Беременность и щитовидная железа: самые частые виды нарушения работы щитовидной железы, необходимые анализы для диагностики дисфункций - обо всем этом рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Диагностика дисфункции щитовидной железы во время беременности
Переходим к следующему нашему вопросу. Это вопрос, который касается функции щитовидной железы во время беременности.
Вот, последний номер так называемого бордового журнала «Clinical Obstetrics & Gynecology» (№2, 2019). С одной стороны, это издание поддерживает формат журнала, то есть распространяется по подписке, а с другой стороны, от обычного журнала его отличает то, что здесь идет тематическая подборка: каждый номер посвящен какой-то отдельной теме. И здесь вот этот июньский номер посвящен процентов на 70 проблемам щитовидной железы.
Группа авторов под управлением Скотта Салливана, Университет Южной Каролины, город Чарльстон. И я бы хотел обратить внимание, что здесь достаточно большая группа авторов, и вот в предисловии к этому разделу, посвященному проблемам щитовидной железы, профессор Салливан пишет, что дисфункция щитовидной железы является частым диагнозом во время беременности и одной из эндокринопатий, которая может приводить к осложнениям как со стороны матери, так и со стороны плода. Диагностика и лечение часто представляет из себя серьезную задачу для организации, которая оказывает акушерские услуги. И именно это знание служит причиной для того, чтобы эту тему включить в номер «бордового журнала».
Частые симптомы беременности такие, как усталость, нарушение сна, изменение веса, проблемы с кожей и волосами среди других - могут являться тревожными знаками дисфункции щитовидной железы и носить потенциально опасный характер. И поэтому врач, который ведёт беременность, не должен быть ни «алармистом», который начинает видеть в обычных каких-то отклонениях заболевания, ни игнорировать вот эти частые жалобы, которые могут указывать на дисфункции щитовидной железы. Это должен быть и скепсис с одной стороны, и в то же время нельзя пропустить это всё.
До сих пор не существует единого мнения по поводу даже взгляда на те гормоны щитовидной железы, которые определяются. Поэтому, конечно, здесь важно посмотреть вот эти обзорные статьи, в частности, вот очень большая статья самого профессора Салливана по поводу гипотериоза при беременности, потому что это наиболее частая проблема, с которой сталкивается беременная женщина. На 12 страницах очень интересно всё это описывается, самая частая причина - это хронический аутоиммунный тиреоидит.
Факторы, влияющие на работу щитофидной железы
Очень хорошая вводная статья на 6 страницах, которая касается регуляции функций щитовидной железы во время беременности. Здесь показана достаточно интересная схема о том, что во время беременности появляется новый участник регуляция – плацента, которая вырабатывает хорионический гонадотропин. Главный гормон гипофиза, который обычно управляет работой щитовидной железы - это ТТГ. И он обладает определенным сходством с гонадотропными гормонами, и в частности, с хорионическим гонадотропином.
Достаточно хорошо описано, что сам ХГЧ, который выделяется во время беременности плацентой, трофобластом, оказывает стимулирующее действие на рецепторы щитовидной железы, и это приводит к повышению концентрации. Есть стимуляция щитовидной железы со стороны главного гормона гипофиза, который ею управляет (это тиреотропный гормон ТТГ) и он заставляет вырабатывать щитовидную железу 2 основных гормона: тироксин Т4 и трийодтиронин Т3.
ХГЧ непосредственно стимулирует функцию щитовидной железы, и эти гормоны вырабатываются, поступают в кровь и дальше - в ликвор, снижают концентрацию тиреотропного гормона. И поэтому у нас, в нашей стране, распространенное положении соответствует тому, что мы наблюдаем во время беременности первого триместра: когда цифры ХГЧ нарастают – снижается, как правило, уровень тиреотропного гормона, иногда до достаточно низких цифр. То есть довольно-таки часто врачи видят, что концентрация падает до нижней границы нормы, допустим, вначале до 1, а дальше где-то до 0,4. Не всегда до таких цифр, обычно из-за того что идет этот дополнительно стимулирующий фактор как ХГЧ, повышается секреция гормонов щитовидной железы, и дальше подавляется активность самого гипофиза, понижается выработка ТТГ.
Поэтому, когда оцениваем цифру ТТГ во время беременности, безусловно, многие наши эндокринологи и акушеры-гинекологи считают, что должна быть цифра где-то 2,5. С этим можно согласиться, потому что это очень важно.
Еще одним фактором, значимым для вынашивания беременности и для осложнений, является то, что одной из главных причин тенденции к гипотиреозу или субклиническому гипотиреозу при беременности, а также проблем со щитовидной железой, является наличие антител к щитовидной железе.
Наиболее частыми антителами против щитовидной железы являются антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат к ТПО). Если мы не хотим проблем, связанных с наличием или обострением хронического аутоиммунного тиреоидита во время беременности, значит, мы должны совершенно четко понимать, что самым главным показателем является ТПО.
Анализы для диагностики функции щитовидной железы
Для того чтобы немножко уменьшить финансовую нагрузку на организацию здравоохранения, либо на пациента (если это платная лаборатория), можно посмотреть ТТГ, Т4 свободный и Ат к ТПО.
В ранние сроки беременности можно посмотреть полный спектр, то есть ТТГ + Т4 + Т3 + свободные формы, либо посмотреть ТТГ + Т3 свободный + Т4 свободный + Ат к ТПО + Ат к тиреоглобулину - это резко увеличивает спектр этих показателей, удорожает само обследование.
Мы обсудили это с нашими эндокринологами (у нас 4 очень хороших эндокринолога) экспертного уровня и выработали такую тактику, что мы назначаем ТТГ - главный гормон, по которому мы оцениваем стимуляцию щитовидной железы. Если идет тенденция к гипертиреоза, то тогда ТТГ падает, гипофиз перестает стимулировать щитовидную железу, если гормонов щитовидной железы не хватает, то тогда идет повышение ТТГ, гипофиз начинает бомбардировать щитовидную железу сигналами, требующими повысить все эти факторы. Поэтому ТТГ является ключевым гормоном, и от него нельзя отказаться никак. Мы назначаем Т4 свободный - потенциально главный по объему гормон, это еще один показатель, от которого, скорее всего, отказаться нельзя. И для того, чтобы оценить наличие или отсутствии хронического аутоиммунного тиреоидита, мы должны включить обязательно в исследование и Ат к ТПО.
Мы не поймаем примерно всего лишь 1% случаев хронического аутоиммунного тиреоидита, где есть антитела к тиреоглобулину, но нет антител к тиреоидной пероксидазе. А так - в 99 % случаев, если есть хронический аутоиммунный тиреоидит, то всегда есть Ат к ТПО, и могут быть или не быть антитела к тиреоглобулину (Ат к ТГ). То есть Ат к ТПО являются более системным показателем для скрининга на наличие хронического аутоиммунного тиреоидита, чем Ат к ТГ.
Таким образом, если мы включаем в первичный скрининг на ранних сроках беременности вот эту триаду: ТТГ + Т4 свободный + Ат к ТПО, мы получаем информацию и о функции щитовидной железы и о том, как работает гипофиз (идет или не идет повышение стимуляции), и получаем информацию о наличии или отсутствии хронического аутоиммунного тиреоидита.
Если в норме мы видим, что идет небольшое снижение уровня ТТГ, он падает до 1 или чуть ниже, или меньше 2,5 - это нормально, а вот если ТТГ остается на более высоком уровне, это может указывать на наличие той или иной проблемы, в частности, на наличие дефицита йода.
И поэтому в этом журнале мы не будем обсуждать каждую статью, тем более что я вот только получил его, и просто хочу обратить внимания, если что-то мы там интересное прочтем обязательно потом обсудим еще в нашем эфире, но очень много обсуждается проблема дефицита йода. Потому что она зависит от региона, от страны.
Если есть дефицит йода, то тогда возникает уже проблема не только у матери, но и у плода. То есть повышение уровня ТТГ может быть скрытым признаком того, что у женщины в питании имеется йодный дефицит. А если в питании имеется йодный дефицит, то может быть йодный дефицит у плода. И здесь уже мы подходим к очень важному аспекту функции щитовидной железы, потому что у плода щитовидная железа своя. Гипофиз плода вырабатывает свой ТТГ, своя щитовидная железа вырабатывает гормоны в нужных количествах, которые необходимы для плода, и эта же щитовидная железа у плода отвечает за развитие интеллекта. Поэтому, если идет снижение функции щитовидной железы у плода, то тогда повышается риск нарушения интеллекта у плода. Вот почему очень важно йодного дефицита избегать.
В этом номере журнала очень много внимания уделяется формированию щитовидной железы у ребенка и нарушениеям формирования щитовидной железы. Потому что закладка щитовидной железы находится рядом с сердцем плода, это все очень близко, и существует целый ряд факторов, которые могут вызывать врожденные проблемы с формированием щитовидной железы. На это тоже нужно обращать очень серьезное внимание.
Гипертиреоз
Когда мы все это обсудили, стоит также вопрос о достаточно редком состоянии, но тем не менее, если оно возникает, то мы должны всегда стараться его поймать на самой ранней стадии - это гипертиреоз у матери. Причиной гипертиреоза у матери в большинстве случаев является тоже хронический аутоиммунный тиреоидит. Когда против щитовидной железы образуются дополнительные антитела к рецепторам ТТГ и начинают стимулировать щитовидную железу, требуя все большего количества гормонов. То есть количество гормонов щитовидной железы в организме матери резко повышается, появляется тремор (дрожание) рук, появляется бессонница, появляется тенденция к похуданию, меняется форма глаз - то есть все признаки гипертиреоза.
И это опасно для материнского сердца, оно может не выдержать, и возникнет заболевание сердца. Здесь важно дополнительно кардиологическое обследование, для того чтобы не пропустить его. Если мы оставляем без лечения гипертиреоз у матери, то тогда женщина рискует получить очень серьезное осложнение со стороны сердца.
Поэтому, если этот гипертиреоз заходит за определенную грань, то тогда врач-эндокринолог назначает лечение. Это 2 основных препарата, они могут переходить небольшим количеством через плаценту, возникает опасность при этом того, что мы, когда подавляем функцию щитовидной железы у матери, можем давить и на функцию щитовидной железы у ребенка. И поскольку щитовидная железа у ребенка отвечает и за интеллект - это всегда очень серьезная проблема для всей команды врачей, которая ведет такую беременность.
Не случайно вот эти авторы статьи обращают внимание на то, что при проблеме с щитовидной железой всегда должна быть команда врачей. В основном у нас, начиная со второго триместра беременности, назначается Пропицил. Он менее токсичен для щитовидной железы ребенка, к счастью, в большинстве случаев удается справиться со всей этой ситуацией.
Щитовидная железа после родов
Отдельная проблема, которая там тоже разбирается, является проблема осложнений щитовидной железы после родов. Потому что послеродовой период является очень опасным периодом с точки зрения того, что может произойти резкая активация аутоиммунного процесса, со всеми вытекающими. Поэтому, безусловно, в послеродовом периоде нужно обязательно обследовать щитовидную железу, и мы в нашем центре рекомендуем всем пациенткам, которые у нас наблюдаются, обязательно проводить обследование щитовидной железы в первые недели после родов. То есть конце послеродового периода, через 6-8 дней после родов и через полгода, либо же при возникновении каких-либо микросимптомов: нарушения сна, дрожание рук, снижение веса, сердцебиение. То есть эти все симптомы, безусловно, требуют того, чтобы пройти лабораторное обследование, сделать УЗИ щитовидной железы.
Кроме того, серьезной проблемой, связанной с щитовидной железой, являются так называемые узлы щитовидной железы. Это всегда риск онкологии, и поэтому из всех видов онкологии мы чаще всего видим у наших пациенток (обнаруженный иногда даже во время беременности) рак щитовидной железы. К счастью, все-таки эти раки достаточно высоко дифференцированные, поэтому они не так быстро развиваются, и это позволяет дождаться родов, и начать лечение. Но иногда приходится начинать лечение прямо во время беременности, поэтому очень важным аспектом проблемы щитовидной железы и беременности является своевременное обследование перед родами.
Я вкратце обрисовал вам тот круг проблем, которыми занимается команда, состоящая из врача акушера-гинеколога и врача-эндокринолога, терапевта и кардиолога, врача УЗИ. Вот этот командный междисциплинарный подход помогает наиболее грамотно вести беременность при нарушении функции щитовидной железы.
Хронический аутоиммунный тиреоидит
Ну, и конечно, я хочу сказать, что и сам по себе хронический аутоиммунный тиреоидит является серьезным фактором риска невынашивания беременности. Просто обычное наличие антител против щитовидной железы повышает вероятность невынашивания беременности в 3 раза! Нарушение функции щитовидной железы и заболевания щитовидной железы могут нарушать функцию плаценты. Плацента бьет по щитовидной железе, щитовидная железа «мстит» плаценте. Поэтому врач, который ведет беременную пациентку, должен всегда помнить о щитовидной железе, должен понимать на каких этапах и какие анализы мы смотрим, и очень важно - вовремя назначать коррекцию. Тогда такая коррекция позволяет часто справиться с теми потенциально опасными состояниями, которые требуют своевременного грамотного и адекватного либо лечения, либо наблюдения.
Вот, пожалуй, что я хотел сказать в общих чертах о проблеме щитовидной железы пр беременности.
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов.За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к вашим пожеланиям.Записаться на консультацию в ЦИР
