Вопрос: «Добрый день! Срок 27 недель, ставят зрелость плацента 2, кровотоки в норме. Ребенок сроком соответствует, но Д-димер 2843 при норме лаборатории в 3-ем триместре до 2217, фибриноген 547, МНО 0,91, АЧТВ в норме. Врач назначила клексан 0,4. Правильно ли назначение врача?»
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Д-димер 2843 - небольшое повышение при таких нормах, фибриноген 547 – хороший. То есть высокий фибриноген говорит о том, что какой-то выраженной активации системы фибринолиза нет, и нет образования фибрина - это нормально, потому что мы больше всего боимся когда идет резкое снижение фибриногена. МНО 0,91 - то есть сдвиг свертывания крови идет в сторону гиперкоагуляции.
«Правильно ли назначения врача?» - это такой скользкий вопрос. Комментировать назначения врача не совсем этично, но в данной ситуации я позволю себе сказать, что, в общем-то, здесь при повышении уровня Д-димера и сдвиге свертывания крови в сторону гиперкоагуляции назначение клексана вполне возможно. Плюс еще степень зрелости плаценты 2 - может чуть-чуть более высокая. Поэтому я бы, в общем-то, согласился с таким назначением, ничего плохого в этом нет, и никакой опасности и вреда от этого не будет.
Записаться на консультацию в ЦИР
По анализам крови и преждевременным родам в анамнезе у Вас есть вероятность акушерского АФС. Антинуклеарные антитела- это другая патология, группа системных ревматических заболеваний, которая требует дообследования в виде анализа крови- иммуноблота на антинуклеарные факторы, консультации ревматолога. Иногда бывает вторичное повышение кардиолипина на фоне другого аутоиммунного заболевания (вторичный АФС).
Препараты гепарина (клексан) могут быть назначены при такой ситуации для коррекции свертывания крови и улучшения работы плаценты. Для снижения количества повреждающих аутоиммунных и антинуклеарных факторов назначается и другие лекарственные средства.
Полиморфизмы генов гемостаза, которые Вы указали, могут приводить к нарушению плацентации на ранних сроках (ITGA2) и на более поздних (фактор 13), затрагивая разные звенья, и тромбоцитарное звено, и плазменное- образование и растворение фибрина. По этим факторам и их силе влияния на течение беременности нужно дообследование. Для коррекции изменений, вызванных этими факторами, назначаются антиагреганты (аспирин и другие) и антикоагулянты (препараты гепарина) желательно с ранних сроков беременности, профилактически.
Назначения препаратов и схемы приема обсуждаются на приеме, после учета всех факторов, дообследования. Вы можете обратиться к нам на очный прием или он-лайн консультацию.
С уважением, акушер-гинеколог Дементьева Светлана Николаевна
Здравствуйте, Екатерина
Сам по себе повышенный Д-димер – это неспецифический показатель и он может повышаться при различных ситуациях и не обязательно указывает на патологию при беременности. При беременности уровень Д-димера возрастает по мере увеличения срока беременности. Также его уровень повышается при любой малоинвазивной процедуре, сопровождающейся кровотечением, например, ушиб, забор анализа крови с образованием гематомы. Необходимо исключать наличие гематом, травм и нарушения целостности как слизистых так и кожного покрова, необходимо проверить технику выполнения уколов гепарина. Если Д-димер повышен в сочетании с другими изменениями по коагулограмме (например, со сниженным фибриногеном и сниженным МНО и др.), то стоит заподозрить нарушения коагуляции. К сожалению, Вы не указали референсы лаборатории, где проводился анализ коагулограммы, поэтому оценить ее затруднительно. Также необходимо знать Ваш анамнез, наличие факторов риска, сопутствующих заболеваний, данные обследований, чтобы корректно определить показания к терапии и определить тактику ведения.
С уважением, врач акушер-гинеколог Дрожжина А.И.
Добрый вечер! Прошу помочь мне, уже два специалиста говорят разное. Немного истории: в 2012 году проведена лапароскопия, удалены очаги эндометриоза, диагностирована однорогая матка, удален полип.
Почти сразу я забеременела, мне было 29 лет, родила дочку в 38,5 недель сама. В 2014 году родила сына. Все здоровые, все хорошо.
В 2019 году беременность, плод погибает на 17-18 неделе, в 21 неделю искусственные роды, гистологию плохо помню, что-то про ворсины хориона. Мне причину так и не озвучили. Скрининг и узи были до этого хорошие.
в 2021 году беременность двойней, замерла на 8 неделе.
Сейчас у меня 20 недель беременности, скрининги хорошие, но я сдавала генетические анализы и гемостаз. И врач из МОНИИАГ посоветовала колоть 0,3 фраксипарин, как бы по протоколу не положено, но учитывая предыдущий анамнез, лучше подстраховаться. Причем врач гемостаз не видела, только на основе полиморфизма PAI-1 гетерозиготный.
Моя врач в ЖК не знает, колоть или нет. А я боюсь упустить время. Прикладываю вам и генетические анализы, и гемостаз. Надеюсь на ответ.
На данный момент все еще принимаю утрожесиан 200 мг*2 р в день, кардиомагнил 150, фолат 400. Утрожестан почему-то не отменяют, хотя шейка 40 мм
МНО 0.92 0.80-1.20
Протромбин по Квику 120 % 78-142
Фибриноген 4.93 г/л 2.91-5.38
АЧТВ 28.7 сек 23.0-32.0
D -димер 0.35 мг/л 0.32-1.29
F5 – проакцелерин 6025 1691 G>A G/G
F13 – фибриназа 5985 103 G>T G/G
ITGA2-a2- интегрин 1126643 807 С>T C/T
SERPNE (PAI-1)- серпин 1799889 -675 5G>4G 5G/4G
Заключение. Нарушения фолатного цикла.
Исследование выполнено. Результат исследования оформлен отдельным документом.
Определение полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями фолатного цикла
Ген RS Полиморфизм Генотип
MTHFR - метилентетрогидрофолатредуктаза 1801133 MTHFR: 677 C>T C/T MTR - В12-зависимая метионин-синтаза 1805087 MTR: 2756 A>G G/G
MTHFR - метилентетрогидрофолатредуктаза 1801131 MTHFR: 1298 A>C A/C
MTRR - метионин-синтаза редуктаза 1801394 MTRR: 66 A>G A/G
Антитромбин III 89 % 70-125
Протеин S свободный 58.2 % 54.7-123.7
Протеин С 96.3 % 70.0-140.0
Волчаночный антикоагулянт отрицательный
С уважением,
Федорова Марина Сергеевна