Понятие о бесплодии неясного генеза.

Понятие о бесплодии неясного генеза

Прежде, чем перейти к рассмотрению различных аспектов прогестации следует остановиться на вопросе о бесплодии неясного генеза. Бесплодие неясного генеза или идиопатическое бесплодие — это такое бесплодие, когда супружеская пара неспособна к зачатию, но даже самое тщательное обследование не может выявить причины нарушения фертильности.

Среди тщательно обследованных бесплодных пар доля бесплодия неясного генеза составляет в среднем 15% (115). Разные авторы приводят разные цифры доли идиопатического бесплодия (от 6 до 27%) (78). Понятно, что это в значительной степени зависит от компетентности и опыта врачей, доступности клинических и лабораторных методов исследования и настойчивости и терпения бесплодных пар. Чем комплекснее обследование, тем больше возможностей выявления этиологии бесплодия. Целесообразно перечислить некоторые моменты, которыми часто пренебрегают в процессе обследования бесплодных пар (78).

I. Тщательный сбор анамнеза.

Не избегает ли супружеская пара коитуса в середине цикла?

Не производится ли спринцевания после сношения?

Нет ли проблем, связанных с половой дисфункцией (преждевременная эякуляция, эякуляторная недостаточность, относительная импотенция)?

Не было ли экспозиции к физическим и токсическим факторам, которые могли бы повлиять на плодовитость супружеской пары?

II. Тщательный анализ мужского фактора.

Исследование нескольких образцов спермы через двух-трехнедельные промежутки после, по меньшей мере, двухдневного воздержания.

Учет возраста, времени года, степени полового возбуждения, величины яичек, времени, прошедшего от предыдущей эякуляции.

Аккуратное измерение, как объема семени, так и концентрации сперматозоидов.

При определении подвижности сперматозоидов:

1) контроль температуры до и после эякуляции; 2) правильная визуализация спермиев; 3) помнить о субъективности визуального исследования. Последние достижения здесь — трековая подвижность (track motility) и лазерная доплеровская спектроскопия.

Тщательное морфологическое исследование спермы. Обязательное использование наряду с окрашенными мазками фазово-контрастной или дифференциальной интерферентно-контрастной микроскопии, позволяющих определить состояние акросомы.

Тщательное исследование оплодотворяющей способности спермы:

Оплодотворение in vitro с использованием человеческих сперматозоидов и яйцеклеток.

Пенетрация освобожденных от прозрачной оболочки яйцеклеток хомячка сперматозоидами человека.

Двухэтапный тест оплодотворения in vitro: 1) пенетрация прозрачной оболочки; 2) вход в ооплазму.

При этом можно выявить следующие нарушения: 1) неспособность прикрепляться к прозрачной оболочке; 2) прикрепление к прозрачной оболочке, но неспособность пересекать ее; 3) неполное прохождение через прозрачную оболочку; 4) пенетрация прозрачной оболочки с низкой способностью входить в ооплазму.

Анализ акрозина с помощью радиоиммунного анализа или ферментной флуорометрии.

Исключение мужской гиперпролактинемии.

III. Женские факторы

1. Исследование овуляции.

Базальная температура: исключение ошибок при считывании температуры, неадекватный отдых перед измерением, исключение пропуска дней, ошибок в занесении температуры на карту.

В периовуляторный период:

Исследование объема, степени кристаллизации и растяжимости шеечной слизи.

Определение прогестерона сыворотки, а не прегнандиола мочи. Повышение уровня прогестерона выше 8 нг/мл.

Биопсия эндометрия, обязательно с учетом данных базальной температуры и датой начала следующей менструации.

2. Недостаточность фазы желтого тела.

Обязательное определение длительности функции желтого тела, уровней прогестерона сыворотки, гистологическое исследование эндометрия. Биопсия должна браться как можно ближе к следующей менструации. Диагноз недостаточности лютеиновой фазы ставится в случае расхождения данных биопсии с фазой цикла на два дня и более.

3. Исключение гиперпролактинемии.

4. Исключение гиперандрогении.

5. Исключение синдрома неразорвавшегося лютеинизированного фолликула. Термин предложен Jewelewicz (58). Диагностика возможна только с применением лапароскопии.

6. Оценка трубного и перитонеального факторов. Гистеросальпингография не может: 1) выявить анатомические отношения между воронкой трубы и яичниками и 2) выявить перитубарные спайки и заболевание брюшины. Обязательное использование лапароскопии.

IV. Исключение скрытых инфекций.

1. Микоплазмы и уреаплазмы.

2. Хламидии.

3. Инфекции, связанные с внутриматочными контрацептивами.

4. Туберкулез.

V. Исключение эндометриоза.

VI. Оценка шеечного фактора и транспорта спермы.

Правильное проведение посткоитального теста и теста пенетрации шеечной слизи.

Лапароскопическое выделение сперматозоидов из полости брюшины.

VII. Исследование антигенности сперматозоидов и других компонентов спермы. Иммунологическое обследование

VIII. Исключение эмоционального фактора.