НАШ ФОРУМ:

Влияние антиспермальных антител на мужскую репродутивную функцию

 


Влияние антиспермальных антител на мужскую репродутивную функцию

Божедомов В.А., Николаева М.А., Сухих Г.Т., Лоран О.Б.

Кафедра урологии МГМСУ (зав. кафедрой - проф. О.Б.Лоран), г.Москва, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - акад. В.И.Кулаков), г.Москва.

Реферат

Представлены результаты обследования 587 мужчин с иммунологическим фактором бесплодия, 120 бесплодных мужчин без антител и 36 фертильных мужчин. Показано, что аутологичные антиспермальные антитела (АСАТ) являются фактором нарушения фертильности у 18% мужчин из бесплодных пар. На фоне АСАТ имеется существенное снижение количественных показателей спермы: концентрации, подвижности, морфологии, их агглютинации, а так же повышение концентрации лейкоцитов, снижение кислотности и времени разжижения семенной плазмы. У части больных на фоне АСАТ наблюдается преждевременная (спонтанная) акросомальная реакция. В случае, когда более 15% подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ класса IgG, нарушено проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь, при 100% IgG-позитивных сперматозоидов - оплодотворение яйцеклетки in vitro. Наибольшее влияние на концентрацию и подвижность сперматозоидов оказывают АСАТ классов IgM и IgG, морфологию - IgA, причем нарушения не зависят от плотности антител на сперматозоиде. Процент подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG и IgA (MAR% IgG и IgA) слабо связаны со степенью активности аутоиммунного процесса и имеют с количественными показателями спермограммы слабую корреляцию. Процент живых сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG, IgA, IgM по данным проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) достоверно связан с параметрами спермограммы.

Введение

Прошло 100 лет с момента, когда И.И.Мечников и K.Landsteiner впервые показали, что иммунизация гомогенатами яичек, спермой и отмытыми сперматозоидами может приводить к деструкции сперматогенного эпителия у экспериментальных животных [1]. Около 50 лет назад P.Rumke и G.Hellinga продемонстрировали потенциальную роль антиспермальных антител (АСАТ) в развитии мужского бесплодия [2]. С тех, пор опубликованы сотни работ, посвященных иммунологическому фактору мужской субфертильности, но и сегодня продолжаются споры о влиянии АСАТ на различные этапы репродукции.

Большинство клиницистов считают, что АСАТ способны влиять на: 1) сперматогенез в яичках [3-5], 2) подвижность сперматозоидов в эякуляте [6-9], 3) пенетрацию цервикальной слизи [10-13], 4) капацитацию и акросомальную реакцию [12,14-15], 5) прикрепление, связывание и пенетрацию спермия zona pellucida [13,16-19]. Диагноз: "иммунологический фактор мужского бесплодия", согласно рекомендациям ВОЗ, выделен в отдельную нозологию [20]. В то же время имеются публикации, ставящие под сомнение действие АСАТ на те или иные перечисленные процессы [21-23]. Отсутствует такой диагноз в МКБ-10, трижды за последние 20 лет эксперты ВОЗ изменяли рекомендуемые границы нормы (40, 10 и 50% АСАТ-позитивных сперматозоидов, соответственно). Это отражает многие неясные вопросы в патогенезе данного заболевания и важность продолжения исследований.

Материалы и методы

Было выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 367 пациентов с АСАТ и ретроспективный анализ историй болезни 211 пациентов (всего 587 человек), возраст которых колебался от 18 до 59 лет и в среднем составил 32,2.0,34 года. Группу сравнения составили 36 фертильных мужчин, жены которых наблюдались по поводу беременности 4-12 недель или спонтанных абортов и 120 субфертильных мужчин без АСАТ, проходивших аналогичное обследование.

У всех пациентов выполняли анализ эякулята в соответствии с критериями ВОЗ [24]. Методом MAR IgG и IgA [25, 26] вычисляли долю подвижных сперматозоидов, покрытых антителами, методом ИФА (ELISA) - концентрацию АСАТ в сыворотке крови [27], методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) - процент спермиев, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM и относительную плотность антител на один сперматозоид, а так же спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию [28]. Для оценки акросомальной реакции был использован способ двойного флоуресцентного окрашивания сперматозоидов с помощью ФИТС-меченного лектина P.sativum и ТРИТЦ-меченного лектина A.hypogaea. У части больных оценивали результаты пост-коитального теста (ПКТ) и оплодотворения яйцеклетки при ЭКО и ПЭ.

Результаты

При использовании рекомендованного ВОЗ MAR-теста антитела класса IgG на подвижных сперматозоидах были обнаружены у 18% из 3660 обследованных бесплодных мужчин. У фертильных мужчин, жены которых забеременели без лечения в естественном цикле, антитела присутствовали в 22% (8/36) случаев, в т.ч. MAR % IgG от 10 до 49% - у 3 человек (8%) и больше 50% - у 2 чел (5%); максимальное значение MAR IgG при этом составляло 60%, IgA - 10%.

Сравнение показателей спермограммы (табл. 1.) показало, что в АСАТ-позитивных группах меньше по сравнению с фертильными концентрация, доля активно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, в результате индекс качества спермы (ИКС) - общее число прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, - меньше почти в 2 раза.

Таблица 1.

Параметры эякулята у пациентов с иммунологическим фактором бесплодия без инфекций репродуктивного тракта (ИРТ) в зависимости от величины MAR % IgG, M.m.

Показатели Фертильные MAR IgG не менее 10%
MAR IgG<50% MAR IgG>=50%
n 36 172 190
MAR IgG (%) 5,35.2,38 21,36.0,84### 87,03.1,31###*
MAR IgA (%) 1,50.1,50 20,00.4,80# 51,04.3,17##*
Объём (мл) 3,57.0,23 3,91.0,13 3,88.0,12
Концентрация (млн/мл) 103,36.13,41 76,87.5,08 68,56.3,83#
Подвижность А (%) 24,31.2,56 15,99.1,13## 16,48.1,24#
- «» - В (%) 20,22.2,35 15,59.0,80 16,98.0,98
- «» - С (%) 19,47.1,84 24,11.0,96# 22,21.0,85
- «» - Д (%) 36,00.2,08 43,47.1,44## 49,13.1,55###*
Патолог. формы (%) 26,31.1,43 29,27.0,97 30,55.0,97#
- «» - головки (%) 14,74.1,18 14,80.0,62 15,43.0,56
- «» - шейки (%) 7,54.0,78 8,63.0,38 9,66.0,43#*
- «» - хвоста (%) 1,79.0,35 1,08.0,10 1,79.0,13#*
- «» - смешанная (%) 1,97.0,26 2,49.0,16# 2,41.0,16
Лейкоциты (млн/мл) 0,43.0,04 0,70.0,10# 1,27.0,53
Агглютинация (балл) 0,43.0,09 0,42.0,05 0,54.0,06
Кл. сперм-за (млн/мл) 1,24.0,33 1,72.0,17 2,11.0,19#
ИКС (уд.) 117,91.18,88 64,40.5,00 56,16.3,93#

Примечание: * - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05;
# - различия между АСАТ-позитивной и фертильной группами достоверны с Pt<0,05

Неблагоприятные изменения нарастают с увеличением доли MAR-позитивных сперматозоидов, и в группе с MAR % IgG больше 50% становятся статистически более существенными (Pt<0,01-0,001). Однако различия между АСАТ-позитивными группами незначительны и касаются только процента неподвижных сперматозоидов и патологии шейки и хвоста (Pt<0,05).

Более дифференцированный анализ также показал отсутствие четкой зависимости основных параметров спермограммы от величины MAR IgG. Даже агглютинация, которую исторически считают одним из главных признаков наличия АСАТ в сперме, хотя и имела тенденцию к увеличению с ростом значения MAR, в среднем была меньше, чем у фертильных мужчин. Характерным следует считать лишь увеличение концентрации лейкоцитов в сперме, однако и пиоспермия в отсутствие ИРТ наблюдается не более чем у 20% больных с иммунологическим бесплодием. Данные закономерности подтверждает корреляционный анализ: существует очень слабая, хотя статистически достоверная (более 1000 образцов эякулята с MAR % IgG>=0), отрицательная взаимосвязь с концентрацией (r=-0,07; P<0,05), процентом активно-подвижных сперматозоидов (r=-0,08; P<0,05) и индексом качества спермы (r=-0,11; P<0,05); положительная - с процентом неподвижных сперматозоидов (r=+0,16; P<0,01), долей сперматозоидов с измененной головкой (r=+0,08; P<0,05), шейкой (r=+0,18; P<0,01) и хвостом (r=+0,26; P<0,01), а так же количеством лейкоцитов (r=+0,07; P<0,05), клеток сперматогенеза (r=+0,09; P<0,05) и агглютинацией (r=+0,14; P<0,05).

Значения АСАТ класса IgA на подвижных сперматозоидах отражено в таблице 2. Показано, что несмотря на различия в проценте MAR % IgA-позитивных сперматозоидов в 3,5 раза (Pt<0,001), основные параметры эякулята статистически не отличаются, если средние значения MAR IgG для групп равны. Корреляционный анализ в группе больных с иммунологическим бесплодием выявил взаимосвязь с процентом неподвижных сперматозоидов (r=+0,18; P<0,05), патологических изменений шейки (r=+0,25; P<0,01) и хвоста (r=+0,30; P<0,01), агглютинацией (r=+0,26; P<0,01) и индексом качества спермы (r=-0,18; P<0,05). Кроме того, увеличивался с ростом MAR IgA процент сперматозоидов с колебательным движением (r=+0,18; P<0,05).

Таблица 2.

Параметры эякулята у пациентов с иммунным бесплодием в зависимости от величины MAR IgA, M.m.

Показатели Фертильные MAR IgG не менее 50%
MAR IgA<50% MAR IgA>=50%
n 36 138 62
MAR IgG 5,35.2,38 82,02.2,52### 88,73.2,34###
MAR IgA 1,50.1,50 21,69.1,87 77,8.2,60***
Объём 3,57.0,23 3,81.0,14 3,83.0,18
Концентрация 103,36.13,41 74,85.5,45# 63,93.5,72##
Подвижность А 24,31.2,56 16,41.1,49 18,33.2,30
- «» - В 20,22.2,35 16,93.1,14 19,27.2,30
Патологические формы 26,31.1,43 31,18.1,16 29,02.1,71
Лейкоциты 0,43.0,04 1,52.0,73 0,57.0,08
Агглютинация 0,43.0,09 0,47.0,07 0,66.0,11
Клетки сперматогенеза 1,24.0,33 2,40.0,32# 1,42.0,25*
Индекс качества 117,91.18,88 69,14.7,05# 62,41.8,66##

Примечание: * - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05;
# - различия между АСАТ-позитивной и фертильной группами достоверны с Pt<0,05.

Процент всех живых сперматозоидов, покрытых IgG, IgA и IgM, и плотность АСАТ по данным ПЦМ демонстрируют более тесную связь с количественными показателями спермограммы.

Показано, что в группе с большей долей АСАТ-позитивных клеток по сравнению с менее активным процессом существенно ниже концентрация (57,8.8,58 и 87,9.6,60 млн/мл соответственно, Pt<0,01) и ИКС (51,6.8,63 и 89,3.10,10 ед., Pt<0,01), что происходит на фоне некоторого снижения подвижности и доли морфологически нормальных форм. Ниже рН эякулята (7,38.0,04 и 7,49.0,03 ед. соответственно, Pt<0,05), время разжижения (28,7.2,16 и 35,6.1,41 мин, Pt<0,01), концентрация незрелых клеток сперматогенеза (1,16.0,23 и 2,51.0,27 млн/мл, Pt<0,001). Объем эякулята (4,22.0,26 и 3,59 мл, Pt<0,05), процент неподвижных сперматозоидов (51,1.3,04 и 41,1.1,82%, Pt<0,01), концентрация лейкоцитов (0,83.0,17 и 0,48.0,05 млн/мл), MAR IgG (92,3.2,17 и 75,2.2,82%, Pt<0,001) и IgA (62,6.4,99 и 42,8.3,82%, Pt<0,001), наоборот, повышены. Данные закономерности подтвердил и корреляционный анализ, который показал наличие зависимости объема (r=+0,35, Pr<0,01), времени разжижения (r=-0,36, Pr<0,01), концентрации (r=-0,46, Pr<0,01), процента неподвижных (r=+0,32, Pr<0,01) и патологических форм сперматозоидов (r=+0,20, Pr<0,05), концентрации клеток сперматогенеза (r=-0,29, Pr<0,01) от общего процента IgG-позитивных сперматозоидов по данным ПЦМ.

Аналогичные данные были получены и для общего процента IgA-позитивных сперматозоидов. В этом случае существенные различия были получены для процента активно-подвижных (14,1.2,03 и 21,2.2,16%, Pt<0,05), неподвижных (50,7.2,97 и 41,1.1,85%, Pt<0,01) и патологически измененных сперматозоидов (29,6.1,88 и 25,2.0,85%, Pt<0,05), ИКС (54,3.7,94 и 88,6.10,66 ед., Pt<0,05), а так же процента покрытых АСАТ IgG (90,5.2,71 и 74,8.2,81%, Pt<0,001) и IgA (70,7.4,41 и 36,1.3,46%, Pt<0,001) сперматозоидов. По данным корреляционного анализа, с ростом процента клеток, покрытых IgA, снижается концентрация (r=-0,40, Pr<0,01), процент сперматозоидов с активным поступательным движением (r=-0,57, Pr<0,01), увеличивается доля неподвижных (r=+0,34, Pr<0,01) и морфологически измененных (r=+0,28, Pr<0,01) клеток, главным образом, за счет патологии шейки (r=+0,21, Pr<0,05) и хвоста (r=+0,27, Pr<0,01). ИКС пропорционально уменьшается (r=-0,33, Pr<0,01). Параллельно снижается число незрелых клеток сперматогенеза (r=-0,35, Pr<0,01).

Для оценки роли плотности антител на сперматозоиде в нарушениях качества спермы сравнили больных, сходных по проценту АСАТ-позитивных клеток для IgG, IgA и IgM, но отличающиеся по количеству сайтов связывания АСАТ со сперматозоидами (табл.3 и 4). В выделенные группы вошли пациенты без ИРТ с нормальной концентрацией и процентом MAR IgG не менее 50%, процентом ПЦМ-позитивных клеток не менее 20%. Дискриминантное значение плотности антител на клетку было выбрано больше или меньше 100 для IgG и 80 - для IgA, что обеспечило относительно равное число пациентов в каждой выборке.

Таблица 3.

Особенности показателей эякулята у пациентов с иммунологическим бесплодием в зависимости от количества АСАТ IgG, прикрепленных к каждому сперматозоиду, M.m.

Показатели MAR IgG не менее 50%
ПЦМ IgG (ед.) меньше 100 ПЦМ IgG (ед.) не меньше 100
n 23 25
ПЦМ IgG (плотность) 47,13.5,64 440,56.92,80***
MAR IgG (%) 89,13.3,51 90,24.3,11
MAR IgA (%) 61,82.6,79 58,85.7,19
Объём (мл) 4,13.0,39 4,02.0,30
Концентр. (млн/мл) 66,57.9,01 65,3.10,00
Подвижность А (%) 14,52.2,86 18,40.3,51
- «» - В (%) 18,96.2,77 14,72.2,02
- «» - С (%) 24,28.2,28 20,56.2,24
- «» - Д (%) 45,43.3,82 49,08.3,82
Патолог. формы (%) 24,17.1,32 26,6.1,77
Лейкоциты (млн/мл) 0,57.0,16 0,85.0,25
Агглютинация (балл) 0,45.0,16 0,43.0,16
Кл. спермат. (млн/мл) 1,55.0,37 0,83.0,30
ИКС (ед.) 66,53.13,27 56,89.9,55

Примечание: * - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05.

Как видно из представленных данных, при равных значениях процента всех АСАТ-позитивных сперматозоидов (ПЦМ) или их популяции с активно-поступательным движением (MAR), изменение количества антител на отдельный сперматозоид не приводит к существенному изменению качества эякулята. Несмотря на почти в 10 раз большую плотность АСАТ IgG и в 6 раз - IgA у пациентов выделенных групп, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов ухудшаются незначительно, и эти изменения находятся в границах статистической ошибки. Это подтвердил корреляционный анализ. Только для времени разжижения спермы и концентрации лейкоцитов в эякуляте было показано существование статистически значимой взаимосвязи с плотностью IgG: r=-0,38 и r=+0,54 соответственно (Pr<0,01). Плотность IgA была также связана с временем разжижения (r=-0,39, Pr<0,05) и консистенцией (r=+0,50, Pr<0,01).

Таблица 4

Особенности показателей эякулята у пациентов с иммунологическим бесплодием в зависимости от количества АСАТ IgA, прикрепленных к каждому сперматозоиду, M.m.

Показатели MAR IgG не менее 50%
ПЦМ IgА (ед.) меньше 80 ПЦМ IgА (ед.) не меньше 80
n 27 23
ПЦМ IgА (плотность) 43,63.5,04 269,26.63,10***
MAR IgG (%) 91,30.2,77 90,39.3,20
MAR IgA (%) 55,04.6,46 68,62.6,48
Объём (%) 4,19.0,28 3,87.0,39
Концентр. (млн/мл) 66,27.6,59 62,83.11,92
Подвижность А (%) 18,07.3,28 12,17.2,86
- «» - В (%) 16,11.2,11 16,39.2,74
- «» - С (%) 21,67.2,15 23,52.2,32
- «» - Д (%) 47,19.3,80 49,52.3,60
Патол. формы (%) 24,30.1,54 26,83.1,40
Лейкоциты (млн/мл) 0,80.0,22 0,57.0,17
Агглютинация (балл) 0,33.0,14 0,55.0,17
Кл. спермат. (млн.мл) 1,30.0,35 0,86.0,30
ИКС (ед.) 67,91.10,93 51,34.12,87

Примечание: * - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05.

Анализ данных исследования акросомальной реакции (АР) показал, что средние значения спонтанной и индуцированной АР между группами с различными значениями MAR IgG статистически не отличаются. Отмечается тенденция к росту процента преждевременно прореагировавших сперматозоидов и снижение процента способных дополнительно прореагировать с ростом доли АСАТ-позитивных клеток. Максимальный уровень спонтанной реакции наблюдался в группе пациентов с MAR IgG от 50 до 99% (21,5.2,60% при 16,0.4,00 в норме), так же как и снижение доли дополнительно прореагировавших под действием ионофора А23187 (15,3% при 34,0% у фертильных). Различие с фертильными в этой группе составляет 2,22 раза. Аналогично, в 1,78 раз индекс индуцируемости меньше у мужчин с MAR IgG=100%. При более низком проценте подвижных АСАТ-позитивных сперматозоидов (MAR IgG<50%) различия составляют только 1,4 раза.

Таблица 5

Сравнительная характеристика основных параметров акросомального статуса у пациентов с иммунологическим фактором бесплодия, M.m (Min-Max).

Показатели n Спонтанная АР (%) Индуцирован. АР (%) Индекс АР (%)
Фертильные А 12 16,0.4,00
(8,0-20,0)
50,0.11,0
(31,0-70,0)
34
MAR IgG<50% 22 15,6.2,20
(4,0-58,0)
39,9.2,35
(20,0-61,0)
24,3
MAR IgG от 50 до 99% 19 21,5.2,60
(3,0-38,0)
36,8.3,04
(9,0-60,0)
15,3
MAR IgG=100% 14 17,0.2,77
(6,0-40,0)
36,1.3,62
(11,0-52,0)
19,1
Идиопатическое бесплодие 23 17,4.1,98
(3,0-58,0)
37,3.3,06
(15,0-71,0)
19,9

Примечание: А - данные из работы Е.Л.Голубевой (2000)

В зависимости от процента подвижных IgA-позитивных сперматозоидов статистически значимых различий также не было обнаружено. В группе пациентов с MAR IgA от 1 до 49% спонтанная АР произошла у 20,9.2,44% пациентов, индуцированная АР - у 40,3.2,69% (n=21). У пациентов с MAR IgA не менее 50% (n=12) это составило 18,5.3,11 и 37,7.3,32% соответственно (Pt>0,05).

Корреляционный анализ не выявил статистически значимой связи между результатами MAR-теста и показателями спонтанной АР: для IgG r=+0,08 и для IgA - r=+0,05 (Pr>0,05).

Сравнение результатов АР по группам с нормальными значениями, рекомендованными Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHRE, 1996) показало, что у всех фертильных мужчин уровень спонтанной реакции находился в обозначенных пределах: 8-20% (16.4). В то же время у пациентов, у которых менее половины подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ, в 21% случаев имелось превышение допустимого порога спонтанной реакции (20%). У мужчин, более 50% сперматозоидов которых были АСАТ-позитивными, повышенная активность спонтанной АР наблюдалась у каждого второго (50%); в 8% случаев имелись нарушения индуцированной АР больше 15%.

При оценке результатов ПКТ было показано, что у 86% мужчин (18/21) цервикальная слизь через 4-6 часов после коитуса содержала менее 10 сперматозоидов категории подвижности А и В в поле зрения микроскопа при большом увеличении (х400), что соответствует отрицательному результату ПКТ. У троих мужчин (14%) результаты теста были положительными. В группе мужчин, у которых результаты MAR теста для IgG были не менее 50%, во всех случаях (9 из 9) результаты ПКТ были отрицательными (Pz<0,01). В случаях положительного ПКТ процент АСАТ-позитивных сперматозоидов не превышал 15%.

Результаты стандартного протокола ЭКО и ПЭ без агонистов Гт-РГ у мужчин с MAR IgG=100% (n=14) показали, что процент нормально дробящихся яйцеклеток после оплодотворения in vitro составил 43%. В остальных случаях наблюдалось то или иное нарушение в развитии зиготы. Беременности после переноса эмбриона были зарегистрированы у 5 женщин, что в пересчете на одну попытку составило 10,2%.

Обсуждение

Полученные данные показывают, что аутологичные АСАТ являются фактором нарушения фертильности у 18% мужчин из бесплодных пар, и оказывают многоплановое отрицательное влияние на различные этапы репродуктивного процесса, что согласуется с мнением многих исследователей [3-19, 29 и др.]. Присутствие АСАТ в эякуляте приводит к существенному снижению количественных показателей спермы: концентрации, подвижности, морфологии, их агглютинации, а так же повышению концентрации лейкоцитов, снижению кислотности и изменению вязкости семенной плазмы. Изменения пропорциональны доле сперматозоидов, покрытых антителами, включая неподвижные и малоподвижные гаметы по данным ПЦМ. Наибольшее влияние на подвижность оказывают антитела класса IgM, в меньшей степени - IgG. Вероятно, это обусловлено высокой агглютинирующей активностью IgM и в меньшей степени IgG и способностью антител данных классов запускать реакции комплемента по классическому пути [30]. Ключевая роль реакций комплемента в развитии астенозооспермии у больных с АСАТ была показана рядом исследований [31-35], причем взаимодействие IgG и белков системы комплемента инициализирует C3-опосредованное связывание спермы с ПМЯ-нейтрофилами и активацию мембрано-атакующего комплекса. По мнению R.A.Bronson et al.[30], высокая степень иммобилизации наблюдается, когда АСАТ класса IgG располагались на 1/3-2/3 дистальной части хвоста спермия, или IgM - на хвосте или средней части; антитела класса IgA не влияли на подвижность, также как IgG, расположенные на головке. Ошибочным запуском или избыточной продукцией суперокисных ионов кислорода нейтрофилами, что приводит к повреждению мембран сперматозоидов, объясняют развитие астенозооспермии, вплоть до некрозооспермии [36]. Наши данные показывают, что провоспалительный компонент изменения качества эякулята, проявляющийся повышением концентрации лейкоцитов, снижением рН и времени разжижения, определяется преимущественно АСАТ IgG. Эти согласуется с данными литературы [37,38]. Хотя, как отмечали и другие авторы [39], доля пациентов с достоверной активацией неспецифических иммунологических реакций (лизоцим, C3c, alpha-1 antitrypsin и beta-2 microglobulin) составляет меньшинство больных с АСАТ. Избыточный фагоцитоз в придатке и/или дополнительных половых железах, обусловленный АСАТ IgG- и IgM-классов, может так же быть причиной снижения концентрации сперматозоидов, которая, по нашим данным, также определяется преимущественно количеством IgG и IgM-позитивных клеток. Возможно, фагоцитоз сперматозоидов и не зависит от системы комплемента, поскольку недавние исследования А.Rahimi еt al. [40] не обнаружили статистически значимых различий в концентрации этих факторов в сперме и сыворотке различных групп и корреляции между концентрацией С3 и С4 и концентрацией АСАТ, а регулируется альфа- и бетта-интерферонами (наши неопубликованные данные).

Интересно, что морфология сперматозоидов, по нашим данным в наибольшей степени зависит от концентрации антител IgA. Возможно, это связано с непосредственным повреждающим действием АСАТ данного класса. Но более вероятно, что IgA-позитивные сперматозоиды не элиминируются раньше за счет фагоцитоза и максимально представлены при анализе эякулята. Суммарно, количественно ИКС по нашим данным в наибольше степени зависит от выработки антител класса IgM, во вторую очередь - местной секреции IgA. Это позволяет утверждать, что к наибольшему ухудшению качества спермы приводит активно идущий аутоиммунный процесс, признаками которого является повышение доли сперматозоидов, покрытых антителами класса IgM, и более быстрый прирост процента сперматозоидов, покрытых IgA, которые вырабатываются преимущественно локально в органах репродуктивного тракта [41, 42]. Снижение количества сперматозоидов, при этом, может быть следствием, как нарушения сперматогенеза, так и их фагоцитоза, о чем косвенно свидетельствует увеличение количества лейкоцитов, агглютинации и снижение концентрации клеток сперматогенеза.

Грубые нарушения сперматогенеза (концентрация менее 5 млн/мл) у пациентов с АСАТ по нашим данным составляют 10,3% случаев (60 из 575 пациентов). Сывороточные уровни АСАТ (ELISA) и/или непрямого MAR-теста могут при этом могут быть, как резко повышены, так и находиться в пределах нормы. Но морфологические исследования демонстрируют аутоиммунный процесс в яичке, который характеризуется выраженным отеком мембран, их утолщением и разволокнением, разрастанием соединительной ткани в интерстиции, пикнозом ядер сперматогенных клеток и сустентоцитов, дегенерацией клеток эндотелия, иногда лимфоцитарной инфильтацией, что соответствует описаниям W.F.Hendry et al. [43], R.C.Martin-Du Pan et al. [4], Д.В.Сизякина, М.И.Коган [5]. Наиболее частой причиной таких нарушений являются травмы яичек, неудачно выполненная операция грыжесечения или ревизии мошонки. Важными представляются данные о том, что средняя плотность антител на один сперматозоид не является определяющей в наблюдающихся нарушениях спермограммы, то есть, с ростом числа сайтов связывания антител на сперматозоиде нарушения не прогрессируют. Возможно, это является следствием насыщения, при котором увеличение количества антител, прикрепившихся к сперматозоиду, больше некоторого небольшого числа не приводит к усилению эффекта.

Процент подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ IgG и IgA, что оценивается при помощи MAR-теста, по нашим данным недостоверно отражает степень активности аутоиммунного процесса и имеет с количественными показателями спермограммы слабую корреляцию. Этим следует, вероятно, объяснить результаты работ, не обнаруживших значимой связи между АСАТ и концентрацией сперматозоидов [6,44,45], АСАТ - и подвижностью [46]. Исключение составляет группа больных, у которых все подвижные сперматозоиды покрыты антителами - в этом случае наблюдается достоверное ухудшение всех основных количественных параметров эякулята. Это связано, очевидно, с тем, что большинство клеток, покрытых АСАТ, утрачивают подвижность в результате агглютинации, иммобилизирующего и опосредованно цитолитического действия антител, в то время как сперматозоиды, в наименьшей степени нагруженные антителами, сохраняют способность к активному движению.

Хотя нарушения подвижности, концентрации и морфологии сперматозоидов, концентрация лейкоцитов и агглютинация статистически значимо связаны с наличием АСАТ, эти показатели спермограммы изолированно не должны использоваться для прогнозирующего скрининга, так как 27% (53/195) обследованных нами пациентов с иммунологическим бесплодием при величине MAR% IgG не менее 50% имели нормальный процент активно-подвижных сперматозоидов, 82% (161/195) - нормальную концентрацию, 91% (177/195) - нормальную морфологию гамет, 90% (176/195) - концентрацию лейкоцитов до 0,5 млн/мл, у 72% (141/195) отсутствовала агглютинация. Поэтому для обследования больных с иммунологическим фактором бесплодия и выбора тактики лечения требуется использования комплекса методов оценки антиспермального иммунитета, одним из наиболее информативных следует считать ПЦМ.

Результаты исследования АР свидетельствуют о том, что АСАТ оказывают стимулирующее влияние на спонтанную (преждевременную) акросомальную реакцию, что наблюдается у половины пациентов с MAR IgG больше 50% и у 21% мужчин с более низким процентом АСАТ-позитивных клеток. Наши данные согласуются с выводами P.Saragueta et al. [47]. Однако не обнаружена значимая количественная зависимость между процентом IgG- и IgA-позитивных подвижных сперматозоидов и процентом сперматозоидов, претерпевших АР. Сходные нарушения, как спонтанной, так и индуцированной АР, наблюдаются и у мужчин с идеопатическим бесплодием без АСАТ, что не позволяет считать данные изменения специфическими. Требует особого обсуждения влияние гормонального и инфекционного факторов, неучтенное влияние которых, очевидно, приводит к противоречивым выводам исследователей [12,48 и др.].

Наши данные позволяют сделать вывод, что в парах, у мужчин в которых 15% и более процентов подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ, всегда имеет место цервикальный фактор бесплодия, при котором нарушено проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь. В то же время, нельзя исключить возможность проникновения активно-подвижных сперматозоидов в полость матки в более ранние сроки, поскольку тест выполнялся через 4-6 часов после коитуса. Однако, очевидно, что при высоких значениях MAR-теста у мужчин ЦС не может выполнять роль резервуара спермы. Многие клиницисты считают, что наличие АСАТ в сперме сопровождается выработкой АСАТ в ЦС женщин, в результате чего резко снижается вероятность наступления беременности [12, 49 и др.]. Как отмечал недавно R.Bronson [13]: ".данные исследований свидетельствуют, что главным местом действия АСАТ на фертильность (в дополнению к эффектам при взаимодействии гамет) является вход в женский репродуктивный тракт, где они становятся объектом повреждающего действия комплемента" (р.1672).

Снижение процента успешной фертилизации яйцеклетки in vitro и беременностей подтверждают наши данные. Если успешное оплодотворение и дробление яйцеклеток у пациенток с женским фактором бесплодия при использовании стандартной схемы стимуляции без агонистов Гт-РГ составляет в среднем 45-77% [12, 50 и др.], то при наличии АСАТ только 43%, меньше при этом и процент беременностей (10%). Мы согласны с мнением большинства исследователей (см. обзор Nagy Z.P. et al., 1999) [51], что между долей покрытых антителами сперматозоидов и вероятностью оплодотворения существует обратная корреляция, при этом 60-80% может считаться критической. Причем, нарушение взаимодействия гамет в присутствии АСАТ зависит не столько от степени аутоиммунизации (что важно в процессе проникновения через цервикальную слизь), сколько от поликлонального характера антител, взаимодействующих со специфическим антигеном (-ми).

Литература

  1. Landsteiner K. Zur Kenntnis der spezifisch auf Blutkorperchen wirkende Sera.-Zentralbl, Bakeriol.-1899.- V.25.-P.546.
  2. Rumke P., Hellinga G. Autoantibodies against spermatozoa in stеrile men.// Am. J. Clin. Pathol.- 1959.- V.32.- P.357.
  3. Hendry W.F., Stedronska J., Hughes L., Cameron K.M., Pugh R.G.B. Steroid treatment of male subfertility caused by antisperm antibodies. //Lancet.- 1979.- V.2,- P.498-501.
  4. Martin-Du Pan R.C., Bischof P., Campana A., Morabia A. Relationship between etiological factors and total motile sperm count in 350 infertile patients. //Arch. Androl.- 1997.- Nov-Dec;39(3).-P.197-210.
  5. Сизякин Д.В. Некоторые механизмы формирования бесплодия при варикоцеле: Дис.к.м.н., 1996.
  6. Gupta I., Dhawan S., Goel G.D., Saha K. Low fertility rate in vasovasostomized males and its possible immunologic mechanism. //Int. J. Fertil.- 1975.-20 (3).-P.183-191.
  7. Barratt C.L., Dunphy B.C., McLeod I., Cooke I.D. The poor prognostic value of low to moderate levels of sperm surface-bound antibodies.//Hum. Reprod.- 1992.- Jan;7(1).-P.95-98.
  8. Carbone D.J. Jr., Shah A., Thomas A.J. Jr, Agarwal A. Partial obstruction, not antisperm antibodies, causing infertility after vasovasostomy.// J. Urol.- 1998.- Mar;159(3).-P.827-830.
  9. Kurnosova T., Verbitsky M., Markin A. The investigation of antispermal immunity in the infertile marrid couples treated by course of in IN VITRO fertilization (IFET).// AJRI.-1998.-V.40.-P.252.
  10. Eggert-Kruse W., Bockhem-Hellwig S., Doll A., Rohr G., Tilgen W.,Runnebaum B. Antisperm antibodies in cervical mucus in an unselected subfertile population.// Hum. Reprod.-1993.-V.8.-P.1025-1031.
  11. Naz R.K., Menge A.C. Antisperm antibodies: origin, regulation, and sperm reactivity in human infertility. //Fertil. Steril.- 1994.- Jun;61(6).-P.1001-1013.
  12. Francavilla F., Romano R., Santucci R., La Verghetta G., D’Abrizio P., Francavilla S. Naturally-occurring antisperm antibodies in men: interference with fertility and implications for treatment.// Front. Biosci.- 1999.-V.1(4).-P:E9-E25.
  13. Bronson RA Antisperm antibodies: a critical evaluation and clinical guidelines. // J. Reprod. Immunol.- 1999.- Dec;45(2).-P.159-183.
  14. Bandoh R., Yamano S., Kamada M., Daitoh T., Aono T. Effect of sperm-immobilizing antibodies on the acrosome reaction of human spermatozoa.// Fertil. Steril.-1992.-V.57.-P.387-392.
  15. Tasdemir I., Tasdemir M., Fukuda I., Kodama H., Matsui T., Tanaka T. Effect of sperm-immobilising antibodies on the spontaneous and calcium-ionophore (A23187) induced acrosome reaction.// Int. J. Fertil.- 1995-V.40.-P.192-195.
  16. Mahony M.C., Alexander N.J. Sites of antisperm antibody action.// Hum. Reprod.-199I.-V.6.-P.1426-1430.
  17. Mardesic T., Ulcova-Gallova Z., Huttelova R., Muller P., Voboril J., Mikova M., Hulvert J. The influence of different types of antibodies on in vitro fertilization results. //Am. J. Reprod. Immunol.- 2000.- Jan; 43(1).-P.1-5.
  18. Wolfe J.P., DeAlmeida M., Ducot B., Rodrigues D., Jouannet P. High levels of sperm-associated antibodies impair human sperm oolemma interaction after subzonal insemination.// Fertil. Steril.-1995.-V.63.-P.584-590.
  19. Ford W.C.L., Williams K.M., McLanghlin E.A., Harrison S., Ray B., Hull M.G.R. The indirect iminunobead test for seminal antisperm antibodies and fertilization rates at in-vitro fertilization.// Hum. Reprod.- 1996.-V.11.-P.1418-1422.
  20. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple / P.J.Rowe et al.- WHO: Cambridge university press, 1993.- P.35.
  21. Francavilla F., Romano R., Santucci R. Effect of sperm-antibodies on acrosome reacdon of human sperm used for the hamster egg penetration assay. //Am. J. Reprod. Immunol.-1991.-V.25.-P.77-80. Pagidas K., Hemmings R., Palcone R., Miron P. The effect of antisperm autoantibodies in male or female partners undergoing in vitro fertilization-embryo transfer.// Fertil. Steril.- 1994.-V.62.-P.363-369.
  22. Kutteh W.H. Antisperm antibodies. Do antisperm antibodies bound to spermatozoa alter normal reproductive function? //Hum. Reprod.- 1999.- Oct;14(10).-P.2426-2429.
  23. WHO laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Thtrd edition. - WHO: Cambridge university press, 1993.- 107 p.
  24. Hendry W.F., Stedronska J. Mixed erythrocyte-spermatozoa antiglobulin reaction (MAR Test) for the detection of antibodies against spermatozoa in infertile males. //J. Obstet. Gynecol.-1980.-V.1.- P.59-62.
  25. Jager S., Kremer J., van Slochteren-Draaisma T. A simple method of screening for antisperm antibodies in the human male.// Int. J. Fertil.- 1978.-V.23.-P.12-21.
  26. Haas G.G. Jr, Kubota K., Quebbeman J.F., Jijon A., Menge A.C., Beer A.E. Circulating antisperm antibodies in recurrently aborting women.// Fertil. Steril. - 1986.- 45.- P.209.
  27. Nikolaeva M.A., Kulakov V.I., Terekhina L.M., Pshenichnikova T.Y., Ter-Avanesov G.V., Sukhikh G.T. Detection of antisperm antibodies on the surface of living spermatozoa using flou cytometry: preliminary study.// Fertil. Steril. - 1993.- V.59.- P.639-644.
  28. Mazumdar M.D., Levine M.D. Antisperm antibodies: etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. //Fertil. Steril.- 1998.-V.70.,N 5.-P.799-810.
  29. Manual of Allergy end Immunology. Third edition/ Ed. G.L.Lawlor et al.- 1995.-806p.
  30. Bronson R.A., Cooper G.W., Rosenfeld D.L. Correlation between regional specificity of antisperm antibodies to the spermatozoan surface and complement-mediated sperm immobilization. //Am. J. Reprod. Immunol.- 1982.- Aug;2(4).-P.222-224.
  31. D’Cruz 0.J., Haas G.G. Jr. Betta 2-Integrin (CDllb/CDI8) is the primary adhesive glycoprotein complex involved in neutrophil-mediated immune injury human sperm.// Biol. Reprod.- 1995.-V.53.-P.1118-1130.
  32. D’Cruz 0.J., Haas G.G. Jr. Betta 2-Integrin (CDllb/CDI8) is the primary adhesive glycoprotein complex involved in neutrophil-mediated immune injury human sperm.// Biol. Reprod.- 1995.-V.53.-P.1118-1130. D
  33. ’Cruz O.J., Haas G.G. Jr. Lack of complement activation in the seminal plasma of men with antisperm antibodies associated in vivo on their sperm.// Am. J. Reprod. Immunol.-1990.-V.24.-P.51-57.
  34. D’Cruz O.J., Haas G.G. Jr. The expression of the complement regulators CD46, CD55. and CD59 by human sperm does not protect them from antisperm antibody and cumplement mediated immune injury.// Fertil. Steril. -1993.-V.59.-P.876-884.
  35. Whittington K., Harrison S.C., Williams K.M., Day J.L., McLaughlin E.A., Hull M.G., Ford W.C. Reactive oxygen species (ROS) production and the outcome of diagnostic tests of sperm function. Int J Androl.- 1999.- Aug;22(4).-P.236-242.
  36. Omu A.E., Al-Qattan F., Al-Abdul-Hadi F.M., Fatinikun M.T., Fernandes S. Seminal immune response in infertile men with leukocytospermia: effect on antioxidant activity. //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.- 1999.-Oct;86(2).-P.195-202.
  37. Gonzales G.F., Kortebani G., Mazzolli A.B. Leukocytospermia and function of the seminal vesicles on seminal quality.//Fertil. Steril.- 1992.- May;57(5).-P.1058-1065.
  38. Uleova-Gallova Z., Krauz V., Mohamed A.M., Rokyta Z. Immunity to spermatozoa and male fertility.// Andrologia.- 1999.- Sep;31(5).-P.318-319.
  39. Rahimi A., Sepehri H., Pakravesh J., Bahar K. Quantification of C3 and C4 in infertile men with antisperm antibody in their seminal plasma. // Am. J. Reprod. Immunol. - 1999, - V.41, №5. - P.330-336.
  40. Kutteh W.H. Antisperm antibodies. Do antisperm antibodies bound to spermatozoa alter normal reproductive function? //Hum. Reprod.- 1999.- Oct;14(10).-P.2426-2429.
  41. Hjort T. Do autoantibodies to sperm reduce fecundity? A mini-review in historical perspective.//Am. J. Reprod. Immunol.- 1998.-Sep;40(3).-P.215-222.
  42. Hendry W.F. Male infertility. //Br. J. Hosp. Med.- 1979.- Jul;22 (1).-P.47-60.
  43. Gubin D.A., Dmochowski R., Kutteh W.H. Multivariant analysis of men from infertile couples with and without antisperm antibodies.//Am. J. Reprod. Immunol.- 1998.- Feb;39(2).- P.157-160.
  44. Dimitrov D.G., Urbanek V., Zverina J., Madar J., Nouza K., Kinsky R. Correlation of asthenozoospcrmia with increased antispenn cell-mediated immunity in men from infertile couples.// I. Reprod. Immunol.- 1994.-V.27.-P.3-12.
  45. Takahashi K, Ogawa K, Tobai H, Kojima T, Shioda K, Izuta M, Sato K [Clinical significance of direct immunobead test to detect anti-sperm antibody]. [Article in Japanese] //Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992 Jul;44(7):779-86.
  46. Saragueta P., Lanuza G., Miranda P.V., Tezon J.G., Baranao J.L. Immunoglobulins from human follicular fluid induce the acrosome reaction in human sperm. // Mol. Reprod. Dev.- 1994.- Nov;39(3).-P.280-288. Г
  47. олубева Е.Л. Аутоантитела при бесплодии и их влияние на функции сперматозоидов. Дис.к.м.н., - М.,2000.-24с.
  48. Menge A.C., Beitner O. Interrelationships among semen characteristics, antisperm antibodies, and cervical mucus penetration assays in infertile human couples. //Fertil. Steril.- 1989.- Mar;51(3).-P.486-492.
  49. Ford W.C.L., Williams K.M., McLanghlin E.A., Harrison S., Ray B., Hull M.G.R. The indirect iminunobead test for seminal antisperm antibodies and fertilization rates at in-vitro fertilization.// Hum. Reprod.- 1996.-V.11.-P.1418-1422.
  50. Nagy Z.P., Aragona C., Greco E. Results of ICSI in the treatment of male immunological infertility.// Andrologia.- 1999.- Sep;31(5).-P316-317.


Назад в раздел

Наши врачи

Севостьянов Вадим Игоревич

Врач уролог-андролог, специалист по ультразвуковой диагностике

Блохина Людмила Александровна

Врач ультразвуковой диагностики

Тимофеева Оксана Валерьевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100