"В июле 2023 года в Центр иммунологии репродукции обратилась пациентка 1989 года рождения. Основными жалобами были нарушения менструального цикла, отсутствие беременности в течение уже трех лет незащищенной половой жизни и рецидивирующие ретенционные образования яичников. На момент обращения пациентке было 34 года. Её медицинская история включала сведения о ранее выявленной гиперпролактинемии – состоянии, при котором повышен уровень гормона пролактина, что может влиять на менструальный цикл и фертильность – и наличии экстрагенитальных заболеваний, таких как грыжи межпозвоночных дисков, дискинезия желчевыводящих путей и ожирение."
Вероятность наступления беременности в течение 3 лет незащищенной половой жизни для здоровой пары составляет более 90-95%. Отсутствие беременности в этот период уже является основанием для диагностики бесплодия и требует медицинского вмешательства.
Вероятность продолжает снижаться по мере увеличения продолжительности бесплодия. Чем дольше пара не может забеременеть, тем меньше шансов на спонтанное зачатие.
Первичная оценка и вызовы:
"При первом контакте мы провели тщательный сбор анамнеза и анализ имеющихся данных. Отмечалось обеднение фолликулярного запаса яичников по данным фолликулометрии 2023 года – это означает снижение количества яйцеклеток, способных к созреванию, что критически важно для наступления беременности, а также увеличение М-ЭХО – толщины эндометрия, внутренней оболочки матки, которая должна быть определенной толщины для имплантации эмбриона.
Первоначальные рекомендации включали гормональное обследование по дням цикла, оценку функции щитовидной железы и пробу на инсулинорезистентность – состояние, при котором клетки организма плохо реагируют на инсулин, что может приводить к повышению уровня сахара в крови и влиять на репродуктивную функцию.
Для коррекции состояния эндометрия была назначена терапия прогестероном.
На тот момент супруги не были готовы к полному комплексу обследования по бесплодию, и сосредоточились на доступных этапах диагностики.
Проведенное гормональное обследование выявило ряд особенностей: крайне низкий уровень АМГ (0,67 нг/мл) – антимюллерова гормона, который является одним из ключевых маркеров овариального резерва; его низкие значения указывают на значительное снижение запаса яйцеклеток, низкий ЛГ (3,95 мМЕ/мл) при тенденции к повышению ФСГ (8,97 мМЕ/мл) – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, дисбаланс которых может свидетельствовать о проблемах с функцией яичников, а также незначительное повышение андростандиол глюкуронида – показателя, который может указывать на избыток андрогенов, мужских гормонов, способных нарушать овуляцию, и низкий уровень прогестерона во второй фазе цикла – гормона, необходимого для поддержания беременности.
Функция щитовидной железы и уровень пролактина были в пределах нормы. Несмотря на нормализацию состояния эндометрия после терапии прогестероном, в следующем цикле вновь сформировалась фолликулярная киста яичника.
Этот момент стал ключевым. Гайдлайны, или клинические рекомендации, – это важный ориентир для врача, основанный на обширных исследованиях и статистике. Они помогают стандартизировать подходы по всему миру и обеспечивать минимальное качество медицинской помощи. Однако каждый пациент – это уникальная система, где множество факторов переплетаются самым непредсказуемым образом. То, что хорошо работает для многих, может оказаться неэффективным или даже вредным для конкретного человека. В данном случае проблема не уходила, что требовало более глубокого и индивидуального осмысления ситуации."
Индивидуализированный подход и диагностика:
Была рекомендована терапия, направленная на поддержку функции гипофиза – железы в головном мозге, регулирующей работу многих эндокринных желез, включая яичники – и снижение общего стресса организма на фоне низкого овариального резерва: DHEA, янтарная кислота, меларена, а также коррекция образа жизни с акцентом на режим сна и достаточное пребывание на солнце.
Дополнительно было рекомендовано обследование для выявления причин столь раннего снижения овариального резерва, включающее тестирование на мутацию гена FMR1(связанного с синдромом Мартина-Белла, который может влиять на функцию яичников), циркуляцию антиовариальных антител – антител, атакующих собственные ткани яичников – и анализ кариотипа – исследование хромосомного набора человека для выявления генетических аномалий. Это позволило получить более полную картину состояния пациентки, выходя за рамки стандартного репродуктивного скрининга.
На этом этапе обследования была подтверждена инсулинорезистентность. Пациентка придерживалась специальной диеты, однако препараты метформина не использовала из-за побочных эффектов. Отмечалась нормализация менструальных циклов. Обследование супруга не выявило отклонений в спермограмме.
Беременность и управление осложнениями:
"Осенью 2024 года была проведена проверка проходимости маточных труб методом ультразвуковой гистеросальпингографии (ГСГ) – процедура, позволяющая оценить проходимость маточных труб, что критически важно для встречи яйцеклетки и сперматозоида. В том же цикле наступила беременность.
Ранние сроки беременности сопровождались симптомами токсикоза. На УЗИ в 8 недель было установлено наличие двух плодных яиц. Двойня!
Риск тромбоза?
Анализы крови выявили тенденцию к тромбоцитозу – повышению количества тромбоцитов, клеток крови, отвечающих за свертывание – и укорочению АЧТВ – показателя свертываемости крови. Эти данные указывали на признаки гиперкоагуляции – повышенной свертываемости крови, что может быть опасно при беременности.
В связи с этим было рекомендовано дополнительное обследование на факторы риска тромбоза и назначен микродозированный аспирин.
Вторая победа: низкие риски осложнений
Результаты первого скрининга – комплексного обследования в первом триместре для оценки рисков хромосомных аномалий и осложнений беременности – показали повышенный риск трисомии 21 (синдрома Дауна) у одного из плодов, однако неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) – высокоточный скрининговый тест, основанный на анализе ДНК плода в крови матери – этот риск не подтвердил.
Биохимические показатели скрининга первого триместра не указывали на высокий риск нарушений плацентарной функции. УЗИ подтвердило дихориальную диамниотическую двойню – наличие двух плодов, каждый со своей плацентой и амниотическим мешком, что является более благоприятным вариантом двойни.
Осторожное ведение
Во втором триместре лабораторные данные (коагулограмма – комплекс анализов, оценивающих свертывающую систему крови, тромбоэластограмма – более детальное исследование свертываемости крови в динамике) вновь показали признаки гиперкоагуляции. Было рекомендовано усиление терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) – препаратами, разжижающими кровь и предотвращающими тромбозы. Проведенное обследование выявило наследственную тромбофилию – генетическую предрасположенность к образованию тромбов (генотипы -/+ F5, -/+ F13A1, +/+ ITGA2, -/+ MTHFR 1298, -/+ MTRR) и генетический риск нарушений сосудистого тонуса и преэклампсии – тяжелого осложнения беременности, связанного с высоким давлением (-/+ ACE, -/+ AGTR1). В связи с этим были дополнительно назначены курантил и L-аргинин.
Другие возможные причины гиперкоагуляции, такие как антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, вызывающее тромбозы, были исключены. Дозы низкомолекулярных гепаринов регулировались на основании динамики показателей коагуляции.
Сахар
Учитывая анамнез инсулинорезистентности, пациентке с ранних сроков было рекомендовано ведение дневника питания и глюкометрии – контроля уровня сахара в крови, а также соблюдение специальной диеты.
На сроке 28 недель был установлен диагноз гестационного сахарного диабета (ГСД) – форма диабета, возникающая во время беременности, который успешно компенсировался диетотерапией без необходимости в инсулине.
Третий триместр протекал отлично.
Этапные ультразвуковые исследования плодов не выявляли отклонений. Третий триместр протекал без значительных осложнений, отмечались легкие отеки нижних конечностей и признаки легкой анемии по анализам. Вся рекомендованная терапия продолжалась до родов.
КТГ – кардиотокография, метод оценки состояния плода по его сердцебиению, УЗИ плодов и показатели допплерометрии – исследования кровотока в сосудах плода и плаценты – перед родами не выявляли отклонений. Признаков диабетической фетопатии – осложнения ГСД, влияющего на развитие плода – не наблюдалось.
На сроке 36-37 недель было проведено плановое оперативное родоразрешение (в связи с тазовым предлежанием первого плода). Родились две здоровые девочки весом 2770 г (50 см) и 2600 г (50 см).
Заключение: Особенности подхода:
В условиях сниженного овариального резерва, сочетанных метаболических и гемостазиологических нарушений, успех был достигнут благодаря глубокому анализу индивидуальных особенностей пациентки. Мы не ограничились поверхностной симптоматической терапией, а провели всестороннее обследование, выявив неочевидные генетические и метаболические факторы.
Человек – это не набор симптомов или стандартных показателей, а сложная, взаимосвязанная система, где каждый элемент может влиять на другие. Именно поэтому важно не просто следовать протоколу, а уметь 'читать между строк', видеть неочевидные связи и адаптировать лечение под уникальные потребности каждого пациента. Ведение беременности было основано на постоянном мониторинге и адаптации терапии, особенно в отношении коагуляционных нарушений. Этот подход, характеризующийся академической строгостью в диагностике и деликатностью в подборе индивидуализированных решений, позволил достичь благоприятного исхода в случае, который представлял значительные клинические сложности.