НАШ ФОРУМ:

Генетическая (наследственная) тромбофилия как одна из причин невынашивания беременности

Генетическая (наследственная) тромбофилия как одна из причин невынашивания беременности

В своей работе акушеры-гинекологи ЦИР постоянно отвечают на вопросы: что такое тромбофилия? Что такое генетическая тромбофилия? Какой анализ на тромбофилию надо сдать, чтобы исключить наследственные факторы? Как связаны тромбофилия, беременность и полиморфизмы? И многие другие.

Что такое тромбофилия?
Thrombus (сгусток) + philia (любовь) = тромбофилия. Вот такая любовь к тромбу, а вернее повышенная склонность к тромбозу - образованию кровяных сгустков в сосудах разного диаметра и локализации. Тромбофилия – это нарушение работы в системе гемостаза.
Гемостаз – механизм, обеспечивающий правильную реакцию крови на внешние и внутренние факторы. Кровь должна течь по сосудам быстро, не задерживаясь, но когда возникает необходимость снизить скорость тока и/или образовать сгусток, например, для «ремонта» травмированного сосуда – «правильная» кровь должна это сделать. Далее, убедившись в том, что тромб сделал свое дело и больше не нужен, растворить его. И бежать дальше)
Конечно, не все так просто и система свертывания – это сложнейший многокомпонентный механизм, имеющий регуляцию разных уровней.


Немного истории...
1856 г – немецкий ученый Рудольф Вирхов задался вопросом патогенеза тромбообразования, провел в связи с этим ряд исследований и экспериментов и сформулировал базовый механизм тромбообразования. Любой студент-медик при упоминании «триады Вирхова» обязан отрапортовать - травма внутренней стенки сосуда, снижение скорости тока крови, повышение свертываемости крови. Фактически, великий Вирхов первым разгадал загадку «почему одна и та же кровь может течь свободно, а может закупорить сосуд».
1990г – Британский комитет по гематологическим стандартам определил понятие «тромбофилия» как врожденный или приобретенный дефект гемостаза, приводящий к высокой степени предрасположенности к тромбозам.
1997г – выдающимся ученым-гематологом Воробьевым А.И. описан «гиперкоагуляционный синдром», то есть определенное состояние крови с повышенной готовностью к свертыванию.


Тромб опасен?
Ответ – да. За исключением физиологической необходимости, безусловно, тромбоз – это плохо. Потому что закупорка любого сосуда – это опасно. Чем крупнее сосуд, чем он значимее, тем опаснее осложнения. Сосуд не должен иметь перекрытый кровоток. Это сразу или постепенно влечет за собой снижение доставки кислорода в ткани (гипоксию) и запускает серию патологических изменений. Это может быть незаметно и не столь страшно, как я описала, но может быть и очень больно, а бывает и смертельно. Тромбоз влечет существенное поражение функции того или иного органа, а порой и организма в целом. Тромбоз – это тромбоэмболия легочной артерии, это сердечная недостаточность (в том числе и острая коронарная), поражение ног (тромбоз глубоких вен), кишечника (мезентериальный) и т.д.

132d92d15bea9be069d9b958ed85519b.png
Как тромбофилия связана с беременностью?

Беременность – особенной «тестовый» период, выявляющий носительство генетической тромбофилии и большинство женщин впервые узнают о полиморфизме генов гемостаза именно во время беременности.
Что касается акушерских осложнений, то проблема повышенного тромбообразования в первую очередь касается того органа, который сплошь из сосудов и состоит. Это плацента. Очень подробно и с картинками – тут: Гемостаз (продолжение): система свертывание крови и беременность – какая связь?
У всех женщин во время беременности происходит физиологическая гиперкоагуляция, то есть кровь в норме немного повышает свою свертываемость. Это нормальный физиологический механизм, направленный на предотвращение кровопотери после завершения беременности - в родах или при возможных патологических исходах (досрочное прерывание беременности, отслойка плаценты и т.д.).
Но если у женщины имеется носительство дефектного гена гемостаза (или нескольких), то вопреки математическому правилу минус на минус даст еще бОльший минус – значительно повысит риски образования тромбов в сосудах плаценты, что может стать причиной множества осложнений.

Какие виды тромбофилий бывают?
Тромбофилии делятся на наследственные и приобретенные, также существуют смешанные виды.

Наследственная генетическая тромбофилия
Наследственные (генетические) тромбофилии – это обусловленные генетическими дефектами нарушения свойств крови и строения сосудов. Генетическая тромбофилия наследуется от родителей – от одного или обеих. Ген может быть один или несколько. Носительство может проявиться в детском возрасте, в период беременности, на протяжении жизни или никогда.
Диапазон реализации генетической тромбофилии очень широк – от «ничего» до «все». Особенностью многих вариантных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Многое зависит от того, сколько и какие именно гены имеют мутации. Например, наихудшей ситуацией считается наследование одного варианта от обеих родителей, в таком случае речь идет о гомозиготной мутации. Идеально про гены, варианты и мутации – тут: Полиморфизмы генов системы гемостаза: расшифровка анализа.

821eb10569b1aba615623bdbc0749ca4.jpg
Приобретенная (негенетическая) тромбофилия
Приобретенные формы тромбофилий реализуются при определенных «особенных» условиях. Это происходит, когда организм переживает тяжелые времена; довольно серьезные патологические изменения влекут за собой «сверх» - реакцию системы свертывания. Например, онкологические заболевания, сопровождающиеся химиотерапией, выраженные инфекционные, аутоиммунные, аллергические процессы, заболевания печени, почек, сердечно-сосудистые патологии, заболевания соединительной ткани – системная красная волчанка, различные васкулиты и т.д. В таких случаях каскад тромбообразования может быть запущен и без носительства дефектных генов гемостаза. Предрасполагающими факторами могут стать длительное и устойчивое обезвоживание, гиподинамия, ожирение, беременность, прием гормональных препаратов и т.д..

Продолжение следует. В следующем выпуске блога - про анализы на тромбофилию, маркеры тромбофилии, гены, мутации и полиморфизмы.
Катя
12.11.2015 14:02:21
Анализы на тромбофилию - это анализы на мутации?
А в каком случае надо сдавать анализы на тромбофилию и мутации?
Здравствуйте, Катя! В рамках анонса второй части статьи позволю себе опубликовать небольшой её фрагмент, поскольку он является ответом на Ваш вопрос.
Итак...

Кто нуждается в обследовании на выявление генетической тромбофилии?

     Молекулярно-генетическое обследование на предмет выявления генетической тромбофилии рекомендовано в следующих случаях:

1.      Отягощенный семейный анамнез. Если  у родственников зафиксированы случаи сосудистых  (а точнее – тромботических) осложнений в возрасте до        50 лет – инсульты, инфаркты, тромбоз глубоких вен, мезентериальные тромбозы, ТЭЛА и любые случаи внезапной неясной смерти. 
2.      Любой случай тромбоза у пациентки в анамнезе.
3.      Отягощенный акушерский анамнез. При наличии в прошлом синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности, отслойке плаценты,        антенатальной гибели, двух и более случаев остановки развития плода, гестоза.
4.       Неудачные попытки ЭКО.
5.      При постоянном или эпизодическом  повышении уровня антифосфолипидных антител или гомоцистеина.
6.      Желательно – при планировании гормональной терапии, в частности длительной и при подготовке к оперативным вмешательствам. 

С уважением, Елена Валерьевна
Анастасия
15.11.2015 13:39:04
Расшифровка результата
Здравствуйте, Елена Валерьевна! Можете ли вы дать какие-либо комментарии по следующему результатам данного анализа - "Полиморфизм генов гемостаза 4 фактора", сданного у вас в клинике (или необходима только очная консультация?) ?
 Ген FII - результат G/G, шифр 1;
 Ген F5 - результат G/G, шифр 1;
 Ген MTHFR - результат C/T, шифр 2;
 Ген PAI1 - результат 4G/4G, шифр 3.
Здравствуйте, Анастасия! По результатам анализа выявлено носительство двух полиморфизмов - гомо- и гетерозиготного варианта генов PAI1 и MTHFR.  Но Вы правы относительно необходимости консультации, ведь мало одной только "сухой" расшифровки, важно понять, какие действия необходимо предпринять в Вашей конкретной ситуации, а полноценно  это возможно лишь в рамках очной встречи врача и пациента. 
Желаю Вам удачи, с уважением, Елена Валерьевна
Катя
15.11.2015 14:08:27
Гемостазиолог и лейденская мутация
Здравствуйте. Я читала, что если есть лейденская мутация, она почти всегда проявляется и обязательно надо применять антикоагулянты. Может ли ваш гемостазиолог проконсультировать до беременности? Других мутаций у меня нет, только лейденская.
Здравствуйте, Катя! Действительно, мутация гена  фактора V (Лейдена) является фактором повышенного риска и требует специального наблюдения. Вы можете проконсультироваться у любого  врача-гинеколога нашего центра. С уважением, Елена Валерьевна
Алла
19.05.2016 09:47:10
Анализ на генетическую тромбофилию
Здравствуйте. Прокоментируйте пожалуйста результаты анализа. Что следует прадпринять при беременности?
51da5475377750f6cfbcaf19494a181d.png
Здравствуйте, Алла! По результату анализа выявлена предрасположенность к повышенной свертываемости крови, что может стать одной из причин осложнений беременности. Как правило, в таких ситуациях рекомендован прием низких доз аспирина с профилактической целью, однако все назначения необходимо делать в индивидуальном порядке с учетом особенностей анамнеза и текущей ситуации, в частности результатов гемостазиограммы и д-димера.
С уважением, Елена Валерьевна
Екатерина
19.08.2016 12:46:36
Анализ на генетическую тромбофилию
Здравствуйте. Подскажите пож-та насколько это опасно при вынашивании беременности и что нужно предпринять?
Файлы:
40687430-Results.PDF (89.6 КБ)
Здравствуйте, Екатерина! У вас выявлена склонность к гиперкоагуляции (сгущению крови), однако назвать риски высокими я не могу, поскольку речь идет всего о трех генах в варианте гетерозиготных мутаций. Тем не менее, есть смысл обращать внимание на систему свертывания крови и своевременно предпринимать меры по предотвращению осложнений при выявлении признаков гиперкоагуляции.  С уважением, Елена Валерьевна
Ольга
26.08.2016 13:04:27
Стоит ли беспокоиться?
Добрый день, Елена Валерьеван! Нахожусь на 24 неделе первой беременности (абортов, замерших, эко не было, гормоны не принимала). 
Все анализы в норме, в том числе и общая коагулограмма. Моего врача-гинеколога забеспокоили резкие скачки Д-димера:13 нед -  529 нг/мл, 
18 нед - 1017 нг/мл (пропила Курантил 2 недели 25мг*3р/день), 
21 нед - 483 нг/мл (через 2 недели после отмены Курантила), 
23 нед - 1566 нг/мл (на сроке 23 недели)! 
Подскажите, пожалуйста, стоит ли беспокоиться? Имеет ли смысл дальнейший прием Курантила? 
Или необходимо перейти на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина? На какие показатели коагулограммы обратить особое внимание, чтобы избежать замершей беременности?
Стоит ли обратиться к генетику? (В семейном анамнезе у матери в 22 года после первой беременности тромбоз глубоких вен, ношу компрессионные чулки для профилактики тромбов,отеков, варикоза)     
Может быть вы подскажите, как попасть на консультацию к вам или к хорошему гематологу, ведущему беременных?
(Прошу прощения, если вопрос немного не в ту тему задан)
Здравствуйте, Ольга! Д-димер - показатель, имеющий свойство лабильности, то есть он может действительно демонстрировать скачки "туда-сюда" и не всегда это однозначно  отражает уровень рисков, сопряженных с тромбофилией. Вот почему мы всегда (!) ориентируемся на динамические данные гемостаза и генетические данные. Итак, ответы на ваши вопросы:
1. Нет, не стоит, конечно. Беспокойство - это непродуктивно, а  во время беременности волнений лучше избегать)
2. На мой взгляд, не имеет. Если нужна будет терапия, то эффективными будут малые дозы аспирина и/или гепарины.
3. Много проще будет сдать полиморфизм генов гемостаза (идеально 11 факторов, либо 7 или 4), все равно генетик назначит это обследование для выявления наследственной тромбофилии.
4. 514-00-11 это номер нашего центра, вы можете записаться к любому из наших врачей, каждый имеет большой опыт  ведений беременностей на фоне наследственных тромбофилий.
Желаю вам удачи, с уважением, Елена Валерьевна
Kenyul
29.08.2016 16:54:13
Zdrastvuyte ob etom wto mojete zkazat?wto eto znacit? U menya 28 let a u muja 39
Eto u menya 2aya beremennost.nu ya abort zdelala.Dala analiza po ginetika.i vot analiz ya vam otpravila.Ya moqu rajat normalniy rebenko posle leceniya?vapse wto posovetuyte?Pojalusta otvetde mne.Ya iz azerbaydjana..
Фото:
01.09.2016 14:19:45
необходима очная консультация генетика
На сколько я понимаю, это заключение по кариотипу абортного материала. Однако, на фото кариотип нормальный, а в заключении Патау. В любом случае, в рекомендациях стоит консультация генетика. Вот это надо сделать обязательно и потом выполнять все назначения, которые генетик порекомендует.
Лариса
07.10.2016 18:56:52
Добрый вечер. Помогите пожалуйста советом. Результаты анализов на тромбофилию мои 
PAI -1 4G/4G -3; MTHFR C 677T  T/T -3; MTRR A66G A/G - 2; MTR A2756 A/G -2
Протромбин 108,2 по Квику; Фибриноген 3,37 по Клаусу; МНО1,07
Результаты мужа 
MTHFR A1298 C/C -3; MTR A2756 A/G -2; MTRR A66G A/G-2

Протромбин 92,4 по Квику; Фибриноген 4,97 по Клаусу; МНО 1,18
 Генетик назначил лечение  1-ый месяц Тиогамма 600мг 1 т. в день
Беневрон по 1т. 2 раза в день ,витамин Е 200 мг.
2-ой месяц Фолиевая кислота,витамины В плюс,Аргинин 500 мг.,L-таурин 500 мг.,L-тирозин
3 -й месяц Фолиевая кислота Аргинин,Таурин, Co Q10 только мне,Кардиомагнил по 1 т. в день
В анамнезе у меня 2 замершие беременности,планируем беременность снова,скажите пожалуйста действительно ли необходим приём всех тех препаратов,которые я написала для удачной беременности и последующего вынашивания плода?
Здравствуйте, Лариса! Для полноценной оценки назначений слишком мало информации, да и формат онлайн консультаций не предполагает назначений и/или коррекции лечения. На мой взгляд, основные необходимые рекомендации входят в вашу схему - это фолиевая кислота, витамины группы В и аспирин. С уважением, Елена Валерьевна
Лариса
25.10.2016 20:59:46
Здравствуйте, Елена Валерьевна. Спасибо, за ответ. Скажите пожалуйста,а что еще нужно для полной информативной картины, какие-то дополнительные анализы?
Александра
23.10.2016 21:56:38
Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, уже не знаю куда обращаться, у меня одна неразвивающаяся(самостоятельная) беременность и две биохимических в криопротоколе, после первой обследовалась полностью, выявлены: АФС (но волчаночный антикоанулянт не обнаружен, в настоящий момент прошла два курса плазмаферреза по три процедуры и остались антитела к кардиолипину -20,18) и мутации- PAI-1-5G/4G, ITGB3-T/C, MTHFR-T/T, MTRR-A/G, VCORC1-G/A, при этом гомоцистеин- 6,2, PAI-1-27,7, гемастазиограмма в норме, кроме д-димера, после первой беременности всегда высокий д-димер 3,62, 2,26,2,92 мг/л FEU, причем на фоне гемапаксана, клексана - в дозах по 0,4 два раза при весе 51-52кг, сейчас готовлюсь к переносу на фраксипарине по 0,3 два раза в сутки. Вопрос заключается в следующем:как все-таки можно еще регулировать д-димер? никак не снижается((
Здравствуйте, Александра! Обратитесь к специалистам нашего центра - у нас большой опыт подготовки пациентов к ЭКО с невынашиванием в анамнезе и гиперкоагуляциями. Ведь основная цель - это не математическое снижение цифр д-димера, а полноценная оценка состояния с учетом многих факторов и коррекция схемы терапии до и после ЭКО. Мне кажется, что упущен вопрос приема малых дох аспирина. Тем не менее правильно задать этот вопрос на очном приеме, чтобы определиться полноценно с тактикой поддержки.  С уважением, Елена Валерьевна
Екатерина
15.11.2016 14:47:31
Гепарин, невынашивание беременности и ген протромбина
Добрый день. Очень нуждаюсь в Вашей консультации, так как у нас городе не ведут беременных с подобной проблемой. Мне 24 года, ИМТ в норме, никаких заболеваний нет, тромбозов не было. Было 2 замершие беременности на сроки 8-9 недель, день в день. Обследована на всё, что только можно, - единственная зацепка в отношении невынашивания - гетерозиготная мутация в гене протромбина. Коагулограмма вне беременности в норме, при беременностях прошлых смотрели только АЧТВ и фибриноген - в норме. Сейчас я на 4-5 недели беременности. Показан ли мне приём гепаринов в профилактической дозе? Назначение курсовое или на всю беременность? Возможна ли замена НМГ на нефракционированный гепарин под контролем тромбоцитов и под приемом кальция для профилактики остеопороза? Спасибо заранее за ответ!
Екатерина
19.01.2017 14:17:16
Добрый день. Теперь уже 3 замершие беременности. Третья велась под присмотром гематолога и на приеме ангиовита и курантила. Замерла по тому же сценарию, но на 5-7 дней позже. Что делать? Гемостаз был в норме, однако я уже начинаю сомневаться, что лаборатория верно проводила анализ. Меня интересует, есть ли показания для гепарина и возможно ли его замена именно на нефракционированный? НМГ просто не потяну.
Добрый день, Екатерина! Одна гетерозиготная мутация (разумеется, если исследовалось достаточное количество генов - 7 или 11) не может быть основанием для назначения  разжижающих препаратов, ни в курсовом, ни в профилактическом вариантах. Нужно искать иные причины невынашивания, например, аутоиммунный фактор (аутоантитела, иммунограмма, цитокиновый профиль), гистологическую несовместимость супругов (HLAII- типирование). В любом случае по факту наступления беременности сдайте гемостазиограмму с д-димером, чтобы была понятна тактика. С уважением, Елена Валерьевна
Екатерина
09.02.2017 13:35:15
Здравствуйте, Елена Валерьевна!
Исследовали только два гена - Лейдена и F2 как самые опасные, по которым вне зависимости уже от остальных, менее значимых для вынашивания генов, назначается профилактика (поправьте меня, если я ошибаюсь). Ф2 у меня G/A, Лейден G/G.
Д-димер и коагулограмма были в норме при 5-ой беременности (ну, или 3-ей замершей).  Мы уже обследовали всё - и антитела, и иммунограмму, и совместимость, и генетику, и инфекции, и гормоны.
Виктория
02.02.2017 20:52:05
НТ
Здравствуйте. В анамнезе у меня замершая беременность на сроке 9 недель. Были пройдены все анализы на ипп, афс - результаты все в норме и  сделан генетический паспорт. Из заключения поломки в генах: F13A1 Val34Leu - Val/Leu(+/-); MTHFR C677T - C/T(+/-); MTHFR A1298C - A/C(+/-); eNOS G894T - T/T(-/-); ACE Alu Ins/Del - I/D(+/-). По заключению гематолога поставлен диагноз: носительство мутаций измененного тромбогенного риска в гетерозиготе и рекомендована следующая схема при беременности: 4т*1мг фолиевой кислоты с начала беременности и фрагмин 2500 всю беременность с контролем Д димеров, при превышении нормы увеличение дозы фрагмина до 5000. На данный момент у меня  26 неделя беременности, всем рекомендациям доктора я следую(фрагмин 2500+ фолиевая). Результаты контроля д димера(нг/мл) из последних: 20нед -356; 22нед - 393; 24нед-464. Результаты коагулограммы от 27.01.2017: АПТВ-36,7с; Активность протромбинового комплекса-126%; МНО-0,91%; тромбиновое время - 14,6с; фибриноген - 3,57г/л; агрегатометрия тромбоцитов,индуцированная АДФ - 84U; агрегатометрия тромбоцитов,индуцированная арахидоновой кислотой - 110U. Все по этим показателям вроде бы хорошо, но меня очень волнует показатель антитромбина III,% : 12.12.16- 82%, 9.01.17- 71%, 27.01.17-42%, 31.01.17-63%, он падает, а причины я не могу выяснить и что с этим делать тоже,  к гематологу нет возможности попасть все расписано на месяцы вперед, а акушер-гинеколог разводит руками. Пожалуйста, дайте совет.
Здравствуйте, Виктория! На мой взгляд, повода для беспокойства у вас нет, назначенная терапия, частота контроля - все корректно. Что касается колебаний уровня антитромбина, то  это может стать поводом для повышения дозы антикоагулянта. Однако, решение об изменении схемы терапии должен приянть гематолог или лечащий акушер-гинеколог. С уважением, Елена Валерьевна
Татьяна
03.02.2017 05:39:39
Здравствуйте! Была замершая беременность на сроке 6 недель, доктор отправил на анализ мутаций генов гемостаза. Определились следующие мутации: MTHFR:677 - генотип СТ; MTRR: 66  - генотип AG. Все остальные гены без мутаций. Каков у меня уровень риска тромбофилии. И понятно ли из этих результатов от кого я унаследовала мутацию, от отца или от матери?
Здравствуйте, Татьяна! Выявленные мутации говорят о повышении рисков фетоплацентарной недостаточности, однако ответить на вопрос - каков уровень риска не представляется возможным хотя бы по той причине, что неизвестен результат исследования остальных генов (и сколько их проверено). По результату нельзя выяснить, от кого именно это унаследовано. С уважением, Елена Валерьевна
Ольга
08.02.2017 12:57:31
Анализы на какие гены сдать
Елена Валерьевна, добрый день. В анамнезе - антенатальная гибель на 36 неделе. Внезапная. Пропали шевеления, на аппарате КТГ не услышали сердцебиение. До этого - все анализы в норме (в т.ч. коагулограмма. Однако расширенную не делали, также не проверяли Д-диммер). Единственное, за 3 недели до случившегося АЧТВ - 23,40 сек (должно быть от 26). До беременности проблем с тромбами и венами не было. Возможная причина антенатальной гибели - тромбоз сосуда пуповины (обнаружили тромб уже после родов. Но есть вероятность, что тромб появился уже после антенатальной гибели). У родственников проблемы в этой сфере были: инфаркт у дедушки в 46 лет, у бабушки 2 инсульта. Вопрос - анализы на какие именно гены необходимо сдать перед визитом к генетику? Через сколько после родов? Плюс через сколько после родов следует сдать анализ на Д-диммер, коагулограмму? Какие еще анализы потребуются генетику? Что касается генов - вот этого списка будет достаточно или что-то надо изменить/дополнить? 
ген протромбина (II фактор, G20210A)  
ген МТГФР (MTHFR, C677T)  
ген фактора VII (G10976A)  
ген тромбоцитарного гликопротеина IIIа (T1565C, Leu33Pro)  
ген тромбоцитарного гликопротеина I bа (VNTR)  
ген фибриногена (G-455A)  
лейденская мутация (ген фактора V, G1691A)  
ген активатора плазминогена (PAI-I, 675 5G/4G)  
ген тканевого активатора плазминогена PLAT (С-7351T)  
ген XI фактора (C22771T)  
ген фактора Хагемана (F XII, С46Т)
Здравствуйте, Ольга! Для предварительной оценки рисков достаточно перечисленных генов. Возможно, есть смысл для более полной картины посмотреть и полиморфизм генов сосудистого тонуса. К сожалению, достоверно выяснить причину случившегося невозможно. Но оценка полиморфизма генов гемостаза поможет выявить существенную предрасположенность, что позволит подойти к вопросу планирования и ведения беременности тщательно, с минимальными рисками. Гемостазиограмму с д-димером сдавать сейчас смысла нет, лучше следить за этими показателями уже на этапе планирования (однократно) и во время беременности (в динамике). С наилучшими пожеланиями, Елена Валерьевна

Наши врачи

Асминина Ирина Алексеевна

Врач эндокринолог

Курганников Андрей Сергеевич

Врач ультразвуковой диагностики

Гамит Алена Анатольевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Все врачи клиники

Мы ждем вас!

По будням: с 7:45 до 21:00

По выходным: с 8:45 до 17:00

Изменения в графике работы



Rambler's Top100