Бесплодие - процесс сложный и многогранный, одной из причин его является маточный фактор бесплодия. О современных аспектах диагностики и лечения маточного фактора бесплодия рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
"Добрый день, дорогие друзья! Сегодня мы поговорим о важной теме, которая называется «Маточный фактор бесплодия». Поговорим также еще об одной обзорной статье, которая посвящена так называемому бесплодию неясного генеза.
Обе статьи выходят в июньском номере журнала «Clinical Obstetrics & Gynecology» Мы иногда в наших эфирах рассматривали статьи из этого журнала. Это даже не журнал, а по сути своей такая книжка, которая выходит раз в месяц. В отличие от обычных научных журналов - это не наборы каких-то случайных публикаций, где врачи пишут какие-то результаты своих научных исследований - это номера тематические, которые целиком посвящены какой-то отдельной проблеме. Последний июньский номер, который сейчас уже есть в онлайн доступе, но подписчикам поступит, скорее всего, через пару недель, как раз посвящен бесплодию.
Мне показалось, что маточный фактор очень важен для того, чтобы мы его разобрали. Потому что мы видим 2 аспекта. С одной стороны, этот фактор иногда недооценивается, иногда о нем забывают. А в некоторых случаях, наоборот, идет переоценка этого фактора, и пациентку начинают лечить различными сложными циклами лечения там, где, в общем-то, лечение и не нужно было.
Матка – это очень важный орган, который обеспечивает вынашивание беременности (поэтому так и называется «матка» на всех славянских языках). Патологии, которые могут быть связаны с беременностью, условно можно разделить на врожденные и приобретенные факторы. Давайте, просто по этим факторам сейчас пройдем и попробуем оценить значение каждого из них.
Одним из важных врожденных факторов является так называемая аномалия развития матки, которая встречается довольно часто. То есть примерно это 1 случай на 500 женщин репродуктивного возраста. Нельзя сказать, что это самая частая причина, обнаруживающаяся у женщин репродуктивного возраста, но, тем не менее, процент достаточно большой. Я уверен, что врачи видят таких пациенток, что называется, «на потоке», особенно те, кто занимается бесплодием и невынашиванием беременности. Но я уверен, что абсолютно все женщины, даже те, которые не имеют никакого отношения к медицине, слышали о таких случаях, что у кого-то однорогая, двурогая матка. Это та патология, которая, в общем-то, на слуху.
Почему образуются эти отклонения?
Это связано с тем, что формирование матки и маточных труб - процесс достаточно растянутый по времени. Он занимает несколько недель, начиная с 8 недель беременности. Врачи и те, кто помнит школьную программу по общей биологии, может быть помнят о том, что есть в эмбриологии так называемые Вольфовы и Мюллеровы протоки. Из Мюллеровых протоков у женщины внутриутробно образуются матка и маточные трубы, верхняя часть влагалища путем слияния. У мальчиков, мы знаем, во внутриутробном периоде есть так называемый антимюллеровский гормон, который не дает развиваться вот этим женским половым органам. Если бы этого гормона не было, то тогда у мальчика, параллельно с мужскими половыми органами, были бы еще и женские. А так, во внутриутробном периоде антимюллеров гормон поэтому и называется антимюллеровым, потому что идет подавление развития мюллеровых протоков.
Получается, если на этих ранних сроках беременности (2-ая половина 1-го триместра - начало 2-го триместра) возникают какие-то факторы, которые могут повредить программу развития этого сложного процесса слияния двух мюллеровых протоков в один, и образование этого единого полого органа, то могут быть различные аномалии, начиная от седловидной матки, и кончая полным удвоением половых органов: когда есть 2 матки, 2 шейки матки и 2 влагалища.
На этой картинке, которую я вам сейчас покажу, мы видим эту классификацию Американского общества фертильности 1988 года, которая до сих пор действует и с какими-то нюансами принята во всем мире. Вот, видите, здесь вот гипоплазии и агенезии различные, когда чего-то не образуется. Дальше, образуется эта однорогость, разные варианты однорогой матки, включая рудиментарные варианты. Дальше, получается двойная матка, двурогая матка и подкатегория 6 – седловидная матка, видим здесь просто небольшое выпячивание внутрь. И достаточно важная и значимая патология – так называемая внутриматочная перегородка. Я думаю, что про внутриматочную перегородку вы тоже все слышали.
Каково значение различных видов патологии формирования матки, для бесплодия и невынашивания беременности?
Самая простая и одна из самых частых патологий – это так называемая седловидная матка. Если у пациентки есть седловидная матка, то, как правило, лечения никакого не требуется, потому что обычно мы даже и не знаем о седловидности, просто иногда обнаруживается при операции. Седловидность матки не влияет существенным образом ни на зачатие, ни на вынашивание беременности на малых сроках, ни на вынашивание беременности на большом сроке. Лучше, конечно, об этом знать, но мы седловидности большого значения не придаем. Если у вас по УЗИ обнаружен и поставлен диагноз седловидности, то отчаиваться и пугаться этого не нужно, потому что влияние этого фактора очень невелико.
Однако, здесь важно сказать, что иногда бывает такая ситуация, когда пациентка делает большое количество УЗИ, и никто ничего плохого ей не говорит, и вдруг: «А у Вас есть седловидность матки». Это никакая не ошибка, это довольно частая проблема, когда вдруг однажды один из врачей ультразвуковой диагностики говорит, что у пациентки имеется седловидная матка, потому что многое зависит от способа диагностики. Просто при двухмерном УЗИ и при соногистерографии, когда мы вводим физиологический раствор в полость матки для того, чтобы проверить проходимость маточных труб, он расправляет полость матки, и дальше, если всё хорошо - заполняет маточные трубы, и здесь иногда плохо видно именно дно матки. Поэтому, при этих двух исследованиях (2D УЗИ и соногистография) диагноз седловидной матки может быть не поставлен, потому что плохо видно, что форма дна матки немного выпячивается. Но при трехмерном УЗИ (3D) и при МРТ это видно достаточно хорошо. Поэтому, если возникает какой-то спорный момент, когда нужно проверить строение дна матки, можно использовать эти 2 режима: 3D режим гинекологический, либо МРТ, который позволяет эти все вещи посмотреть.
Когда бывает нужно посмотреть эти вещи? Тогда, когда у врача возникает подозрение на то, что дополнительно к седловидности может быть внутриматочная перегородка. Потому что внутриматочная перегородка может быть полной (доходить практически до внутреннего зева), и неполной – не доходить до шейки матки.
Внутриматочная перегородка является достаточно серьезной проблемой, которая резко повышает вероятность невынашивания беременности на разных сроках. На раннем сроке грозит невынашиванием, на большем сроке – недонашиванием. Перегородка может быть и самим фактором бесплодия. Поэтому, если есть внутриматочная перегородка, если есть какие-то проблемы с вынашиванием беременности, лучше эту перегородку иссечь. Это стандартная практика, которая была всегда.
Удивительно, что некоторые национальные, даже международные организации, которые выпускали рекомендации в 2018-м году, например, эта одиозная рекомендация по бесплодию, которую выпустила ESHRE (Европейское общество по репродукции и эндокринологии), фактор внутриматочной перегородки вообще сняли! Мы обсуждали это в узком кругу после одного из докладов. Участник, который его делал, участвовал в рабочей группе, и доктор, она президент одной из международных ассоциаций, говорит: «Ну как же так! Мы же всегда знали, что если есть перегородка, ее обязательно нужно иссечь! Потому что это фактор и бесплодия, и невынашивания беременности!» Поэтому здесь, я считаю, что мы должны об этом помнить, помнить о том, что это является фактором бесплодия. И это еще раз подтверждает эта большая обзорная статья.
Что касается однорогой матки, двурогой матки. Здесь вопрос такой, что никакого специального лечения двурогости не существует. Наличие однорогой или двурогой матки несколько повышает вероятность недонашивания беременности. Но мы должны понимать, что любые вмешательства, которые направлены на то, чтобы сделать из двурогой – однорогую: разрезать, иссечь, сшить (и такие операции на разных этапах предлагались), попытаться из двух этих отдельных маток сформировать одну - все эти операции дальше создают (во время беременности) опасности хуже, чем однорогая или двурогая матка Поэтому, если есть однорогая или двурогая матка, то мы просто стараемся использовать весь наш ресурс, связанный с исключением других факторов, которые могут как-то повлиять на вынашивание беременности. В большинстве случаев такие женщины спокойно беременеют, рожают и вынашивают беременность, потому что какой-то особенной проблемы это в себе не несет.
Когда мы говорим об однорогой матке, нужно всегда помнить, что может быть так называемый рудиментарный рог, который может быть плохо виден. И очень серьезной проблемой, создающей опасность для здоровья, а порой даже и для жизни женщины, является беременность в рудиментарном роге.
Причем, этот рудиментарный рог, то есть полость матки, которая соединена с маточной трубой, но не соединена с просветом основной полости матки, может быть источником беременности, которая похожа на внематочную беременность. Она развивается внутри этого рога, который не имеет сообщения с полостью матки. Либо же, если даже и имеет, то он очень изменен по своей структуре: резко небольшой и опасен тем, что развивающаяся беременность может этот рог разорвать. Поэтому, безусловно, когда врач видит вот такую патологию как однорогая матка, он должен учитывать, что возможно наличие и второй трубы, которая соединена с неким рудиментарным остатком второй половины матки.
И не всегда бывает так, что когда наступает беременность, сперматозоид проходит обязательно по трубе, которая соединена с обычным нормальным рогом. Никто не отменял те механизмы, которые были описаны еще классическим акушерством - это называется наружная миграция сперматозоида: когда сперматозоид попал в полость матки по одной трубе, а дальше попадает в брюшную полость и переходит в другую трубу, где может быть овуляция. Это наиболее частая причина, когда беременность может оказаться «не с той стороны», вернее, может «сработать» труба не с той стороны, где проходила овуляция.
И второй механизм – это так называемая наружная миграция плодного яйца. Это когда зачатие наступает в одной трубе, а дальше, развивающееся плодное яйцо поступает в брюшную полость, и дальше поступает в другую трубу и по ней попадает в этот рудиментарный рог, который не соприкасается с полостью матки.
Поэтому, если такую ситуацию пропустить, и врач УЗИ, и врач акушер-гинеколог не будут иметь вот эту настороженность, то можно получить очень тяжелую проблему: разрыв этого рудиментарного рога, который будет давать очень тяжелую клинику кровотечения, совсем не такую, как бывает при разрыве маточной трубы. Потому что здесь эта кровь будет просто хлестать в брюшную полость. Поэтому опасность вот такой беременности фактически заключается в том, что мы можем получить клинику разрыва матки. На каком-то этапе будет казаться, что всё протекает хорошо, только у женщины будут какие-то неприятные ощущения, всё нарастающие боли, её могут лечить от каких-то спазмов…
Поэтому всегда нужно помнить, когда мы говорим об однорогой матке: сопутствующим фактором однорогой матки может быть другой рог, который имеется, но носит рудиментарный характер. Если этот рог соединен с маточной трубой, если с той стороны есть маточная труба, то туда может попасть плодное яйцо, и это будет очень тяжелая патология.
Не нужно преувеличивать значение этих факторов, потому что, если бы патология матки сопровождалась (я имею в виду однорогая или двурогая матка) абсолютной невозможностью вынашивания беременности, то тогда те гены, которые предрасполагают к этому (а там есть предрасполагающие гены), скорее всего, просто вымылись бы из популяции. У таких женщин, потенциальных носительниц таких генов, просто не было бы потомства, и гены не перешли бы. Но достаточно высокая частота аномалий матки говорит о том, что эта патология вполне сопоставима с нормальным течением и с нормальным вынашиванием беременности.
Еще один момент, который тоже должны знать врачи акушеры-гинекологи: если у пациентки обнаруживается аномалия строения матки, нужно обязательно проверить строение почек, потому что это 2 системы органов, которые развиваются «рука об руку», примерно на одних и тех же сроках. Поэтому нужно всегда направлять пациентку к урологу и на УЗИ почек, возможно, сделать дополнительные методы исследования, например, эскреторную урографию, для того чтобы не пропустить параллельную проблему с формированием почек. Это очень важный момент, который нужно учитывать.
Касательно реконструктивных операций.
Сейчас все-таки к этому очень большая осторожность. Я вел беременность у пациенток, у которых были сделаны такие операции в конце 80-х, в конце 90-х годов. Были такие врачи и места, где практиковали сложные реконструктивные операции. В общем-то, вести такие беременности всегда бывает очень тревожно, потому что послеоперационные рубцы, которые образуются после такой операции, проходят сквозь всю толщу матки в таких зонах, которые очень опасны по разрыву. Возможно, что такого рода операции на сегодняшний момент в некоторых случаях могут быть нужны, но в большинстве случаев не требуются.
Основная операция, которая требуется – это поставить точный диагноз внутриматочной перегородки, при обнаружении лучше её убрать, потому что именно сама перегородка создает проблемы. Это правило не новое, но сейчас оказывается нужным это повторять, потому что, к сожалению, иногда об этом забывают и ничего не делают.
Дальше мы переходим к приобретенным факторам, которые могут создавать проблему. И такой проблемой являются так называемые полипы эндометрия. Это достаточно частая патология, которая может иногда иметь определенный гормональный компонент. То есть, если есть какие-то нарушения овуляции, то несколько повышается частота появления полипов. Чем старше возраст женщины, тем чаще обнаруживаются полипы в полости матки. Встает вопрос – а нужно ли их удалять?
Какие последствия имеет наличие полипа, если мы его не трогаем? В каких случаях и каким образом здесь нужно действовать?
Здесь ситуация четко разделяется на 2 категории: полипы до 2 см и полипы меньше 2 см.
Полипы меньше 2 см встречаются чаще всего. Считается, что они в малой степени влияют на успех зачатия и на проблемы с вынашиванием беременности. Но здесь возникает и другой вопрос – полипы все-таки рассматриваются в гинекологии и как потенциально опасные состояния, связанные с гиперпластическими процессами эндометрия. Поэтому, безусловно, здесь все зависит от того, как наблюдалась пациентка, как она обследовалась, были ли там какие-то, допустим, гистероскопии, делалась ли биопсия эндометрия и так далее. Это вопрос открытый. Если брать вероятность, связанную с невынашиванием беременности или с бесплодием, то, как правило, мы говорим о том, что, если полип больше 2 см, его нужно обязательно с помощью гистероскопии убирать. Если полип меньше 2 см - вопрос остается открытым. Но все-таки в большинстве случаев мы направляем таких пациенток на гистероскопию, для того чтобы убедиться, что там нет никаких особых проблем, требующих дополнительного лечения. Например, полип с атипией гистологического строения, который потенциально может быть опасен в плане небольшого повышения риска онкологии. Этот вопрос всегда очень важен, не только сама беременность. Но бывают такие ситуации, когда возраст женщины уже поджимает, планируется какое-то дополнительное лечение, и не хочется какого-то серьезного вмешательства – вот здесь вопрос стоит такой, что нужно оценивать все факторы «за» и «против».
Большие полипы.
Статистика показала, что они не только вызывают проблемы с вынашиванием беременности, но они могут быть причиной бесплодия. Поэтому помнить и обращать внимание на них нужно. Иногда нужно посмотреть один цикл, не выйдет ли полип вместе с функциональным слоем эндометрия, если он поверхностный. Важно помнить, что полипы мы лучше всего видим сразу после окончания менструации, когда функциональный слой отторгся, менструация закончилась, но слизистая оболочка матки еще не разрослась - не образовала там своих складок и так далее. Полип, который идет отдельно, он хорошо виден. Поэтому здесь не нужно торопиться. Ультразвуковая диагностика здесь играет максимально важную роль.
Миома матки.
Миома матки это состояние приобретенное, но чем старше возраст женщины, тем становится все более значимым. В плане влияния на бесплодие или вынашивание беременности здесь вопрос такой, что на вероятность наступления беременности наличие узлов оказывает минимальное значение. Поэтому здесь мы должны оценивать само количество узлов, наличие различных факторов, которые связаны с ростом узла. Допустим, быстрый рост узла является показанием к операции. Есть отдельное заболевание – миома матки, которое имеет определенные четкие показания к тому, когда нужно оперировать. Когда же вопрос идет о бесплодии, это вопрос немного «открытый», потому что, если женщина планирует беременность, тогда, возможно, все-таки еще нет того размера узлов, который требует операции с точки зрения размеров, но возможно, что во время беременности это может иногда создавать сложности. И тогда лучше эти узлы прооперировать.
Каждый узел развивается из одной клеточки. Сама матка состоит из гладкомышечных клеток, то есть это набор гладкомышечных клеток, соединенных в определенную сеть, разделенных соединительнотканными волокнами. Когда наступает беременность, матка растет не за счет деления этих клеток. Никакой пролиферации нет. Это идет за счет гипертрофии каждой клеточки: каждая гладкомышечная клетка увеличивается в размерах. Матка до беременности небольшая. Во время беременности, вы знаете, до каких размеров она дорастает... Это идет за счет того, что каждая отдельная клеточка резко, в сотни раз, увеличивается в объеме. И за счет этого увеличивается объем матки. Соответственно, послеродовая инволюция, происходит за счет того, что клетка отдает лишнюю жидкость и постепенно уменьшается в размерах. Через 6–8 недель, у женщины, которая родила, размеры матки возвращаются к тем размерам, которые, примерно, были до беременности. Это уже не та матка, которая была до беременности, потому что сама матка «помнит» те изменения. Там у нее своя сосудистая сеть; форма шейки немного меняется: она у большинства женщин из конической становится цилиндрической. То есть матка рожавшей женщины немножко другая, хорошая, правильная матка, которая уже приобрела этот сложный опыт беременности и родов.
При миоме не так. Какая-то клетка выходит из-под контроля и начинает делиться. Каждый узел миомы образован из конкретной клеточки, которая вышла из-под контроля общего тканевого микроокружения, которое существует на уровне матки, и выросла до размера узла. Узелок может быть очень маленький или большим.
Маленькие узлы мы не трогаем, и они обычно не мешают. И не нужно их трогать. Узлы могут расти по-разному: большая часть узлов растет не в сторону полости матки, а в сторону брюшной полости. Это так называемые подбрюшинные, субсерозные узлы, как правило, если их размеры не очень велики, они не создают каких-то проблем для беременности. Если размеры узла большие, то тогда повышается вероятность недонашивания беременности, причем, на больших сроках.
В некоторых редких случаях возникают проблемы, которые связаны с тем, что во время беременности может возникать гипоксия узла: ему может не хватать питания. Есть узлы «на ножке» - они опасны перекрутом и некрозом. Это тоже достаточно опасная ситуация. Есть узлы интерстициальные, межмышечные, которые находятся в толще матки. Здесь вопрос такой: есть или нет деформация полости матки?
Есть так называемые подслизистые или субмукозные узлы. Они, будучи даже небольшими, допустим, размером с вишню, деформируя полость матки и прорастая внутрь просвета полости матки, могут вызывать довольно тяжелые кровотечения, которые переходят в менструацию, которая никак не может закончиться, и может переходить в очень тяжелое кровотечение. Поэтому размер узелка может быть небольшим, но если он субмукозный (подслизистый), он может быть также показанием к операции.
Несмотря на то, что существуют разные способы лечения, на сегодняшний момент наиболее частым методом является все же хирургический способ. Если узел растет в полость матки и требует операции, то это резектоскопия: операция проводится без разреза передней брюшной стенки гистероскопическим путем – через влагалище и через расширенную шейку матки. Если узлы растут наружу, то тогда проводится операция лапароскопическая.
При достаточно большом размере узлов могут использоваться альтернативные способы лечения, такие как эмболизация маточных артерий. Делают это сосудистые хирурги совместно с гинекологами, под рентгенологическим контролем специально проводник вводится в просвет маточных артерий, закупоривается просвет тех маточных артерий, которые питают матку снизу. Поскольку матка также получает питание еще и сверху - со стороны яичниковых артерий - то питание матки сохраняется. Но возникает относительная гипоксия тканей самой матки. Узлы миомы, которые очень чувствительны к парциальному давлению кислорода и к уровню кислорода, начинают несколько страдать и подвергаются обратному развитию, постепенно уменьшаются в размерах, и просто превращаются в небольшие рубцы. Вот, собственно говоря, как действует эмболия маточных артерий.
В некоторых случаях, когда существует опасность большого количества рубцов (если узлов много и они большого размера), это имеет определенное значение для лечения миом матки. Но вопрос остается отрытым. Нет единого мнения экспертов: должны ли мы считать эмболизацию маточных артерий методом выбора у тех женщин, которые планируют беременность. Потому что описаны осложнения, которые связаны с тем, что может быть нарушение функции яичников. Не совсем полностью описано то, как ведет себя такая матка во время беременности, как она обеспечивает плацентарную функцию. В Российскую Федерацию эта методика пришла достаточно рано – где-то в начале 2000-х годов. На Западе она пошла в 2002 – 2003 году, и примерно в это же время она появилась в наших учреждениях. Мне не приходилось видеть каких-то серьезных осложнений беременности у тех женщин, которые были после таких операций. Но в литературе единого мнения не существует, поэтому, безусловно, есть энтузиасты этих методик среди врачей, которые говорят, что это очень хорошо и так далее. Но, в общем-то, здесь вопрос остается открытым.
Ультразвуковое лечение.
Я считаю, что если женщина планирует беременность, такое лечение не должно применяться, потому что мы можем получать неконтролируемое рубцевание матки.
Когда мы используем диагностический ультразвук, то мы используем очень низкие параметры, которые связаны с низким термическим и механическим воздействием. У врача ультразвуковой диагностики на экране всегда идет TI (термический индекс), MI (механический индекс).То есть, уровень воздействия, которое может оказывать, нагревающее и механическое воздействие на ткани, он очень низкий. Но нужно помнить, что ультразвуковое излучение, это то же самое излучение, которое используется в микроволновой печи. Внутри микроволновой печи работают те же самые ультразвуковые лучи, только они все сосредотачиваются вот в этом пространстве. То есть, лучи с разных направлений сосредотачиваются там, где стоит ваше блюдо, которое готовится, и вы знаете, какая термическая обработка может быть только с помощью обычного ультразвука.
Эта же методика может использоваться для лечения миомы матки. Уже специальные, другие аппараты, которые с разных сторон дают ультразвуковое воздействие, которое направлено на узел миомы. Этот узел миомы как «сваривается». Он погибает, на месте его постепенно образуется рубец. Но при этом нельзя проконтролировать, насколько идет прогревание окружающих тканей. Поэтому здесь возможно повреждение тканей, окружающих узел. Но у нас, насколько я понимаю, эта методика в Москве такого большого распространения не имеет. Но, на всякий случай, я говорю, что если вы планируете беременность, то ультразвуковое лечение узлов миомы мы избегаем. У женщин, которые уже родили и не планируют беременности, допустим, у женщин после сорока (где уже резко снижены шансы на наступление беременности) может это всё и должно и может быть использовано. Но вот то, что происходит прогревание не только самого узла, но и, возможно, окружающих тканей при таком лечении, я считаю, лучше это лечение все-таки не использовать.
Аденомиоз.
Аденомиоз - это такое состояние, которое мы довольно часто обнаруживаем у женщин, особенно у которых были аборты, какие-то воздействия на матку: различные выскабливания, гистероскопия, или же, просто как часть общей предрасположенности к эндометриозу. Мы с вами говорили в прошлый раз, и неоднократно к этому возвращались, о наружном эндометриозе, который является действительно очень важной причиной бесплодия, и часто под видом бесплодия неясного генеза идет наличие непроверенного и не диагностированного эндометриоза. Аденомиоз в плане бесплодия играет меньшую роль, и самое главное, что практически никакого лечения этого состояния нет. Он виден по УЗИ по неоднородности структуры миометрия. Но основная опасность аденомиоза – это те кровотечения, которые могут быть у женщины. Могут быть мажущие выделения перед менструацией, либо усиление менструальных выделений. Это, как правило, удел женщин уже старшего репродуктивного возраста, после сорока лет. И, собственно говоря, как фактор, связанный с бесплодием и невынашиванием беременности, мы должны его учитывать. Как возможный фактор, который сочетается с эндометриозом. Эндометриоз матки, внутренний эндометриоз и аденомиоз – это одно и то же.
Синдром Ашермана.
Одним из приобретенных симптомов маточного бесплодия является так называемый синдром Ашермана, или синдром, который связан с внутриматочными синехиями. Очень серьезное состояние, которое возникает в результате выскабливания полости матки, и в большинстве случаев это результат абортов.
Аборт - это такая операция, которая, даже если проведена опытным специалистом, у некоторых женщин может сопровождаться достаточно тяжелыми последствиями. В частности, повреждение слизистой оболочки матки может происходить настолько глубоко, что матка вся заполняется этими внутриматочными спайками. Слизистая оболочка теряет возможность нормально работать, и такая пациентка может обратиться к врачу по поводу вторичной аменореи. Было выскабливание, потом, менструации шли, какие-то очень скудные, потом прекратились полностью.
Врач проводит гормональную диагностическую пробу, то есть назначает гормоны, с помощью которых можно проверить, функционирует ли сама слизистая оболочка матки. Видя, что не функционирует, по данным ультразвука могут быть видны эти синехии. Можно сделать МРТ – так видно уже более четко. Лечение – это назначение гистероскопии. Рассекаются эти спайки, расправляется, восстанавливается полость матки. Дополнительно может назначаться гормональное лечение. Раньше еще иногда вставляли внутриматочную спираль, для того чтобы полость матки не спалась. Но сейчас от этой методики отошли. И дальше у пациентки восстанавливается менструальный цикл. С помощью гормонов пытаются, как я уже сказал, подрастить эту слизистую оболочку матки. Тех менструаций, которые были, достаточно обильные, как правило, все-таки уже не приходят.
Как ни странно, такое лечение, если мы застали это при отсутствии каких-то других факторов, очень часто оказывается вполне эффективным. У такой пациентки наступает беременность, она спокойно её донашивает. Может повышаться вероятность различных проблем, про которые должен знать врач. Повышается вероятность того, что на Западе называют плацентоакретокомплекс. Это комплекс состояний, который связан с более плотным прикреплением, приращением или проращением плаценты.
За счет того, что слизистая оболочка бывает тонкой, возможно либо слишком плотное прикрепление ворсинок плаценты к слизистой оболочке матки во время беременности (и это затрудняет отделение плаценты), либо даже проращение ворсинок плаценты на различную глубину. Тогда уже появляются нюансы в терминологии, которая при этом используется. Врач должен помнить о состояниях, которые связаны были с глубокими повреждениями слизистой оболочки матки, когда наступила беременность, и нужно помнить о том, что могут быть проблемы.
Парадоксальным образом, когда мы говорим о беременности после операции по устранению этих синехий, иногда задается вопрос: «А как так? Слизистая оболочка матки так нарушена, как вообще происходит имплантация, почему? Ее не должно быть, потому что там все сложно!». А вот потому она и наступает, что в разрушенной достаточно глубоко слизистой оболочке матки механизмы, обычно мешающие имплантации женщине, которая планирует беременность, у которой есть бесплодие, парадоксальным образом не работают. Потому что, когда мы смотрим, как функционирует слизистая оболочка матки в норме, то оказывается, что слизистая оболочка матки - это самый враждебный для беременности орган. Потому что, слизистая оболочка матки очень многое контролирует. Ей важно, чтобы был нормальный уровень активности плодного яйца, нормальная система тех сигналов, которые идут со стороны плодного яйца… Идет сложное взаимодействие, которое носит очень важный эволюционный характер, связанный с тем, что женский организм в целом заинтересован в том, чтобы не просто была беременность, но отобрать самое качественное плодное яйцо в числе определенного количества этих плодных яиц, которые приходят в полость матки! Поэтому далеко не каждое плодное яйцо слизистая оболочка матки принимает.
При внематочной беременности, после воспалительных процессов, когда идет часто разрушенная, с рубцами, с исчезнувшими какими-то ворсинками или микроресничками слизистая маточной трубы, в трубе прекрасно приживается плодное яйцо. В брюшной полости может приживаться, на уровне печени, где угодно. Яичниковая бывает, разные виды локализации… Потому что там ничто не противостоит этой экспансии плодного яйца. Поэтому говорить о том, то если есть синдром Ашермана, то обязательно будет бесплодие – нет. Но только важно, чтобы мы во время беременности четко контролировали процесс, и к сроку родов, если есть какие-то подозрения, которые связаны с плодным прикреплением плаценты, мы могли эти подозрения снять с помощью УЗИ. А иногда бывает необходимо провести даже МРТ, для того чтобы четко совершенно понимать, чем опасно. Для ребенка это не опасно, это опасно для женщины, когда начинает отходить плацента.
Ионизирующая радиация.
Еще одним приобретенным фактором, которого раньше может не было, но сейчас этот фактор очень значимый – это облучение женского организма ионизирующей радиацией. Есть атомная промышленность, есть атомные электростанции, есть урановые производства, рудники и так далее. Есть различные технические установки, где используется радиация. Эта ионизирующая радиация может быть фактором, который значительно снижает успех наступления беременности. Здесь, конечно, очень важно, чтобы те женщины, которые подвергались ионизирующей радиации, либо подвергались локально, допустим, в области брюшной полости или матки, либо весь организм, четко понимали те опасности, которые могут быть.
Дело в том, что матка - это такой орган, который созревает не сразу. Матка как орган созревает примерно в течение 7 лет после наступления половой зрелости. То есть, допустим, менархе у девушки наступило в 13 или в 14 лет, и только к 20 годам матка завершает свой период созревания. Девушка может забеременеть, она может родить, но тогда матка уже во время беременности будет форсировано созревать. Если вы посмотрите на то, как меняется девочка-подросток: в 13 лет она одна, в 16 лет - другая, а в 20 лет она уже примерно такая, какая будет на протяжении достаточно долго периода, так же и матка. То есть, матка - это орган, который формируется примерно на протяжении 6-7 лет после половой зрелости.
Поэтому наиболее опасна ионизирующая радиация, которую матка получает в периоде с 13 до 20 лет. Это тот период, когда может казаться, что всё хорошо, и менструации идут, и всё-всё. Но каким-то образом это состояние создает определенные проблемы. Поэтому важно, чтобы специалисты по радиационной медицине обязательно консультировали тех пациенток, которые подверглись облучению. Важно понимать общую дозу облучения, которую получила женщина. И я уже сказал, особенно опасно, если это происходит в возрасте между менархе, то есть, первым приходом первой менструации, и 20-ю годами.
Дозы полученного облучения измеряются в греях. Получается, если мы смотрим облучение, измеренное в греях, если женский организм получил меньше 4 Гр (грей), считается, что это очень мало влияет на вероятность бесплодия или на вероятность невынашивания беременности. Если организм получил дозу больше 12 Гр - это сопровождается резкими проблемами, связанными как с беременностью, так и с зачатием и вынашиванием беременности. Поэтому, если доза облучения достаточно велика, и была получена доза выше 12 Гр, это является очень серьезной проблемой. В таких случаях врачи не рекомендуют таким женщинам беременеть. Рекомендуется предохраняться. Если между 4-12 Гр - вступает в действие врач. Безусловно, полностью убрать влияние полученной дозы часто бывает невозможно, но важно тогда проводить углубленные исследования по всем другим фактам, которые могут влиять на вынашивание беременности, помнить о том, что далеко не всегда мы можем получить заветный, желаемый результат. Поэтому, конечно, важна экологическая безопасность. Нужно стараться, чтобы те предприятия, где используется радиация, следили за выбросами и так далее. Это мало зависит от женщин, но здесь важно, чтобы была определенная государственная политика безопасности на всех тех объектах, где возможно применение ионизирующей радиации, для того чтобы не уйти вот в эту зону больше 4 Гр.
При различных операциях, которые связаны с удалением узлов миомы: есть просто обычная лапароскопия и так называемая на аппарате да Винчи, когда фактически используется робот. Врач, который оперирует, использует робот. В акушерстве и гинекологии у нас пока в меньшей степени, на Западе используется. Урологи активно это все используют. Андрей Романович, наш уролог-андролог, ассистировал своему заведующему кафедрой, который активно использовал и работал на роботе в области урологии. Здесь есть, в общем-то, целый ряд плюсов, которые позволяют проводить эту операцию якобы более точно. Во всяком случае, я должен был вам сказать о том, что такой вариант лапароскопии существует.
По поводу аденомиоза я сказал, что здесь лечения не существует, но иногда назначают, все-таки, агонисты гонадотропина-рилизинг гормона Просто, если брать все-таки значение аденомиоза, оно не маленькое.
Пересадка матки.
И последнее, что я хотел сказать, о чем пишут авторы этой статьи по поводу пересадки матки. Если там с маткой совсем все плохо, можно использовать пересадку матки. О чем здесь идёт речь? Вы должны понимать - это единичные пока случаи в каждой стране. Но вот недавно я читал обзорную статью, которая касалась Швеции. Там они сделали 8-ю операцию по пересадке матки. Это не те операции, которые стоят на потоке. Смысл этих операций заключается в том, что проводится подбор донора и реципиента. Донор должна подходить по всем параметрам, которые обычно выбираются при трансплантации, только, в отличие от трансплантации всех остальных органов, пересадка матки является одноразовой мерой. Подсаживается матка, ждут, когда она приживется, чтобы всё восстановилось. Дальше получают беременность, которая развивается в этой пересаженной матке. После того, как проходит вся беременность, то, соответственно, матка удаляется вместе с плодным яйцом. То есть путем кесарева сечения извлекают ребенка и дальше удаляют пересаженную матку. Это проводится как одноразовая процедура. На Западе все это много обсуждается.
Вот на этой картинке видите – матка перед пересадкой. 46-летняя женщина, не рожавшая, умерла. Обратите внимание, что матка берется с очень большим запасом сосудов. Это достаточно сложная операция. Авторы пишут, что большого энтузиазма, который был вначале, когда начали объявлять об этих операциях (это было несколько лет назад), здесь нет. Я бы не сказал, что эта беременность физиологическая, потому что все время существует угроза отторжения трансплантата, то есть пациентка должна принимать во время беременности определенные препараты, которые могут влиять на развитие плода. Так что помните о том, что такой вариант существует, но насколько все это нужно? Я не стал бы на этом акцентировать внимание.
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к Вашим пожеланиям.
