оценки мужской фертильности является спермограмма.

Спермограмма не всегда выявляет причину бесплодия:

В 30-40% случаев не удается выявить причин снижения качественных показателей спермограммы. Это снижение может быть вызвано немодифицируемыми факторами, такими как экология, генетические и эпигенетические аномалии, возраст.

Причины мужского бесплодия

Мужское бесплодие может быть вызвано множеством причин, среди которых:

• Наследственные болезни.
• Гормональные нарушения.
• Инфекции.
• Варикоцеле (расширение вен семенного канатика).
• Аномалии развития.
• Иммунологические нарушения.
• Нарушение целостности генетического материала сперматозоидов.
• Нарушения обмена веществ.
• Общесоматические заболевания.
• Воздействие неблагоприятных экологических факторов, ионизирующего излучения, вредных производственных факторов.

Диагностика мужского бесплодия

1. Спермограмма:

Спермограмма – это основной лабораторный метод диагностики мужского бесплодия. Это исследование дает общее представление о степени мужской фертильности и определяет необходимость и объем дальнейшего обследования.

Спермограмма должна выполняться в соответствии с критериями, установленными Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2010 году.

Основные показатели спермограммы:

• Концентрация сперматозоидов.
• Подвижность сперматозоидов.
• Морфология сперматозоидов (форма).

Термины, используемые для описания отклонений в спермограмме:

• Олигозооспермия: Снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн/мл.
• Астенозооспермия: Снижение процента прогрессивно подвижных сперматозоидов менее 32%.
• Тератозооспермия: Нарушение, при котором процент сперматозоидов с нормальной морфологией менее 4%.
• Олигоспермия: снижение обьема эякулята(менее 1.5 мл).
• Некрозооспермия: в эякуляте определяется высокий процент мертвых сперматозоидов.
• Криптозооспермия: в эякуляте определяются единичные сперматозоиды.
• Пиоспермия: в эякуляте определяются высокие концентрации лейкоцитов(более 1 млн).
• Азооспермия: Отсутствие сперматозоидов в эякуляте.

2. Оценка целостности генетического материала сперматозоидов:

Спермограмма не позволяет оценить внутреннюю структуру сперматозоидов. В то время как в части случаев бесплодие и неразвивающаяся беременность вызваны повреждением генетического материала сперматозоидов.

В настоящее время существует ряд лабораторных методов, позволяющих оценить целостность генетического материала сперматозоидов:

• TUNEL.
• SCSA.
• SCD.
• COMET.

3. Исследование гормонов крови:

В ряде случаев мужское бесплодие может быть вызвано гормональными причинами.

• Гипогонадотропный гипогонадизм: Состояние, при котором в гипофизе не вырабатывается ФСГ и ЛГ – гормоны, ответственные за стимуляцию сперматогенеза и продукцию тестостерона.
• Тестикулярная недостаточность: Состояние, при котором в крови определяется высокие концентрации ЛГ и ФСГ.
• Гиперпролактинемия: Увеличение продукции пролактина может подавлять продукцию сперматозоидов и быть причиной мужского бесплодия.
• Заболевания щитовидной железы и надпочечников: Также могут снижать мужскую фертильность.

По этой причине в зависимости от клинической картины и данных анамнеза исследование таких гормонов крови, как ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол, ТТГ, Т3 и Т4, кортизол, могут быть полезны.

4. Генетические исследования:

Аномалии хромосом могут быть структурными и количественными. До 5.8% бесплодных мужчин имеют хромосомные нарушения.

По этой причине всем пациентам с азооспермией и олигозооспермией (при концентрации сперматозоидов менее 10 млн/мл) рекомендовано кариотипирование (определение хромосомного набора).

В случае, если в анамнезе у супруги пациента имеет место привычное невынашивание, то кариотипирование выполняется вне зависимости от показателя концентрации сперматозоидов.

5. УЗИ при обследовании бесплодных мужчин:

УЗИ помогает более точно оценить объем яичек и их анатомию и позволяет выявить признаки нарушения развития яичек и опухолей, которые во многих случаях являются причиной нарушения сперматогенеза, а также признаки обструкции (закупорки) семявыносящих путей.

У пациентов с олиго- и азооспермией имеется повышенный риск рака яичка, особенно у пациентов, у которых выявляются микрокальцинаты при выполнении УЗИ мошонки.

УЗИ является важным методом диагностики варикоцеле и позволяет оценить диаметр венозных сосудов и наличие ретроградного кровотока.

Трансректальное УЗИ применяется при диагностике обструктивных форм бесплодия, а также наличия воспалительного процесса.

Генетические причины мужского бесплодия

Генетические факторы могут быть причиной мужского бесплодия. К ним относятся аномалии половых хромосом, аутосомные аномалии и мутации определенных генов.

Синдром Клайнфельтера (47,XXY; 46,XY/47, XXY мозаицизм)

Синдром Клайнфельтера – это наиболее распространенная аномалия половых хромосом у мужчин.

Что происходит?

У мужчин с синдромом Клайнфельтера обычно наблюдаются:

• Маленькие плотные яички.
• Признаки первичного гипогонадизма (недостаточной выработки мужских половых гормонов).

Внешность таких пациентов может варьировать от нормальной мужской до фенотипа, характерного для пациентов с выраженным андрогенным дефицитом (непропорционально высокий рост, гинекомастия (увеличение молочных желез), слабая выраженность оволосения) и других вторичных половых признаков.

В редких случаях проявления андрогенного дефицита сочетаются с врожденными пороками сердца и почек.

Диагностика синдрома Клайнфельтера:

• Кариотипирование (определение хромосомного набора).
• Гормональное обследование.
• УЗИ яичек.

Лечение синдрома Клайнфельтера:

Степень нарушения сперматогенеза (образования сперматозоидов) у пациентов с синдромом Клайнфельтера варьирует.

Отмечается высокий процент сперматозоидов с аутосомной анеуплоидией (неправильным количеством хромосом), что вызывает определенные опасения в отношении использования сперматозоидов этих пациентов для выполнения ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида).

Несмотря на то, что исследования не выявили повышение частоты хромосомных аномалий у детей пациентов с синдромом Клайнфельтера и детей в общей популяции, рекомендуется проводить консультирование пациентов с этим синдромом относительно более высокого риска рождения у них детей с хромосомными аномалиями.

У таких пациентов сперматозоиды могут быть обнаружены в 50% случаев при выполнении TESE (testicular sperm extraction) и microTESE (микрохирургической TESE). При этом наибольшая вероятность выявления сперматозоидов у молодых пациентов.

Пациенты с синдромом Клайнфельтера должны находиться под медицинским наблюдением, так как имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений.

Аутосомные аномалии

Аутосомные аномалии – это аномалии, затрагивающие хромосомы, не являющиеся половыми.

К наиболее распространенным аутосомным аномалиям относятся транслокации и парацентрические инверсии.

Пациентов с такими аномалиями необходимо информировать о повышенном риске анеуплоидии у потомства.

В случае лечения бесплодия у таких пациентов с применением ЭКО/ИКСИ рекомендовано выполнять преимплантационную генетическую диагностику (ПГД) для выбора эмбрионов с нормальным набором хромосом.

Диагностика аутосомных аномалий:

• Кариотипирование (определение хромосомного набора).
• Гормональное обследование.
• УЗИ яичек.

Мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR)

Муковисцидоз – это аутосомно-рецессивное заболевание (то есть, проявляющееся только при наличии двух мутантных генов).

Что происходит?

Ген CFTR кодирует мембранный белок, который влияет на формирование семявыносящего протока, семенных пузырьков и придатка яичка.

Врожденное отсутствие семявыносящего протока (ВДОСП) у 2% мужчин с обструктивной азооспермией (отсутствием сперматозоидов в эякуляте из-за закупорки семявыносящих путей).

Диагностика муковисцидоза:

• Спермограмма.
• Исследование на мутации гена CFTR.

В случае выявления мутаций гена у пациента необходимо также выполнить анализ на эти мутации у его супруги.

Если супруга также является носителем мутации гена CFTR, необходимо оценить целесообразность применения ИКСИ с использованием материала пациента, так как риск рождения ребенка с муковисцидозом или ВДОСП будет равняться 50% (это показание к ПГД, которое не гарантирует 100% точности и возможны ошибки в диагностике, связанные с техническими ограничениями или мозаицизмом эмбрионов)

Делеции AZF локуса Y хромосомы

AZF (Azoospermia Factor) – это совокупность генов, которые находятся на хромосоме Y и отвечают за развитие сперматозоидов.

Делеции (выпадения) части или всего региона AZF являются причиной тяжелой олиго- и азооспермии.

Выделяют регионы AZFa, AZFb и AZFc. Наиболее распространены делеции субрегиона AZFc. Делеции этого субрегиона могут вызывать как тяжелую олиго-, так и азооспермию.

Наличие делеций субрегионов AZFa и AZFb являются причиной азооспермии. Вероятность обнаружения сперматозоидов у таких пациентов при выполнении экстракции крайне мала.

Пациенты, имеющие микроделеции AZF локуса Y хромосомы, должны быть информированы о том, что мутация будет передаваться всем сыновьям.

Диагностика делеций AZF локуса Y хромосомы:

ПЦР-диагностика.

Оксидативный стресс и мужское бесплодие

Оксидативный стресс – это состояние, при котором в сперме образуется избыточное количество активных форм кислорода (свободных радикалов), а антиоксидантная система организма не справляется с их нейтрализацией.

Что происходит?

Активные формы кислорода повреждают:

• Фосфолипидные мембраны сперматозоидов.
• Белковые структуры сперматозоидов.
• Генетический материал сперматозоидов (ДНК).

Причины оксидативного стресса:

Множество факторов может приводить к повышению оксидативного стресса, среди которых:

• Экологические факторы.
• Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
• Воздействие ионизирующего излучения.
• Варикоцеле (расширение вен семенного канатика).
• Воспалительный процесс в добавочных половых железах (простатит, везикулит и др.).

Диагностика оксидативного стресса:

определение уровня активных форм кислорода и антиоксидантной активности.

Лечение оксидативного стресса:

• Изменение образа жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание, физические упражнения).
• Прием антиоксидантов (витамины C и E, селен, цинк и др.).
• Лечение заболеваний, вызывающих оксидативный стресс (варикоцеле, воспалительные заболевания и др.).

Крипторхизм

Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не опускаются в мошонку.

Как крипторхизм влияет на фертильность?

Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией половых органов у мужчин.

При крипторхизме нарушается нормальное развитие половых клеток, что может приводить к снижению качества спермы и бесплодию.

Дегенерация половых клеток может определяться даже в возрасте 1 года, а в течение 2 года жизни число половых клеток снижается, в связи с чем рекмендовано раннее лечение.

Причины крипторхизма:

Причины этого состояния до конца не изучены. Крипторхизм может быть проявлением такого генетического заболевания, как синдром нечувствительности к андрогенам, может быть ассоциирован с курением матери и преждевременными родами.

Лечение крипторхизма:

Раннее хирургическое лечение (орхопексия – операция по низведению яичка в мошонку) оказывает положительный эффект на будущую фертильность.

Крипторхизм является одним из факторов риска рака яичка. У 5-10% пациентов с раком яичка имеется или имел место крипторхизм. Хирургическая коррекция этого заболевания снижает риск развития рака яичка, однако даже в этом случае этот риск выше у таких пациентов по сравнению с мужчинами в общей популяции.

У взрослых может рассматриваться возможность хирургического удаления неопустившегося яичка, так как оно может представлять угрозу с точки зрения развития рака.

У пациентов с нарушенной функцией противоположного яичка может быть выполнена орхопексия для сохранения гормональной функции и фертильности.

Хирургическая коррекция двустороннего крипторхизма даже во взрослом возрасте может приводить к восстановлению продукции сперматозоидов у пациентов с азооспермией (отсутствием сперматозоидов в эякуляте).

Варикоцеле

Варикоцеле – это заболевание, характеризующееся расширением вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, которое приводит к застою венозной крови и негативному влиянию на функцию яичка.

Как варикоцеле влияет на фертильность?

Варикоцеле может являться причиной:

• Мужского бесплодия.
• Снижения объема яичка.
• Снижения продукции тестостерона.

Варикоцеле может определяться у 15% мужчин в популяции. 25% мужчин со снижением качественных показателей эякулята имеют варикоцеле. У 35-40% бесплодных мужчин имеется варикоцеле.

Механизмы влияния варикоцеле на фертильность:

Достоверно не известно, посредством каких механизмов варикоцеле может приводить к снижению фертильности.

Возможные механизмы:

• Гипоксия (недостаток кислорода).
• Рефлюкс (обратный заброс) токсичных метаболитов, содержащихся в венозной крови.
• Вызванное застоем венозной крови повышение внутрияичковой температуры, что в свою очередь может приводить к повышению продукции активных форм кислорода (оксидативному стрессу) и повреждению ДНК сперматозоидов.

Исследования показывают улучшение качественных показателей эякулята, в том числе, фрагментации ДНК, после хирургического лечения варикоцеле.

Диагностика варикоцеле:

Диагноз варикоцеле ставится на основе данных физикального обследования и УЗИ. Диаметр вен семенного канатика более 3 мм по данным УЗИ говорит о наличии клинически значимого варикоцеле.

Лечение варикоцеле:

Существует несколько методов лечения варикоцеле. Золотым стандартом остается микрохирургическое легирование вен семенного канатика (операция Мармара).

К сожалению, на сегодняшний день нет больших проспективных исследований, которые бы сравнивали различные методы хирургического лечения варикоцеле. И все же, по данным ряда исследований, операция Мармара ассоциирована с меньшей частотой осложнений и рецидивов.

Другие виды оперативного лечения варикоцеле также применяются, однако частоты развития гидроцеле (водянки яичка) и рецидивов после этих операций выше.

Такие виды операций, как склеротерапия и эмболизация, менее инвазивны, однако частота рецидивов значительно выше, чем при проведении операции Мармара.

Робот-ассистированная варикоцелэктомия, по всей видимости, сопоставима по эффективности с операцией Марамара, однако необходимо больше исследований.

Варикоцелэктомия и необструктивная азооспермия (НОА):

Хирургическая коррекция может способствовать восстановлению продукции сперматозоидов у пациентов с НОА (необструктивной азооспермией – отсутствием сперматозоидов в эякуляте, связанным с нарушением их образования в яичках).

В одном из таких исследований у пациентов после выполнения операции в эякуляте появлялись сперматозоиды и даже наступила беременность натуральным путем.

Также хирургическое лечение варикоцеле частоту обнаружения сперматозоидов при извлечении их из яичка.

Варикоцеле и гипогонадизм:

Хирургическая коррекция варикоцеле приводит к увеличению концентрации тестостерона в крови.

Тем не менее, влияние варикоцелэктомии на эндокринную функцию яичек заслуживает дальнейшего научного исследования.

Варикоцеле и ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии):

Хирургическая коррекция варикоцеле способствует снижению уровня фрагментации ДНК сперматозоидов.

Все больше исследований также говорят о том, что варикоцелэктомия повышает вероятность успеха при проведении ЭКО и ВМИ.

Решение о необходимости хирургического лечения варикоцеле должно приниматься индивидуально, на основании результатов обследования и с учетом репродуктивных планов пары.

Важно помнить:

Крипторхизм и варикоцеле – это состояния, которые могут негативно влиять на мужскую фертильность. Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение помогут вам решить эти проблемы и увеличить шансы на успешное зачатие и рождение здорового ребенка. Не откладывайте визит к врачу, если у вас есть подозрения на крипторхизм или варикоцеле.

Инфекции добавочных половых желез

Инфекции добавочных половых желез (уретрит, простатит, орхит и эпидидимит) относятся к потенциально устранимым причинам мужского бесплодия.

Как инфекции влияют на фертильность?

Воспалительный процесс в добавочных половых железах способен приводить к снижению:

• Концентрации сперматозоидов.
• Подвижности сперматозоидов.
• Процента сперматозоидов с нормальной морфологией
• Увеличивать уровень фрагментации ДНК сперматозоидов.

Диагностика инфекций добавочных половых желез:

• Определение концентрации лейкоцитов в эякуляте: Превышение концентрации лейкоцитов в эякуляте 1 млн/мл является индикатором воспалительного процесса.
• Посев эякулята на флору и ПЦР-исследование материала соскоба уретры или эякулята: Для выявления бактериального агента, вызывающего воспалительный процесс.

Наиболее часто с мужским бесплодием ассоциированы такие микроорганизмы, как Chl. Trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycolasma hominis. В ряде последних исследований ВПЧ (вирус папилломы человека) был ассоциирован с мужским бесплодием и неблагоприятными репродуктивными исходами.

Лечение инфекций добавочных половых желез

Основой лечения является антибактериальная терапия, направленная на:

• Уничтожение или снижение микроорганизмов в секрете простаты и эякуляте.
• Снижение интенсивности воспалительного процесса.
• Улучшение качественных показателей эякулята.

Эндокринные причины мужского бесплодия

Различные гормональные нарушения могут оказывать влияние на мужскую фертильность.

На мужскую фертильность могут оказывать влияние такие заболевания, как гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение, прием анаболических стероидов, однако наиболее выраженное влияние на фертильность оказывают такие состояния, как гиперпролактинемия и гипогонадотропный гипогонадизм.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – это эндокринное нарушение, характеризующееся повышенным уровнем пролактина в крови (более 15 мкг/л).

Причины гиперпролактинемии:

Гиперпролактинемия может быть вызвана:

• Физиологическими причинами: стресс, физические упражнения.
• Приемом лекарственных препаратов.
• Пролактиномами (опухолями гипофиза, вырабатывающими пролактин).

Как гиперпролактинемия влияет на фертильность?

Повышение уровня пролактина приводит к:

• Ингибированию (подавлению) секреции гонадолиберинов в гипоталамусе.
• Ингибированию пульсирующей секреции ФСГ и ЛГ в гипофизе.
• Нарушению продукции сперматозоидов и тестостерона.

В результате у пациента может развиться вторичный гипогонадизм (недостаточная функция половых желез) и мужское бесплодие.

Кроме того, пролактин может также влиять на мужскую фертильность посредством прямого влияния на сперматогенез, так как на поверхности клеток Лейдига и Сертоли были обнаружены рецепторы к этому гормону.

Диагностика гиперпролактинемии:

Анализ крови на пролактин проводится утром, натощак, в спокойном состоянии (стресс и физическая активность могут временно повышать уровень пролактина).

Иногда повышенный уровень пролактина связан с наличием макропролактина (биологически неактивной формы пролактина). Для этого проводится дополнительный анализ на макропролактин.

Для диагностики пролактиномы и других образований гипофиза выполняется МРТ головного мозга.

Лечение гиперпролактинемии:

Лечение этой патологии зависит от причины ее вызывающей.

В случае если гиперпролактинемия вызвана приемом лекарственных средств, рекомендуется переход на другие препараты, не повышающие уровень пролактина, если это возможно.

Лечение гиперпролактинемии, как правило, носит консервативный характер: назначение каберголина, бромкрептина и хинаголида приводит к снижению уровня пролактина, нормализации гормонального фона и восстановлению сперматогенеза, однако в некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный гипогонадизм – это состояние, характеризующееся недостаточной выработкой гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом, что приводит к снижению функции половых желез.

Гипогонадотропный гипогонадизм может быть врожденным или приобретенным.

Причины гипогонадотропного гипогонадизма:

Приобретенный гипогонадотропный гипогонадизм может быть вызван:

• Лекарственными препаратами.
• Инфильтративными или инфекционными поражениями гипофиза.
• Гиперпролактинемией.
• Травмой головного мозга.
• Облучением гипофиза/мозга.
• Изнуряющими физическими упражнениями.
• Злоупотреблением алкоголем или употреблением наркотиков.
• Системными заболеваниями, такими как гемохроматоз, саркоидоз и гистиоцитоз.

Признаки гипогонадотропного гипогонадизма:

Клиническими характеристиками гипогонадотропного гипогонадизма являются:

• Дефицит андрогенов (мужских половых гормонов).
• Задержка или остановка пубертатного полового созревания.

Диагностика гипогонадотропного гипогонадизма:

Низкий уровень тестостерона в крови и низкий уровень гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) подтверждают диагноз гипогонадотропного гипогонадизма.

Лечение гипогонадотропного гипогонадизма:

Гипогонадотропный гипогонадизм является одной из относительно просто устранимых причин мужского бесплодия.

Назначение заместительной гормональной терапии гонадотропными гормонами или гонадолиберинами дает положительный эффект в большинстве случаев. Восстановление сперматогенеза у таких пациентов происходит в течение 6-24 месяцев.

Азооспермия

Обструктивная азооспермия

Обструктивная азооспермия (ОА) – это отсутствие сперматозоидов в эякуляте, вызванное обструкцией (закупоркой) семявыносящих путей.

Этот вид азооспермии встречается в 20-40% случаев и менее распространен, чем необструктивная азооспермия (НОА).

Обструкция семявыносящих протоков может быть односторонней и двусторонней.

К факторам риска ОА относят повреждения семенного канатика при проведении таких операций, как орхопексия (операция по низведению яичка в мошонку), пластика оболочек яичек и хирургическая коррекция паховой грыжи.

Обструктивная азооспермия может иметь генетические причины и быть следствием мутации гена трансмембранного регулятора муковисцидоза.

Признаки обструктивной азооспермии:

Пациенты с ОА, как правило, имеют нормальный объем яичек и нормальный уровень ФСГ.

Диагностика обструктивной азооспермии:

• Спермограмма.

Лечение обструктивной азооспермии:

Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA) и чрескожная эпидидимальная аспирация сперматозоидов (PESA) являются предпочтительными методами забора сперматозоидов у пациентов с ВДОСП (врожденным двусторонним отсутствием семявыносящих протоков).

Тестикулярная экстракция (TESE) и тестикулярная аспирация (TESA) также являются методами выбора.

В случае если у пациента имеется обструкция на уровне придатка яичка, а его супруга имеет хороший овуляторный резерв, то предпочтение должно отдаваться реконструктивным операциям.

Обструкция семявыносящего протока может быть следствием повреждения его в результате хирургического лечения паховой грыжи в детском возрасте. Как правило, вероятность успеха реконструктивных операций в этом случае крайне мала.

Необструктивная азооспермия

Необструктивная азооспермия (НОА) – это азооспермия, вызванная нарушением продукции сперматозоидов в яичках.

Этот вид азооспермии является наиболее распространенным.

Для пациентов с НОА характерно снижение объема яичек и высокий уровень ФСГ в крови. В то же время эти показатели могут быть в пределах нормы у таких пациентов.

НОА может быть следствием различных состояний, таких как крипторхизм, химиотерапия, тестикулярный рак, генетические причины.

Такие заболевания, как метаболический синдром, сахарный диабет, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания, были ассоциированы с НОА.

Диагностика необструктивной азооспермии:

• Спермограмма.
• У пациентов с НОА в обязательном порядке должны выполняться генетические тесты на микроделеции AZF региона Y-хромосомы и кариотипирование.
• Пациентам также должно выполняться гормональное исследование.

Многие из пациентов с НОА имеют сопутствующий гипогонадизм.

Лечение необструктивной азооспермии:

Хирургические вмешательства у пациентов с НОА направлены на обнаружение и выделение сперматозоидов из яичек для последующего использования в программе ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

У пациентов с НОА сперматогенез может быть фокальным, что означает наличие различных участков в яичках, где могут быть обнаружены клетки. Сперматозоиды обнаруживаются в 50% случаев. Исключение составляют пациенты, у которых определяются микроделеции AZFa и AZFb субрегионов Y-хромосомы.

Иммунный фактор мужского бесплодия

Иммунный фактор мужского бесплодия — это состояние, при котором в эякуляте обнаруживаются антитела к собственным сперматозоидам (антиспермальные антитела, АСАТ). Эти антитела, связываясь со сперматозоидами, могут препятствовать зачатию различными способами. Иммунный фактор встречается у 8,1–30,3% бесплодных мужчин, а у фертильных мужчин АСАТ выявляются в 2,4–10% случаев.

Механизмы развития

Сперматозоиды и их предшественники являются чужеродными для иммунной системы организма. В норме они защищены гематотестикулярным барьером, который предотвращает контакт иммунных клеток с антигенами сперматозоидов. Однако при нарушении этого барьера (из-за травм, инфекций, операций или вазэктомии) антигены сперматозоидов становятся доступными для иммунной системы, что приводит к выработке АСАТ.

Влияние на фертильность

АСАТ могут:

• Снижать подвижность сперматозоидов и вызывать их слипание.
• Затруднять прохождение сперматозоидов через цервикальную слизь.
• Блокировать взаимодействие сперматозоида с яйцеклеткой, препятствуя оплодотворению.

Диагностика

АСАТ определяются в крови или эякуляте. Основной метод диагностики — MAR-тест, который выявляет антитела на поверхности сперматозоидов.

Лечение

Глюкокортикоиды: снижают выработку АСАТ, но имеют побочные эффекты.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ): эффективна при умеренной степени аутоиммунизации (до 70% сперматозоидов с АСАТ). Позволяет преодолеть барьер цервикальной слизи.

ЭКО/ИКСИ: применяется при неэффективности ВМИ или высокой степени аутоиммунизации. ИКСИ позволяет преодолеть все негативные эффекты АСАТ

Нарушение целостности генетического материала сперматозоидов

Фрагментация ДНК — это разрывы в молекуле ДНК, которые могут быть одноцепочечными или двуцепочечными. Одноцепочечные разрывы могут быть восстановлены яйцеклеткой, особенно у молодых женщин, благодаря ее репаративным механизмам. Однако двуцепочечные разрывы сложнее восстановить, что увеличивает риск неудачных беременностей.

Диагностика

Существует несколько методов для оценки уровня фрагментации ДНК сперматозоидов:

• TUNEL и COMET: прямые методы, определяющие разрывы ДНК.
• SCD и SCSA: косвенные методы, оценивающие повреждения ДНК.
• ISNT: метод, выявляющий одноцепочечные разрывы.

Выбор метода зависит от конкретной ситуации. Например, TUNEL и COMET более подходят для пациентов с рецидивирующими выкидышами, а SCSA может быть неэффективен при выраженной олигозооспермии.

Влияние фрагментации ДНК на фертильность

Высокий уровень фрагментации ДНК сперматозоидов связан с:

• Снижением вероятности естественного зачатия.
• Увеличением времени до наступления беременности.
• Повышением риска неразвивающейся беременности и спонтанных абортов.
• Снижением эффективности внутриматочной инсеминации (ВМИ).
• Влияние на ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии). Некоторые исследования показывают снижение частоты наступления беременности при стандартном ЭКО у пациентов с высокой фрагментацией ДНК. При ИКСИ влияние фрагментации менее выражено, но высокий уровень повреждений может повышать риск спонтанных абортов. В случаях повторных неудачных попыток ИКСИ рекомендуется использовать тестикулярные сперматозоиды, где уровень фрагментации обычно ниже.

Идиопатическое мужское бесплодие

Идиопатическое мужское бесплодие – это состояние, характеризующееся снижением качественных показателей эякулята при отсутствии каких-либо объективных факторов, снижающих мужскую фертильность, и отсутствии беременности в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции.

Важность здорового образа жизни

Исследования показали, что различные факторы окружающей среды и образа жизни оказывают негативное влияние на фертильность, особенно у генетически предрасположенных и восприимчивых к этим влияниям людей.

• Снижение массы тела: Способствует увеличению концентрации тестостерона в крови и снижению концентрации эстрадиола, что оказывает благотворное влияние на сперматогенез.
• Умеренная физическая активность: Способствует нормализации качественных показателей эякулята.
• Отказ от курения: Результаты крупных мета-анализов подтвердили негативное влияние курения на качественные показатели эякулята. После отказа от курения, как правило, качественные показатели эякулята улучшаются. Также данные последних исследований говорят о возможном позитивном влиянии отказа от курения на вероятность успеха ЭКО.
• Умеренное потребление алкоголя: Данные последних крупных мета-анализов не выявили негативного влияния умеренного потребления алкоголя на мужскую фертильность. Тем не менее, хроническое ежедневное употребление алкоголя снижает продукцию тестостерона и оказывает негативное влияние на сперматогенез.
• Антиоксиданты: Одним из основных механизмов повреждения сперматозоидов является оксидативный стресс, вызванный избыточной продукцией активных радикалов кислорода. По этой причине вполне оправдано назначение антиоксидантов для лечения мужского бесплодия. Результаты последних исследований также показали повышение частоты беременности при выполнении ЭКО у пациентов, находящихся на антиоксидантной терапии.
• Соблюдения режима труда и отдыха. Полноценный ночной сон

Медикаментозное лечение идиопатического мужского бесплодия:

Для лечения идиопатического бесплодия также могут применяться препараты группы ингибиторов ароматазы, антиэстрогенов и гонадотропины. Они позволяют повысить концентрацию тестостерона и стимулируют продукцию сперматозоидов.

Вывод

При обращении супружеской пары с жалобой на отсутствие беременности в течение длительного времени необходимо начинать комплексное обследование обоих супругов.

На первом этапе важно исключить все факторы, снижающие потенциал фертильности в паре.

Также, включать обследование на факторы нарушения имплантации в первые месяцы обследования на бесплодие супружеской пары.

Важно помнить:

Идиопатическое бесплодие – это диагноз, который ставится после исключения всех известных причин бесплодия. Важно не отчаиваться и продолжать поиск решения проблемы вместе с врачом. Здоровый образ жизни, медикаментозное лечение и современные репродуктивные технологии могут помочь вам осуществить мечту о рождении ребенка.

Клинические случай

Помним, что главное – время! (Клинический случай из практики ЦИР)

Этот раздел посвящен важности своевременной диагностики и лечения бесплодия. Мы рассмотрим клинический случай из практики ЦИР, который демонстрирует, как комплексный подход и учет всех факторов, влияющих на фертильность, могут помочь паре достичь долгожданной беременности.

Клинический случай:

На прием обратилась пациентка 32 лет с жалобами на отсутствие беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции.

Анамнез (история болезни):

• Беременностей в анамнезе не было.
• До 30 лет принимала низкодозированные монофазные КОК (комбинированные оральные контрацептивы) в течение 8 лет в связи с диагностированным СПКЯ (синдромом поликистозных яичников).
• Менструации с менархе (первой менструации) нерегулярные, цикл 37-52 дня.
• Выраженные гирсутизм (избыточный рост волос) и акне (угревая сыпь) в подростковом периоде.
• ИМТ (индекс массы тела) 27 (избыточный вес).
• На фоне приема КОК жалобы на акне и повышенный рост волос на лице стали менее выраженными.
• После отмены КОК два года назад менструальный цикл нерегулярный, прибавка в весе 6 кг.
• Обследование супруга не проводилось, со слов здоров, брак первый для обоих супругов.
• Из семейного анамнеза: у матери пациентки 4 невынашивания беременности на больших сроках, 1 роды; беременность протекала на фоне больших доз метилпреднизолона (гормональный препарат), роды в срок.

Первый этап обследования:

На первом этапе пациентке было рекомендовано углубленное гормональное обследование.

Результаты обследования:

• Выявлена повышенная концентрация ЛГ (лютеинизирующего гормона).
• Выявлено повышение свободного тестостерона и андростендиона (мужских половых гормонов).
• Исключена неклассическая врожденная дисфункция коры надпочечников (нВДКН) – 17-ОН-прогестерон менее 6 нмоль/л.
• Исключены гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина) и заболевания щитовидной железы.
• По ультразвуковому обследованию на 6 день менструального цикла диагностированы мультифолликулярные яичники (характерный признак СПКЯ).
• По данным метаболического блока диагностирована инсулинорезистентность.
• По данным спермограммы супруга – нормозооспермия (сперма соответствует нормальным показателям, морфология 4% по Крюгеру).

Прегравидарная подготовка (подготовка к беременности):

Учитывая семейный анамнез, пациентке было рекомендовано обследование, включающее:

• Блок полиморфизмов (генетических вариантов), ассоциированных с остановкой развития эмбриона и осложнениями течения беременности.
• Блок аутоантител (антител к собственным тканям организма), в который входит ряд аутоантител, которые могут нарушать течение беременности на различных сроках: антифосфолипидные антитела, системные антитела к ДНК и антитела к щитовидной железе.
• Иммуноблот для определения антинуклеарных антител (ANA), позволяющий оценить специфичные аутоантитела к разным компонентам ядра клетки, образующиеся в ряде аутоиммунных патологий.
• HLA-типирование 2 класса – определение генов, отвечающих за иммунную совместимость тканей, которые могут быть связаны с невынашиванием беременности, неудачными попытками ЭКО, предрасположенностью к бесплодию, аутоиммунным состояниям и многим другим заболеваниям, как связанным с репродуктивными проблемами, так и не связанным.

Результаты углубленного обследования:

• Выявлены положительные суммарные антитела к кардиолипину, а также антитела IgM к β2-гликопротеину-I по верхней границе нормы. Это может указывать на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) – аутоиммунного заболевания, которое может приводить к тромбозам и осложнениям беременности.
• По данным полиморфизмов генов системы гемостаза выявлены неблагоприятные сочетания генов, ассоциированных с повышением риска ранних репродуктивных потерь за счет нарушения механизмов имплантации, бесплодием неясного генеза, невынашиванием беременности: гомозиготный полиморфизм гена ITGA2 в сочетании с гетерозиготным полиморфизмом гена ITGB3. Это может указывать на повышенный риск тромбозов и нарушения имплантации эмбриона.
• По данным HLA-типирования 2 класса совпадений супругов по гаплотипам не выявлено. У супруги по проведенному генетическому обследованию выявлен гаплотип DR4-DQ8, связанный с повышенным риском бесплодия и невынашивания. Механизмом репродуктивных проблем является иммунные и аутоиммунные нарушения. Также DQ8 повышает риски непереносимости глютена (целиакии), что может значительно снизить фертильность и увеличить риск невынашивания на разных сроках беременности.

План лечения:

Подтвердив диагноз СПКЯ по данным лабораторного и ультразвукового обследования, а также учитывая наличие инсулинорезистентности, пациентке были рекомендованы:

• Модификация образа жизни, включающая умеренную физическую нагрузку, рациональное сбалансированное питание.
• Прием метформина (препарат для снижения инсулинорезистентности).
• Витаминотерапия.
• Безглютеновая диета (учитывая выявленный гаплотип DR4-DQ8, связанный с риском непереносимости глютена).

Учитывая полученные данные за антифосфолипидный синдром (положительные антитела к кардиолипину, β2-гликопротеину-I по верхней границе нормы), повышенный риск ранних репродуктивных потерь за счет гиперфункции тромбоцитов (гомозиготный полиморфизм гена ITGA2, гетерозиготный полиморфизм гена ITGB3), а также высокий повышенного аутоиммунного фона по данным HLA-2 класса, на этапе подготовки в схему терапии были включены:

• Гидроксихлорохин (иммуномодулирующий препарат).
• Низкодозный аспирин (препарат для профилактики тромбозов).

Результаты лечения:

На повторную консультацию пациентка обратилась через 3 месяца. Рекомендации соблюдала в полном объеме. Беременность не наступила. Отметила улучшение общего самочувствия, снижение массы тела на 4 кг, менструальный цикл 35-44 дня.

В цикле проведена ультразвуковая фолликулометрия, по данным которой подтверждено отсутствие овуляции.

Предложено проведение стимуляции овуляции под контролем УЗ-фолликулометрии, на фоне рекомендуемой ранее терапии.

По итогам второго цикла контролируемой стимуляции овуляции беременность наступила.

Прием метформина был прекращен, гидроксихлорохина и низкодозного аспирина – продолжен.

Прирост ХГЧ (гормона беременности) отмечен регулярный, проведена иммуноглобулинотерапия (для поддержания беременности).

На сроке 8 недель по ультразвуковому обследованию – прогрессирующая маточная беременность, пациентка встала на учет по ведению беременности в ЦИР, проведен повторный курс иммуноглобулинотерапии.

Все опасные сроки и скрининги прошли с низкими рисками осложнений. Беременность развивалась согласно гестационным срокам.

Вывод:

Этот клинический случай демонстрирует важность комплексного подхода к диагностике и лечению бесплодия, а также необходимость учета всех факторов, влияющих на фертильность, включая генетические и иммунологические особенности. Своевременное и правильно подобранное лечение помогло пациентке с СПКЯ, инсулинорезистентностью и высоким риском тромбозов достичь долгожданной беременности и родить здорового ребенка.