Что такое тромбофилия?
Thrombus (сгусток) + philia (любовь) = тромбофилия. Вот такая любовь к тромбу, а вернее повышенная склонность к тромбозу - образованию кровяных сгустков в сосудах разного диаметра и локализации. Тромбофилия – это нарушение работы в системе гемостаза.
Гемостаз – механизм, обеспечивающий правильную реакцию крови на внешние и внутренние факторы. Кровь должна течь по сосудам быстро, не задерживаясь, но когда возникает необходимость снизить скорость тока и/или образовать сгусток, например, для «ремонта» травмированного сосуда – «правильная» кровь должна это сделать. Далее, убедившись в том, что тромб сделал свое дело и больше не нужен, растворить его. И бежать дальше)
Конечно, не все так просто и система свертывания – это сложнейший многокомпонентный механизм, имеющий регуляцию разных уровней.
Немного истории...
1856 г – немецкий ученый Рудольф Вирхов задался вопросом патогенеза тромбообразования, провел в связи с этим ряд исследований и экспериментов и сформулировал базовый механизм тромбообразования. Любой студент-медик при упоминании «триады Вирхова» обязан отрапортовать - травма внутренней стенки сосуда, снижение скорости тока крови, повышение свертываемости крови. Фактически, великий Вирхов первым разгадал загадку «почему одна и та же кровь может течь свободно, а может закупорить сосуд».
1990г – Британский комитет по гематологическим стандартам определил понятие «тромбофилия» как врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам.
1997г – выдающимся ученым-гематологом Воробьевым А.И. описан «гиперкоагуляционный синдром», то есть определенное состояние крови с повышенной готовностью к свертыванию.
Тромб опасен?
Ответ – да. За исключением физиологической необходимости, безусловно, тромбоз – это плохо. Потому что закупорка любого сосуда – это опасно. Чем крупнее сосуд, чем он значимее, тем опаснее осложнения. Сосуд не должен иметь перекрытый кровоток. Это сразу или постепенно влечет за собой снижение доставки кислорода в ткани (гипоксию) и запускает серию патологических изменений. Это может быть незаметно и не столь страшно, как я описала, но может быть и очень больно, а бывает и смертельно. Тромбоз влечет существенное поражение функции того или иного органа, а порой и организма в целом. Тромбоз – это тромбоэмболия легочной артерии, это сердечная недостаточность (в том числе и острая коронарная), поражение ног (тромбоз глубоких вен), кишечника (мезентериальный) и т.д.
Как тромбофилия связана с беременностью?
Беременность – особенной «тестовый» период, выявляющий носительство генетической тромбофилии и большинство женщин впервые узнают о полиморфизме генов гемостаза именно во время беременности.
Что касается акушерских осложнений, то проблема повышенного тромбообразования в первую очередь касается того органа, который сплошь из сосудов и состоит. Это плацента. Очень подробно и с картинками – тут: Гемостаз (продолжение): система свертывание крови и беременность – какая связь?
У всех женщин во время беременности происходит физиологическая гиперкоагуляция, то есть кровь в норме немного повышает свою свертываемость. Это нормальный физиологический механизм, направленный на предотвращение кровопотери после завершения беременности - в родах или при возможных патологических исходах (досрочное прерывание беременности, отслойка плаценты и т.д.).
Но если у женщины имеется носительство дефектного гена гемостаза (или нескольких), то вопреки математическому правилу минус на минус даст еще бОльший минус – значительно повысит риски образования тромбов в сосудах плаценты, что может стать причиной множества осложнений.
Какие виды тромбофилий бывают?
Тромбофилии делятся на наследственные и приобретенные, также существуют смешанные виды.
Наследственная генетическая тромбофилия
Наследственные (генетические) тромбофилии – это обусловленные генетическими дефектами нарушения свойств крови и строения сосудов. Генетическая тромбофилия наследуется от родителей – от одного или обеих. Ген может быть один или несколько. Носительство может проявиться в детском возрасте, в период беременности, на протяжении жизни или никогда.
Диапазон реализации генетической тромбофилии очень широк – от «ничего» до «все». Особенностью многих вариантных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Многое зависит от того, сколько и какие именно гены имеют мутации. Например, наихудшей ситуацией считается наследование одного варианта от обеих родителей, в таком случае речь идет о гомозиготной мутации. Идеально про гены, варианты и мутации – тут: Полиморфизмы генов системы гемостаза: расшифровка анализа.
Приобретенная (негенетическая) тромбофилия
Приобретенные формы тромбофилий реализуются при определенных «особенных» условиях. Это происходит, когда организм переживает тяжелые времена; довольно серьезные патологические изменения влекут за собой «сверх» - реакцию системы свертывания. Например, онкологические заболевания, сопровождающиеся химиотерапией, выраженные инфекционные, аутоиммунные, аллергические процессы, заболевания печени, почек, сердечно-сосудистые патологии, заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, различные васкулиты и т.д. В таких случаях каскад тромбообразования может быть запущен и без носительства дефектных генов гемостаза. Предрасполагающими факторами могут стать длительное и устойчивое обезвоживание, гиподинамия, ожирение, беременность, прием гормональных препаратов и т.д..
Продолжение следует. В следующем выпуске блога -про анализы на тромбофилию, маркеры тромбофилии, гены, мутации и полиморфизмы.
F2: 20210 G>A GG
F5: 1691 G>A GG
F7: 10976 G>A GG
F13: G>T GТ
FGB: -455 G>A GА
ITGA2: 807 C>T СТ
ITGB3: 1565 T>C ТТ
Serpine1: (PAI-1): -675 5G>4G 4G4G
MTHFR: 677 C>T СТ
MTHFR: 1298 A>C АС
MTR: 2756 A>G АG
MTRR: 66 A>G АG
ADD1: 1378 G>T GТ
AGT: 704 T>C СC
AGT: 521 C>T СС
AGTR1: 1166 A>C АА
AGTR2: 1675 G>A GА
CYP11B2: -344 C>T СТ
GNB3: 825 C>T ТТ
NOS3: -786 T>C СТ
NOS3: 894 G>T GG
Гематолог сказала, что есть небольшие отклонения. И назначила в течение 2-х месяцев пить Вессел Дуэ Ф с фолиевой кислотой, далее можно беременеть. И с первых недель контролировать коагулограмму и УЗИ доплера. Гинеколог моя говорит, что надо будет колоть Клексан всю беременность. Это верная тактика, как вы считаете? Какие еще анализы и консультации необходимы? Также меня не проверили на АФС. Ответ гематолога был размытым - что-то вроде "Если бы был АФС, то замерла бы не на 12й, а после 20й недели и плюс лечение будет одинаковым, что и при моих анализах, поэтому не смысла делать дополнительный." Хотя я много читала историй, что замирали с АФС и ранее. Надо ли самостоятельно сдать и этот анализ? У меня в гистологии после ЗБ написано "проверить тромбофилический синдром, исключить наличие АФС". Заранее благодарю вас за ответ!
В 2013 году была 1-ая беременность - тяжелая преэклампсия, экстренное кесарево на 29 неделе. Ребенок жив и здоров. Никаких анализов тогда не назначили.
9 месяцев назад была 2-ая беременность - на аспирине с 15 недели - итог полная отслойка плаценты с внутренним кровотечением -37-ая неделя, ребенок умер. Было экстренное кесарево. Была потеря крови 2.5 л, матка кувелера. Тромбофилию нашли, АФС - не подтвердился.
Сейчас с доктором через пару месяцев буду планировать беременность. Пока снижаю гомоцистеин метилфолатами+комплекс витаминов B. Пью рыбий жир, витамин Д, магний, цинк, немного железо. Доктор говорит с самого начала колоть фраксипарин. Спросила про аспирин при планировании - говорит не надо. Я живу в Латвии, у нас не очень много опыта у докторов в ведении подобных беременностей. Как можно понять нужен аспирин или нет? Не очень хочется экспериментировать. Подскажите, пожалуйста. Спасибо!
У Вас есть достаточно сильный риск тромбофилии, учитывая гетерозиготу F5 и такие осложнения в предыдущих беременностях. Препараты гепарина почти всегда назначаются при ведении беременности с такими рисками, но скорее всего после 8-9 недель. На этапе планирования мы обычно назначаем только антиагрегант. Нужно смотреть все Ваши анализы подробно, провести дообследование для выявления других возможных факторов риска. Вы можете записаться на он-лайн прием к любому доктору ЦИР.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
ПЦР
4. F13A1: 9 G>T (фактор XIII свертывания G/T мутантная крови) гетерозигота
6. ITGA2: 807 C>T (тромбоцитарный C/T мутантная рецептор к коллагену) гетерозигота
8. PAI-1:-675 5G>4G (антагонист тканевого 5G/4G мутантная активатора плазминогена) гетерозигота
Порекомендуйте пожалуйста ещё дополнительное лечение.
По данным полиморфизмам есть склонность к нарушению плацентации, начиная с ранних сроков и далее, к гестозу после 20 недель. Для назначения лечения нужно знать Ваши анализы, анамнез, что было в прошлую беременность и какие заболевания есть у Вас и Ваших родственников. Приходите к нам на прием и найдем решение.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
Вы можете записаться к любому доктору ЦИР в клиниках Москвы и в Подольске на очный прием из окошка на сайте или через колл-центр по телефону +7 (495) 514-00-11. Если Вы находитесь не в Москве - возможны консультации он-лайн.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
Ген F13 значение G/T
Ген ITGB3 значение T/C
Ген РАI-1 значение 4G/4G
Остальные показатели (F2, F5, F7, FGB, ITGA2) в норме. Помогите расшифровать данный анализ. Насколько критичны данные результаты анализа? Планируем беременность, в прошлом были регрессы, есть один ребенок.
Ген ITGB3- T/C гетерозигота (хороший и менее хороший вариант гена)- есть риск повышенной активности тромбоцитов, может мешать прикреплению оплодотворенной яйцеклетки- бластоцисты на самых ранних сроках, нарушать нормальное развитие плаценты, увеличивать риск преэклампсии после 20 недель. Если уже были потери на ранних сроках- требуется подготовка к беременности, возможен прием антиагрегантов еще на этапе планирования беременности.
Ген РАI-1 4G/4G гомозигота- оба гена ведут к увеличению риска венозного тромбоза за счет снижения фибринолиза - растворения уже образованного сгустка крови. Этот механизм работает на более поздних сроках, после 8-9 недель беременности. Увеличивает способность организма образовывать спайки. Может быть связан с поликистозом яичников.
Вместе с гетерозиготным полиморфизмом гена фибриназы- F13- который усиливает прочность кровяного сгустка- риск венозных тромбозов увеличивается. Это дает повышение риска нарушения функции плаценты. Работа этих двух генов связана также с генами PLAT, F13- они все вчетвером являются генами группы фибринолиза.
С геном РАI-1 может быть связан и сосудистый спазм. Поэтому мы рекомендуем смотреть полиморфизмы генов сосудистого спазма. Если в их линейке тоже есть опасные варианты, назначаем более широкий набор препаратов.
В целом, у Вас есть предрасположенность к невынашиванию беременности на ранних и поздних сроках, нарушению функции плаценты. Для более точного анализа и подбора терапии, подготовки к беременности желательно проведение консультации.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
F13:G/T гетерозигоное носительство
FGB:-455 G/A гетерозигоное носительство
ITGA2:807 T/T гомозиготное носительство
SERPINE1:(PAL-1):675 4G/4G гомозиготное носительство
Здравствуйте, Елена!
По результатам исследования полиморфизмова генов гемостаза у Вас есть склонность к повышению агрегации тромбоцитов за счет активности рецепторов к коллагену. Этот фактор важен на ранних срока беременности, когда идет инвазия ворсин хориона и формируется плацента. Если на этом этапе что-то пойдет не так - есть риск нарушения функции плаценты в течение всей беременности.
Гомозигота по PAI-1 и гетерозигота по фактору 13 (фибриназе) уменьшает возможность естественного растворения образованного фибрина, увеличивает риск венозных тромбозов, образования спаек (хорошая новость- тот же фибрин вокруг опухолей мешает их росту и метастазированию). При беременности этот фактор работает на более поздних сроках, обычно после 8-9 недель.
В блок генов, влияющих на фибринолиз, входят также PLAT и фактор Хагемана - для более полного представления о работе этого звена гемостаза желательно знать их конфигурацию.
Гетерозигота по гену фибриногена может давать увеличение образования фибрина в печени до 30%. Количество фибрина в плазме - один из основных показателей в коагулограмме/гемостазиограмме. На образование фибрина влияет функция печени, прием некоторых препаратов, количество жировой ткани в организме. Фибрин также является одним из белков, реагирующих на воспаление- белков острой фазы. Поэтому не всегда его повышение обозначает повышение тромбообразования.
Гены, о которых Вы написали, могут повышать риск невынашивания беременности на разных сроках, но обычно не связаны с бесплодием. Причину бесплодия нужно искать в другой области, не в гемостазе. Вы можете обратиться на консультацию к любому доктору нашей клиники для поиска причин ненаступления беременности в течение такого длительного срока. Посмотрим все анализы, которые уже сданы, Ваши и обязательно мужа, соберем анамнез и картина станет более понятной.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
Анализы хочу сдать сама, т.к. мне врачи, к которым обращалась, сказали просто планировать через 2 месяца (был медикаментозный аборт) и всё. Я не уверена.
Обычно однократная остановка беременности на раннем сроке, до 8 недель, не обязательно говорит о системной проблеме в организме. Это часто случается из-за случайных генетических проблем с зародышем, нарушением его развития. Поэтому врач может не назначать специальное обследование.
При подготовке к беременности рекомендуется в первую очередь пройти обычную диспансеризацию -- клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, флюорограмму, ЭКГ, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, почек, щитовидной железы, ТТГ, Т4 свободный, гинекологические мазки на флору, онкоцитологию, инфекции половых путей. Желательно до беременности показаться стоматологу и вылечить кариес или очаги инфекции в полости рта. Если Вы наблюдаетесь у других специалистов (терапевт, кардиолог, гастроэнтеролог, ЛОР и др.), то нужно встретиться с ними, рассказать о планировании беременности и получить рекомендации. При необходимости заранее проводиться вакцинация.
Одно из специальных исследований - гомоцистеин в крови - может выявить проблему в фолатном цикле. При беременности это может давать риски дефектов нервной трубки у плода, расщелины верхней челюсти, повреждение сосудов, высокие риски тромбозов. Продукты фолатного цикла - важные звенья в построении и функции генов, работе систем детоксикации организма. Поэтому всем планирующим беременность женщинам и мужчинам за три месяца до отмены предохранения рекомендован прием фолиевой кислоты в профилактических дозах- до 1 мг. Это первый и часто единственный витамин при подготовке к беременности.
Важным при планировании беременности, особенно после потери, является визит к акушеру-гинекологу и разговор о Ваших заболеваниях, как проходили беременности у матери и сестер, чем болели родственники - случаи тромбозов, диабета, кожных, суставных, системных ревматических процессов. Если в семье есть заболевания, которые могут повлиять на течение беременности - возможно, нужно дообследование. И здесь уже идут генетические анализы, полиморфизмы генов гемостаза, сосудистого тонуса, цитокинов, иммунограмма, поиск аутоантител и другие. Необходимость и перечень этих анализов можно определить только на приеме, потому что они очень индивидуальны.
Как это не покажется странным, при привычном невынашивании беременности нужно обязательно обследовать мужа. От состояния здоровья мужчины зависит не только количество, но и качество сперматозоидов. Кроме стандартной спермограммы по Крюгеру и МАР- теста, может потребоваться фрагментация ДНК сперматозоидов, кариотипирование с абберациями, HLA 1 и 2 класса, общеклинические анализы, гормоны. Иногда можно сильно улучшить показатели спермы только специальной диетой или регулярным донорством крови.
В нашей клинике Вы можете обратиться к любому специалисту акушеру-гинекологу, мужчинам - к урологам-андрологам. Будет проведена консультация по планированию беременности, назначено необходимое обследование и, если, потребуется, коррекция выявленных нарушений для того, чтобы беременность была легкой и закончилась в срок родением здорового малыша.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
Из двух полиморфизмов, о которых Вы написали, первый, F13, влияет на прочность нитей фибрина, делает их более тонкими, но более прочными, устойчивыми к растворению, повышает риск венозного тромбоза. Этот фактор, как и другие факторы гипофибринолиза, а их еще как минимум три, работает не на самых ранних сроках беременности.
Второй фактор, ITGB3, гетерозигота по гену рецептора тромбоцита к фибриногену, придает Вашим тромбоцитам агрессивность, увеличенную способность к адгезии и агрегации, образованию первичного тромбоцитарного тромба, активации образования фибрина, спазма сосудов. Это звено гемостаза значимо именно на ранних этапах беременности, влияет на закладку плаценты, формирование в ней приспособлений для нормального протекания всей беременности, на риск преэклампсии. Аспирин снижает такую избыточную активность. Доза и режим приема подбирается индивидуально, исходя из других генов гемостаза, тестов агрегации тромбоцитов с индукторами, с учетом противопоказаний.
Вместе с тем, остановки беременностей на сроке до 8-9 недель могут быть связаны со случайными генетическими поломками, с неправильным формированием эмбриона, с действием других повреждающих факторов - повышение глюкозы крови, гомоцистеина, нарушение функции щитовидной железы. Иногда связано с особенностями хромосомного набора родителей. Есть иммунные причины, приводящие к потере беременности на ранних сроках. Фрагментация сперматозоидов может быть причиной нарушенного развития эмбрионов.
Для того, чтобы правильно ответить на Ваш вопрос о приеме аспирина, нужно знать ответы на многие эти и другие вопросы. У Вас было уже две остановки беременности и это требует некоторого дообследования. Мы можем Вам помочь в обследовании, планировании и ведении беременности в любом из филиалов нашей клиники.
С уважением, акушер-гинеколог ЦИР Дементьева Светлана Николаевна
Я не Елена Валерьевна, но постараюсь Вам ответить
Анализ на полиморфизмы генов гемостаза - это генетическое исследование, на которое не влияют никакие принимаемые лекарства, дни менструального цикла и так далее. Прием Вами антибиотиков и свечей не повлиял на результат анализа. В течение жизни у человека эти полиморфизмы тоже не изменяются.
С уважением, акушер-гинеколог Дементьева Светлана Николаевна