Глюкокортикоиды и беременность. Внутриутробное программирование.

Глюкокортикоиды и беременность. Внутриутробное программирование.

От 2% до 5% всех беременностей - это беременности после ЭКО. Как развивается беременность после ЭКО и чем отличается?  Как снизить риски развития патологии при беременности после ЭКО и повысить эффективность процедуры?



Эфир 22 июня 2018 г. Часть вторая.

Первая часть.


Беременность - это просто?
Что касается беременности, то на первый взгляд может показаться что это очень простая вещь: женщины беременеют естественным образом, беременность наступает абсолютно автоматически, сперматозоид встречает яйцеклетку, происходит образование новой жизни, образуется новый организм, всё это происходит внутри маточной трубы. Далее новый организм путешествует несколько дней по маточной трубе и примерно с 5-7 день после зачатия, то есть где-то на 19-21 день цикла происходит имплантация этого развивающегося эмбриона в слизистую оболочку матки, после того как произошла имплантация начинается процесс плацентации, ребёнок развивается внутри организма матери на протяжении 9 месяцев, и кажется, всё идет очень хорошо, легко и автоматически. Но на самом деле это далеко не всегда так.

Репродуктивный процесс у женщины
Сегодня я специально взял один из томов немецкого руководства которое выходило в 20-х годах прошлого века, под названием "Biologie und pathologie des weibes", и оно охватывает различные аспекты женского здоровья течение беременности. Но в этом томе очень интересная работа немецкого профессора, которого я считаю своим учителем, Гуга Зильгейм. Данная глава называется "Die normale Geburt" (Нормальное рождение) примерно на 500 страниц, с различными таблицами. Эта глава является развитием его работы, которая называется "Geburt des menschen " ("Рождение человека";), здесь есть достаточно интересная картинка-таблица. Прежде чем рассказывать про механизм родов, профессор Гуга Зильгейм говорит о том, что такое вообще в принципе репродуктивный процесс у женщины.


7ebadedc7a1ffbd23da147ca830e8c6f.jpg
Беременность - нормальный физиологический процесс
Иногда кажется, и даже студенты медики, которые готовятся стать акушерами-гинекологами, и молодые врачи акушеры-гинекологи, и даже опытные врачи акушеры-гинекологи, когда их спрашивают:
- Чем вы занимаетесь?
Они говорят:
- Мы занимаемся медициной!
-  Как, вы занимаетесь медициной?
-  Да, мы занимаемся медициной, потому что посмотрите есть роддома, есть медицинские центры, перинатальные центры и так далее, мы занимаемся медициной!

Но тогда мы можем спросить:
- Что такое беременность?

А беременность - это нормальный физиологический процесс.

- Как? Нормальный физиологический процесс? Инормальным физиологическим процессом занимается медицина? -

И вот тогда студент медик, пытливый врач акушер-гинеколог, который никогда об этом не задумывался, начинает задумываться о том,  что процессом, который связан с физиологией, с нормальным состоянием организма, занимается совсем другая область знаний. Этим занимается гигиена!
И поэтому если мы рассматриваем процесс самой беременности, начиная от этапа подготовки к беременности и заканчивая этапом рождения ребёнка, это действительно нормальный физиологический процесс. И в этом отношении, беременность и роды у человека, являются областью гигиены! И вот об этом и говориться в этой таблице, и профессор Гуга Зильгейм не случайно поместил эту таблицу.  
397b1845335fa8eb44f2bc6dd213db37.jpg
Репродуктивные проблемы могут начинаться внутриутробно


Помещая эту таблицу, он показал, что первые воздействия возможны уже на организм будущей девочки, которые могут  нарушать течение беременности, еще тогда, когда этот ребёнок находится внутриутробно. Об этом он начал писать еще в 1914-1915 г.г.. Шла война, а он думал о том, как вообще развиваются яйцеклетки, которые формируются в организме девочки, которая находиться внутриутробно. И действительно, получается такая достаточно интересная ситуация. Представим что у беременной женщины развивается девочка. Представьте себе, у этой девочки, начиная примерно с 15-16 дня после зачатия и примерно до 20 недель беременности происходит закладка будущих яйцеклеток внутри яичника. Если закладка этих яйцеклеток нарушается, то тогда возникает целый ряд проблем, которые вначале могут быть не видны, но которые будут проявляться когда эта девочка достигнет возраста половой зрелости. Девочка выйдет замуж, начнёт жить половой жизнью, начнёт планировать беременность... и могут начинаться проблемы, которые были заложены еще внутриутробно.

Последствия вредных экологических факторов
С какими проблемами мы сталкивались тогда, когда мы только создавали наш центр, то есть конец 80-х начало 90-х годов 20 века. Приходили молодые женщины 60-х - начала 70-х годов рождения. На тот момент им было по 25-31 году, и у них могли быть проблемы, которые были связаны с течением беременности у их родителей.
Были девочки, родители которых участвовали в различных атомных проектах, создавали атомный щит Родины или подвергались воздействию каких- либо вредных экологических факторов. У нас шла программа генетического обследования, совместно с Институтом общей генетики, вместе с профессором Игорем Ивановичем Сусковым, который был учеником профессора Тимофеева-Ресовского, знаменитого Зубра.
Когда мы смотрели генетические анализы некоторых этих молодых женщин, мы видели насколько у них был изменён процент аббераций. И мы видели, что эти абберации были связаны с тем, что их родители -  мама или папа сталкивались с вредными факторами.
Были разработаны специальные методики, которые позволяли с помощью витаминов-антиоксидантов, с помощью иммуномодуляторов постараться привести состояние половых клеток в репродуктивное состояние. Это было очень тяжело. Все равно это не всегда удаётся, когда речь идет о тех проблемах, которые были заложены еще внутриутробно, но всё-таки нам удавалось в конце концов дождаться хорошей яйцеклетки, которая давала начало нормальному зародышу и такие беременности вынашивались. Вот такая была проблематика.
Но в целом, если посмотреть, то в каком состоянии жили их родители, в мире без химии, с которой мы постоянно ежедневно контактируем, без целого ряда тех воздействий, с которыми сталкивается современный человек, без такого большого количества пластика и т.д. То есть тех факторов, которые сейчас характеризуют нарушение развития беременности, их было не так много.

Глюкокортикоиды и беременность


В какой-то момент я вдруг увидел, что идёт какая-то абсолютно невероятная вещь, которая связана со здоровьем тех женщин, которых лечат от бесплодия и от невынашивания беременности. Эта проблема была связана с тем, что мы имеем очень странную практику внутри нашей страны (это касалось конца Советского Союза и начала автономной независимой Российской Федерации). Оказалось, что наши пациентки обращаясь к врачам акушерам-гинекологам, получают огромное количество самых разных гормональных препаратов, которые были направлены на якобы улучшение прогноза течения беременности.
Самым неприятным было то, что назначались глюкокортикоидные препараты, такие как дексаметазон, преднизолон, потом к ним добавился метипред. Все эти глюкокортикоидные гормоны, которые назначались в огромном количестве, "грамотными врачами акушерами-гинекологами", у которых был очень мощный диагностический тест, который назывался "Анализ мочи на 17-кетостероиды". Пациентки собирали суточную мочу, везли её в лабораторию, где им химическим путём определяли 17-кетостероиды (обломки гормонов надпочечников, обломки гормонов плаценты и гормонов яичника).  И  если эти гормоны были повышены, говорили, что у вас гиперандрогенное состояние, всем через одну ставили так называемую "стёртую форму адреногенитального синдрома" и совершенно спокойно назначали глюкокортикоидные гормоны.
Меня это, конечно, очень волновало, потому что я с этим столкнулся впервые, когда ещё был в аспирантуре и ассистировал профессору нашей кафедры Николаю Михайловичу Побединскому, я видел сколько гормонов получают пациентки, такие как туринал, микрофоллин, дексаметазон, преднизолон, причем на достаточно больших сроках беременности. Наблюдая всю эту ситуацию, я углубился в изучение литературы, изучение гинекологической эндокринологии и вдруг понял что "стёртая форма адреногенитального синдрома" это далеко не такое частое состояние как они ставили, ну во всяком случае статистически оно должно было бы возникать гораздо реже, во-вторых при "стёртой форме адреногенитального синдрома" не нужно было назначать никакие глюкокортикоидные гормоны с точки зрения риска андрогенизации плода женского пола, потому что она не происходит, потому как цифры гормонов небольшие. Носительство классической формы адреногенитального синдрома бывает очень редко, это 1 случай на несколько тысяч родов, и диагностировать его тогда было практически невозможно.
То есть, практически для того чтобы избежать андрогенизации плода женского пола в одном случае из 10000, остальные 7 или 8 тысяч  женщин принимали достаточно большие дозы глюкокортикоидных гормонов.
Помимо углублённого изучения всевозможной литературы, в решении этой задачи очень большую помощь оказали наши болгарские коллеги своим достаточно высоким уровнем. В конце 80-х начале 90-х годов в Болгарии сложилась очень интересная и грамотная школа акушерства и гинекологии.  "Клинична Акушеро-Гинекологична Эндокринология" - совершенно потрясающее руководство, где очень конкретно и на живых примерах, логически чётко были изложены виды той патологии, с которой может столкнуться врач.
929ff2a14636a5833a7d95c16d43b578.jpg
И тогда же я выписал из Болгарии книжку которая называется "Кортикотерапия и Бременност", авторы Димитров и Андреев. В этой книге -  вся история применения глюкокортикоидных гормонов при беременности внутри Советского Союза. И было видно, как менялись различные показания, что это была экспериментальная терапия на всех абсолютно уровнях. И так получилось, что с конца 60-х годов она под разными поводами по совершенно разным показаниям начала применяться и продолжала применяться и в 80-е, и в 90-е и в 2000-е и сейчас продолжает достаточно часто применяться.
963d53c8c445b7ae5e570dc7de6349d1.jpg
Но когда я всё это проанализировал, четко решил, что никогда не буду назначать эти глюкокортикоидные препараты, потому что эти гормоны могут оказывать долговременные действия на плод. И с уверенностью могу вам сказать, что, начиная с конца 80-х годов, я пошёл вопреки тогдашним тенденциям. Но не потому что я такой революционер, а потому что я считал, что это делать нельзя. Нет показаний.
Были показания в определённых случаях. Например, в Институте ревматологии мы наблюдали пациенток с системной красной волчанкой, которые без этих глюкокортикоидных гормонов не могли выносить беременность. И этим пациенткам мы их назначали.
Пациентки с ювенильным ревматоидным артритом - назначали глюкокортикоидные гормоны, потому что у них могло идти обострение.

Внутриутробное программирование. Дэвид Баркер.


А в середине 90-х годов мы организуем наш центр, начинаем наблюдать беременность, и вдруг я попадаю на работы Профессора Дэвида Баркера (1938 - 2013), человека, который открыл феномен внутриутробного программирования.
Вот небольшая заметка под названием "Фетальные и детские, причины развития заболеваний у взрослых", которая явилась началом целому направлению исследований. В Англии очень хорошая статистика по различным заболеваниям. И когда профессор Баркер начал исследовать взрослых, у которых были какие-то нестандартные типы течения сердечно-сосудистых заболеваний, он заметил, что у этих пациентов существует микросимптомы, которые связаны с разными органами и системами (желудочно-кишечным трактом, почками, печенью, желчным пузырём, глазами, кожей и т.д.). Он определил, что эти симптомы могут расцениваться как стигмы, как признаки того, что какие-то проблемы возникли у этих пациентов еще внутриутробно.  
Когда он начал изучать этот феномен, оказалось, что эти матери этих пациентов во время беременности переживали достаточно тяжёлые периоды: это могли быть голод, разруха, недоедание и т.д. Список проблем расширился и сахарным диабетом, и ожирением, и различными психическими нарушениями. И он увидел, что все эти явления связаны с тем, что по-другому запускается работа надпочечников у плода, за счёт того что материнский организм находится в стрессе.
После появления этой гипотезы пошли эксперименты на животных, которые показали эффект на овцах, свиньях, на крупных животных (являющихся хорошим моделью для изучения возможного влияния на плод). Именно это тогда и назвали внутриутробным программированием.

Глюкокортикоиды и внутриутробное программирование


И тогда же, начиная с конца 90-х годов, я периодически стал выступать с лекциями, которые были посвящены внутриутробному программированию. И оказалось, что глюкокортикоидные гормоны, которые назначались при беременности в нашей стране с конца 60-х годов, как раз и являются фактором внутриутробного программирования. То есть женщина, которая принимает эти гормональные препараты с целью сохранения беременности, одновременно оказывает достаточно сложное воздействие на развивающийся плод. При рождении ребёнка внешне всё хорошо, это совершенно здоровый ребёнок без каких-либо пороков, но у этого ребенка с течением времени спустя 5, 10, 15, 20, 25, 30 лет после рождения выявляется совершенно другая склонность к заболеваниям, которые могут у этого пациента возникать.
Вот зачем мы создавали наш Центр! Вот почему мы - Экспертный Центр! Мы стараемся прогнозировать те риски, с которыми могут сталкиваться пациентки во время беременности, не дожидаясь появления публикаций и исследований. Ещё раз хочу обратить Ваше внимание на то что мы отказались от назначения глюкокортикоидных гормонов, за несколько лет до того, как Д. Баркер стал публиковать свои работы по внутриутробному программированию. Сейчас это является общепринятой концепцией.

Читать дальше: Беременность после ЭКО


Статьи по теме "Глюкокортикоиды и беременность"

Наши врачи

Кочанжи Марина Ильинична

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Нимгирова Светлана Валерьевна

ЛОР-врач (оториноларинголог, отоларинголог)

Все врачи клиники


Rambler's Top100