Расстройства и болезни молочных желез у родильниц.

(Из Курса акушерства и женских болезней. Государственное издательство РСФСР, Берлин, 1922)

Так как пуэрперальный период в большинстве случаев является вместе с тем и начальною стадией периода лактации, то естественно что у родильниц весьма нередко имеют место заболевания, связанные с кормлением грудью. Сюда относятся различные функциональные расстройства деятельности грудных желез, трещины сосков, воспалительные заболевания грудей и пр.

Агалактия, полигалактия и галакторрея. У некоторых родильниц грудные железы отделяют настолько незначительное количество молока, что родильница совершенно не в состоянии бывает вскармливать своего ребенка, или молоко лаже вовсе не отделяется из грудей (agalactia). Подобная аномалия секреции грудных желез может зависеть от различных причин: нередко причиною ее является недоразвитие грудных желез, причем у полных женщин это недоразвитие может маскироваться обильным отложением в грудях жира; иногда, далее, нормально развитые груди подвергаются известной степени атрофии или под влиянием продолжительной бездеятельности, как то бывает у очень пожилых первородильниц, или под влиянием длительных расстройств питания и т. п., причем такая атрофия может опять-таки вести к понижению секреторной способности грудей; во многих случаях, затем, груди перестают нормально работать под влиянием нецелесообразного пищевого режима, под влиянием некоторых лихорадочных заболеваний и пр.; наконец, несомненно бывают и такие случаи, где отделение молока может внезапно прекращаться в зависимости от сильных психических аффектов.

Хотя в старинных фармакологиях и фигурирует целый ряд средств, носящих общее название млекогонных, lactagoga, однако на самом деле верных лекарственных средств, которые бы могли вызвать отсутствующую секреторную деятельность грудных желез, мы не имеем. В виду несомненной связи, существующей между грудями и другими железами с внутренней секрецией, быть может, всего целесообразнее, было бы в подобных случаях прибегать к овопрепаратам, напр., к употреблению вытяжек из плаценты; но соответствующих наблюдений в литературе пока не имеется. Судя по отзывам некоторых авторов, наилучшие услуги при агалактии может иногда оказать массаж грудных желез. Полезно также в подобных случаях заботиться о соответствующем питании родильниц (обильная молочная пища), об устранении вызвавших агалактию болезней и т. д.

Противоположную агалактии функциональную аномалию грудных желез представляет полигалактия, при которой отделение молока является, наоборот, чрезмерно повышенным — так, что молоко течет из грудей родильницы почти непрерывно, притом в больших количествах, хотя ребенок отсасывает его в достаточной мере. Какие этиологические моменты лежат в основе этой аномалии, — остается невыясненным, но весьма вероятно, по моему мнению, что мы здесь имеем дело с нарушением равновесия внутренней секреции. Как бы то ни было, в отдельных случаях полигалактия не лишена бывает крупного практического значения, так как постоянные потери молока вредно отзываются на общем питании женщины. Из лечебных мер здесь можно испробовать сухую диэту, отвлекающие на кишечник, йодистый калий и небольшие дозы спорыньи внутрь, в крайнем случае — прекращение кормления грудью.

От полигалактии отличают галакторрею, - такую аномалию секреторной деятельности грудных желез, при которой и после отнятия ребенка от груди молоко продолжает отделяться из грудей иногда очень долгое время (Камнев описал, напр., случай, где галакторрея у женщины продолжалась в течение 32 лет).

Этиология этой аномалии, как и полигалактии, остается пока темною. В прежнее время происхождение галакторреи ставили в связь с расстройствами нервной системы, и действительно, аномалия эта нередко наблюдается у нервных, малокровных, плохо упитанных женщин. В свою очередь и сама галакторрея дурно отражается на общем питании женщины: хотя выделяющийся при ней млечный секрет и отличается своею водянистостью, но все же в этой форме организм больной теряет значительное количество питательных веществ. С терапевтическими целями здесь можно испробовать те же средства, какие выше были указаны для уменьшения полигалактии, при неуспехе же их — рентгенизацию грудных желез.

Экспериментальные исследования Кушталова, произведенные на кроликах и собаках, показали, что уже незначительные дозы Х-лучей ведут к уменьшению секреторной деятельности грудных желез, при больших же дозах получается совершенное прекращение секреции последних.

Xomoвuцкuй. Agalactia. Galactorrhoea. Cacogalia. B.-M. Ж. 1838. - Юшков. Недост. отделение молока. Др. З. 1844. - Васильев. Зам.. случай несвоевр. отделения молока из грудей женщины. Арх. С. М. 1871. - Вебер. Сл. прод. галакторреи, М. В. 1884. - Воробьев. К пат. отделения молока. Еж. 1894. - Родзевич. Из гинек. практики. Р. Мед. 1894. - Шулъц. К каз. лечения агалактии массажем. Вр. 1890. - Камнев. Сл. непрекр. отделения молока в теч. 32 л. Вр. 1899. - Никольский. Ibid. - Эдельберг. Сл. непрекр. отделения молока в теч. б л. Вр. 1900. - Язвицкий. Сл. обильного выделения из гр. желез в ран. беременности молокопод. жид­кости. Ж. А. 1900. - Цейтлин. Сл. прод. функции гр. желез. Ж. А. 1900. - Кушталов. О влиянии лучей Roentgen’a на мол. железу кроликов и собак. Ж. А. 1910

Молочная cyxoткa. Разбирая неправильности секреторной деятельности у кормящих женщин, упомянем кстати об одном своеобразном симптомокомплексе, который развивается в связи с лактацией и с давних пор известен под названием молочной сухотки, tabes lactea. Заболевание это возникает большею частью у женщин, кормящих грудью слишком продолжительное время, — долее нормального 10-месячного срока, — и сопровождается резко выраженной лактационной атрофией матки; реже его приходится наблюдать и в первые 10 месяцев кормления. Клинически оно сказывается общим упадком питания, сердцебиениями, головными болями, болями в пояснице (отсюда и название .молочная сухотка"), иногда расстройствами зрения даже в форме амаврозов. Патогенетически ничего общего с настоящей спинной сухоткой данное заболевание не имеет, а представляет собою, по всей вероятности, результат нарушения внутренней секреции: мы уже имели случай упоминать, что грудные железы, функционируя в периоде кормления, отделяют не только молоко, но и особый гормон, действие которого на половую сферу совершенно противоположно действию яичникового гормона, — он уменьшает приток крови к половым частям женщины, подавляет менструацию и овуляцию и пр. С этой точки зрения симптомокомплекс, свойственный молочной сухотке, может быть рассматриваем, как родственный климактерическому симптомокомплексу. Отсюда же становится ясною и наиболее рациональная терапия молочной сухотки, — кроме прекращения кормления она должна заключаться в назначении овариина, лучше вместе с препаратами железа.

Трещины cocкoв. В отделе, посвященном диэтетике беременности, было уже указано, какие условия предрасполагают к образованию трещин сосков у кормящих грудью женщин, и какие профилактические меры заблаговременно должны быть приняты, чтобы предупредить это осложнение. Однако и самое тщательное проведение этих мер не всегда оказывается в состоянии гарантировать кормящую от возникновения трещин, которые могут служить тогда источником серьезных страданий для женщины: прежде всего при наличности их акт сосания больной груди обычно становится крайне болезненным, — иногда настолько болезненным, что кормление грудью делается совершенно невозможным, а главное — трещины сосков обыкновенно являются воротами, через которые в грудную железу проникает зараза, вызывающая развитие мастита или грудницы.

В виду этого последнего обстоятельства первое, о чем следует заботиться при наличности уже образовавшихся трещин, — это всячески оберегать их от инфекции. Не следует дотрагиваться до соска недостаточно дезинфицированными руками, перед каждым кормлением и после кормления надо обмывать сосок стерильным борным раствором (4%), а в промежутках между кормлениями защищать его компрессами из стерильной марли.

Некоторые наблюдатели утверждают, что в ротовой полости даже здорового грудного ребенка нередко встречаются гноеродные стафилококки, т. е. как раз те микробы, которые чаще всего и являются возбудителями мастита. Исследования других, — напр., у нас Подбельского, — решают этот вопрос в отрицательном смысле. Исходя из первого взгляда, многие акушеры рекомендуют перед каждым кормлением очищать и ротик ребенка стерильной марлей или мягкой стерильной тряпочкой, смоченной в прокипяченной воде; другие считают эту предосторожность отнюдь не достигающей цели, отчасти даже прямо вредной, так как обтирания ротика могут повести у ребенка к образованию т. наз. афт Bednar’a, - изъязвлений слизистой оболочки в задней части твердого неба.

Для скорейшего заживления трещин и уменьшения болезненности рекомендуется, далее, прикладывание к больным соскам компрессов, смоченных в 50% спирте, 1% спиртовом или 2% глицериновом растворе ортоформа, чистом глицерине и пр., а также применение различных мазей, напр., с анэстезином (anaestesini 3,0, vioformii 1,0, вазелина и ланолина по 15,0), азотнокислым висмутом (1 ч. на 2-3 ч. вазелина) и т. п., присыпание трещин аристолом и др. дезинфицирующими порошками, наконец, смазывание их растворами ляписа (2-5 %). Если трещины, несмотря на все это, не обнаруживают наклонности к заживлению, то надо надевать на больной сосок, на время кормления, резиновый или стеклянный колпачок, — разумеется, стерильный, — а в крайнем случае — прекратить на время кормление больною грудью, давая ребенку лишь другую, если она здорова. Во время этого перерыва следует отсасывать молоко из больной груди при помощи молокоотсоса и давать его ребенку с ложечки или через рожок; такое отсасывание рекомендуется не только в интересах ребенка, но и в интересах матери, так как переполнение груди молоком, вызывая натяжение кожных покровов груди и соска, мешает заживлению трещин.

Добровoльcкuй. Лечение растреск. сосков грудей кормилицы. Пр. О. Р. В. 1843. - Навашин. Холодная вода в трещинах гр. сосков у женщин. Др. 3. 1859. - Сутугин. О леч. гр. сосков при кормлении грудью. М. В. 1880. - Фабр. К тер. трещин на сосках. Вр. 1881. - Парфианович. Сосок для предохранения больных ж. грудей. Пр. О. Кал. В. 1882. - Парфианович. К леч. трещин на сосках. Вр. 1884. - Митропольский. Хл.-гидрат в болезнях сосков у корм. грудью женщин. Ж. А. 1888. - Подбельский. Исследование микробов полости рта взрослых и детей в здор. состоянии. Дисс. Каз. 1890. - Соловьев. К уч. о предупр. грудницы у кормящей. Вр. 3. 1895. - Либов. К вопр. о заболевании сосков и пр. Вр. 1898. - Неелов. Грудной насос при трещинах сосков. Пр. Киев. А. О. XII.

Грудница. Грудница или мастит представляет собою инфекционную болезнь грудных желез, возбудителем которой, чаще всего является золотистый гроздекокк, реже — гноеродный стрептококк. В грудные железы эти микробы обычно проникают через ссадины или трещины сосков, хотя некоторые авторы склонны думать, что инфекция грудей названными микробами может происходить и при полной целости покровов соска, через отверстия млечных ходов, причем сначала возникает воспаление этих последних, галактофорит, а затем уже мастит. На поверхность ссадин или в трещины возбудители мастита попадают большею частью с загрязненных пальцев рук, при дотрогивании до сосков, с белья родильницы и пр.; реже исходным пунктом занесения заразы при мастите оказывается ротик новорожденного. Застой молока в грудях сам по себе не может быть причиною мастита, но может играть способствующую роль в происхождении этого заболевания.

Проникши так или иначе в грудную железу, возбудители грудницы могут затем распространяться или по млечным протокам, инфицируя затем альвеолы и вызывая паренхиматозный мастит, или по лимфатическим путям, заложенным в междольковых прослойках соединительной ткани, — вызывая интерстициальный мастит. По-видимому, стафилококки чаще вызывают первую форму, тогда как интерстициальный мастит чаще возникает при стрептококковой инфекции. Впрочем конечный результат при обеих формах обыкновенно бывает одинаковым, ибо как при паренхиматозной форме впоследствии вовлекается в процесс и междольковая соединительная ткань, так и при интерстициальном мастите вторично поражается железистая ткань. При этом вначале воспаление ограничивается обыкновенно одною или двумя дольками железы, но в дальнейшем могут инфицироваться, одна за другою, и все остальные дольки.

Рис. 743. Распространение инфекции при различных формах мастита (по Bumm’y). 1 - Распространение инфекции при паренхиматозном мастите (по млечным ходам). 2 - Распространение инфекции при интерстициальном мастите (по лимфатическим путям). 3 - Распространение инфекции при ретромаммарном абсцессе (тоже по лимфатическим путям).

Обычное время появления мастита — вторая или третья неделя после родов, реже болезнь обнаруживается уже на первой неделе, хотя в отдельных случаях она может возникать еще во время беременности. Начало заболевания сказывается обыкновенно лихорадочным повышением t., которая нередко сразу достигает высоких цифр и сопровождается знобом. Одновременно больная начинает чувствовать постепенно усиливающую боль в одной из грудей. При ощупывании, в последней определяется болезненный узел, который своею плотною консистенцией резко выделяется среди окружающей более мягкой ткани. Нередко боль иррадиирует в область подмышечной впадины, лежащие в которой лимфатические железы представляются припухшими и болезненными, причем болезненность усиливается при всяком движении рукой. В дальнейшем воспалительный процесс или может разрешиться, причем лихорадка быстро спадает, боль слабеет, узел в груди постепенно перестает прощупываться, — или может перейти в нагноение, причем лихорадка приобретает нагноительный тип, боль усиливается, делаясь стреляющею, ранее плотный узел становится мягким, и в нем обнаруживается зыбление, кожа над ним краснеет и истончается, наконец, образовавшийся гнойник вскрывается наружу. После опорожнения его может образоваться другой гнойный фокус, затем третий, и таким образом в некоторых случаях вся грудная железа может, долька за долькой, выгноиться.

Лучшая профилактика грудницы состоит в тщательном уходе за чистотою сосков и рациональном лечении образовавшихся на их поверхности трещин. При первом обнаружении мастита лучше всего немедленно прекратить кормление .больною грудью, положить на нее сухую давящую повязку и назначить больной внутрь йодистый калий и отвлекающие на кишечник. Обыкновенно этими мерами удается оборвать болезнь и предупредить нагноение. Если, однако, лихорадка у родильницы продолжалась уже несколько дней, то образование абсцесса становится большею частью неизбежным; тогда, выждав появления зыбления, следует опорожнить полость гнойника достаточной величины разрезом, проведенным в радиальном направлении к соску, а затем лечить рану по общим правилам хирургии.

Некоторые из новейших авторов получили хорошие результаты от лечения начальных стадий мастита застойною гиперэмией по Bier’y. На больную грудь накладывают снабженный воздушным насосом стеклянный колокол и выкачивают из него воздух. Грудь втягивается тогда в колокол, синеет и опоражнивает значительное количество молока. Продержав ее в таком состоянии в течение 5 минут, снимают колокол и делают паузу в 3 минуты, после чего опять накладывают колокол и т. д. в продолжение 3/4 часа. Сеансы лечения продолжаются однажды в сутки, а в промежутки между ними на грудь накладывается давящая повязка.

Застойная гиперэмия по Bier’y с успехом применяется и в нагноительной стадии грудницы. Волкович рекомендует при гнойном мастите следующий упрощенный способ лечения по Bier’у: после того, как полость гнойника проколота скальпелем, на грудь накладывают обыкновенную стеклянную банку из-под варенья, в которую помещен зажженный кусок ваты, смоченной в спирте; затем применяется согревающий компресс из 25-30. спирта, причем молоко отсасывается молокоотсосом. При таком лечении грудь уже через 8-10 дней после прокола делается здоровой, и к ней можно бывает прикладывать ребенка.

Особую форму мастита представляет т. наз. ретромаммарный абсцесс или парамаcтит, при котором нагноение локализируется в клетчатке, расположенной между грудною железою и грудною клеткой. В основе этой болезни лежит обычно стрептококковая инфекция, попадающая сюда или из сосков, по лимфатическим сосудам, или per continuitatem, из нагноившихся задних долек грудной железы, а также — из пораженных кариозным процессом ребер. При ощупывании груди при парамастите исследующий получает впечатление, как будто она лежит на подушке, наполненной водою. Лечение заключается в широком разрезе по краю железы.

Упомянем, наконец, о субареолярном мастите, при котором воспаление, не затрагивая самой грудной железы, локализируется в соединительной ткани, расположенной под околососковым кружком (areola), причем в области последнего образуются небольшие абсцессы. Абсцессы эти скоро заживают после прокола.

Нечаев. Простонар. средство от грудницы у родильниц. Др. 3. 1834. - Редлих. Об употр. коллодия при воcпал. гр. железы и пр. М. Вр. Ж. 1855. - Huкoльcкuй, О нар. тер. действии t. jodi. Пр. О. Р. В., 1857-58. - Зюков. Об yсп. лечении хол. водою по мет. Присница, Там же. - Кушелeвcкuй. К вопр. об остр. воспалении мол. железы. Дисс. СПБ. 1867. - Сочава. О леч. воспаления мол. железы. М. М. Г. 1875. - Гинзбург. Сравнение действия холода и пр. В. Вед. 1876. - Шалита. Опер. лечение гн. воспаления тит. железы. Вр. 1887. - Майзель. Лечение пар. мастита и флегмоны гр. железы белой ск. глиной. Вр. 1888. - Земблинов. Массаж при воспалениях околоушн. и тит. желез. Вр. 1890. - Heнцкий. Хим. исследования над микробами, выз. воспаление мол. желез у коров и коз. Арх. Биол. Н. 1892. - Холмогоров. Свищи млечн. ходов. М. Об. 1892. - Захарьин. Иод при груднице. Кл. Л. М. 1895. - Земблинов. Сл. лечения пар. мастита массажем. Пр. О. Кал. В. 1896. - Попялковский. О воспалении мол. протоков. Библ. В. 1897. - Ульяновский. Сл. огр. нарыва в обл. гр. железы. Вр. 1897.- Томашевский. К вопр. о леч. застойной гиперэмией остр. зар. хир. заболеваний. Р. Вр. 1906. - Волкович. Впеч. от прим. упр. способа лечения гнойных маститов высасыванием. Р. Вр. 1913.