Эндометриоз: современные подходы к диагностике и лечению

В одном из майских номеров JAMA, американского медицинского журнала, опубликован большой и важный обзор, посвященный эндометриозу.  

Эндометриоз – это серьезная проблема для акушерства и гинекологии, одна из самых частых причин бесплодия неясного генеза. Диагноз эндометриоза часто ставится на 5-12 лет позже, чем должен был бы. В этом обзоре эндометриоз рассматривается в контексте болевого синдрома, но также нужно помнить, что это частая причина снижения фертильности. По подсчетам американских исследователей, примерно 10% женского населения репродуктивного возраста в США страдает от эндометриоза. Это касается примерно 10 миллионов женщин в Соединенных Штатах и не меньше 5-7 миллионов женщин в нашей стране. Если брать СНГ, то это еще больше – 15 миллионов и даже больше. Проблема в том, что в нашей стране до сих пор работают рекомендации, сложившиеся в 90-х годах, когда активно внедрялась лапароскопия, что точно поставить диагноз можно только с помощью лапароскопии.

Я являюсь членом Американского общества репродуктивной медицины (ASRM), и для членов этой организации есть возможность прослушивать записанные лекции и методические материалы. Несколько лет назад я прослушал лекцию одного из ведущих специалистов по эндометриозу, профессора, которая является членом экспертных групп, определяющих политику, тактику и клинические рекомендации на национальном и международном уровне. Она озвучила то, что я всегда чувствовал: что-то не так с тактикой, когда мы ставим диагноз в прямой зависимости от проведения лапароскопии. Новые тренды заключаются в том, что если у нас есть совокупность факторов риска, например, болевой синдром, ранний возраст менархе, низкая масса тела, укорочение цикла (меньше 28 дней), то можно поставить диагноз эндометриоза и начать лечить его лекарственно, не делая лапароскопии. Эффективность лечения эндометриоза с целью наступления беременности примерно такая же. Эффективность лекарственной терапии комплексной и лапароскопии плюс последующей лекарственной терапии примерно одинакова.

В этой публикации эта тактика представляется как ведущая, с добавлением неинвазивных методов исследования: ультразвукового исследования, МРТ малого таза и специальных ультразвуковых исследований, оценивающих феномен скольжения и смещения матки. Если вы делали ультразвук у Сергея Александровича Тё, то увидите, что там есть целый блок данных, показывающий состояние позадиматочного пространства и смещаемость матки относительно соседних органов.

Стадии эндометриоза

На слайде вы видите классификацию эндометриоза: четыре стадии, зависящие от глубины проникновения (поверхностный эндометриоз брюшины, глубокий эндометриоз, эндометриома, внетазовый эндометриоз). Очаги эндометриоза могут быть на петлях кишечника, в области печени, в области пупка.

Лечение

Предлагаются пути лечения, начиная от нестероидных противовоспалительных препаратов и заканчивая гормональной терапией. Мы назначаем препарат Визанна и, при необходимости, уколы гонадотропин-рилизинг гормона (Золадекс и аналоги), которые создают состояние, похожее на менопаузу, но при этом яичники не истощаются.

Эта статья принципиальна, потому что она озвучивает тактику диагностики, дифференциальной диагностики между различными видами эндометриоза и пути лечения. Эти подходы мы использовали гораздо раньше до появления этих установок. Наш центр всегда идет на шаг впереди, чтобы наши пациентки получали максимально правильную и взвешенную медицинскую помощь.

Эндометриоз и эндометрит. Наружный генитальный эндометриоз

Наши пациентки часто путают эндометриоз и эндометрит. Это два совершенно разных состояния. Эндометрий – это слизистая оболочка матки. Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки. Эндометриоз – это состояние, когда во время менструации отторгшаяся маточная кровь в небольшом количестве поступает по маточным трубам в брюшную полость. У 10% женщин клетки эндометрия могут приживаться и образовывать очаги функционирующей ткани, создавая бесплодие, дисменорею, глубокую тазовую боль и диспареунию. То, что врач видит по УЗИ и говорит, что у вас эндометриоз, – это внутренний эндометриоз или аденомиоз. Он может менять характер менструации, анатомию матки, усиливать менструальную кровопотерю, но на успех наступления беременности или на вынашивание беременности этот конкретный эндометриоз матки влияет мало. Нас интересует наружный эндометриоз, и его диагностика оказывается несколько более сложной, чем диагностика эндометриоза внутреннего.

"Все впереди, моя девочка, беременей"

Далеко не всегда и не на первом месте идет лапароскопия, которая в некоторых случаях абсолютно нужна как диагностическая и лечебная процедура. Во время лапароскопии идет коагуляция очагов эндометриоза. Наша тактика – всегда сообщать врачу результаты лапароскопии как можно быстрее, потому что врач должен принять решение о том, нужна ли дополнительная терапия эндометриоза. Сама по себе процедура лапароскопии и коагуляции очагов эндометриоза или удаление эндометриоидных кист может быть потенциально опасной по распространению очагов эндометриоза. Иногда бывает рискованно идти по тому пути, который советуют врачи, когда после операции говорят: "Все впереди, моя девочка, беременей". Если беременность не наступает, значит, образовались новые очаги. Поэтому важно проводить быстрое и достаточно объемное обследование, которое позволит во всем этом разобраться. Если мы его не проводим, вы теряете свой самый драгоценный ресурс – годы жизни.

[VIDEO TYPE=RUTUBE WIDTH=640 HEIGHT=360]//rutube.ru/play/embed/5470f92efd1cf976d38bba1c8a5c7acf/?feature=oembed[/VIDEO]