Невынашивание беременности: новые рекомендации 2017 года

Итоги 15 Европейского конгресса репродуктивной иммунологии (SRI), Дания

В конце 2017 года вышли новые рекомендации по невынашиванию беременности (на 150 страницах). Я их читал. И что получается? Нет диагностики функций щитовидной железы, нет кариотипирования, нет исследования на тромбофилию, нет гормонального обследования, нет анализа метаболической функции, нет HLA-типирования, то есть практически по всем параметрам говорится «нет» и ставится только одно допущение - анализ на антифосфолипидные антитела, и если они обнаруживаются, то назначается комбинация низкодозированного аспирина и низкомолекулярного гепарина и всё. Получается ничего нет и ничего нельзя сделать.

Практически получается, что исходя из этих рекомендациям, мы не можем предложить ничего. Это очень волнует врачей и тех людей, которые занимаются иммунологией репродукции. Поэтому вопросы шли по поводу того, чтобы вернуть в практику врача акушера-гинеколога, который занимается невынашиванием беременности или какими-то другими неудачными попытками ЭКО, возможность иммунологической диагностики и иммунной терапии. Имеется ввиду лимфоцитиммунотерапию и внутривенный иммуноглобулин.

Национальные протоколы Южной Кореи

В то время как в европейской репродуктивной медицине доминируют консервативные подходы [ESHRE], Южнокорейское общество акушеров и гинекологов уже официально утвердило собственные клинические рекомендации по невынашиванию беременности.

• В стандартные протоколы обследования и терапии включены:
  • расширенное иммунологическое обследование;
    
  • применение внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ).
    
• Данный шаг продиктован острой демографической ситуацией и опирается на достаточный массив доказательных данных, накопленных за последние 10 лет. За подобными персонализированными иммунологическими подходами стоит будущее репродуктологии.
  

Международные научные площадки и опыт Японии

Вопросы внедрения иммунологических протоколов находятся в фокусе внимания ведущих мировых специалистов:

• Предстоящие события: ноябрьская встреча в Инсбруке и крупный конгресс Международного общества иммунологии репродукции (ISIR) в Наре (Япония).
  
• Клиническая практика в Японии (на примере клиник Осаки): при ведении пациенток старшего репродуктивного возраста, а также женщин с привычным невынашиванием и повторными неудачами ЭКО, в рутинное обследование входят:
  • оценка соотношения Th1/Th2-клеток;
    
  • исследование цитокинового профиля;
    
  • расширенное HLA-типирование по всем антигенам.
    

Безопасность и клиническая эффективность иммунотерапии

При грамотном назначении и корректной технике исполнения методы иммунокоррекции демонстрируют высокий профиль безопасности. В частности, 22-летний опыт применения лимфоцитоиммунотерапии (ЛИТ) в нашей клинической практике подтверждает полное отсутствие серьезных осложнений при доказанной терапевтической эффективности.

Прошлый опыт лимфоцитоиммунотерапии

До этого с 1981 года до образования нашего центра в России лимфоцитоиммунотерапия практиковалась в Советском Союзе с 1981 года ещё 15 лет, а до 1969 года в России практиковалось для лечения бесплодия подсадка кожного лоскута от мужа к жене, и это помогало вынашивать беременность в огромном проценте случаев.
Последняя бразильская публикация по лимфоцитоиммунотерапии была в американском журнале иммунологии и репродукции пару месяцев назад. То, что мы знали всегда: при большом количестве выкидышей, когда было пять выкидышей и больше, 5 остановок развития беременности и больше, неудачные многочисленные попытки ЭКО, наиболее эффективным способом является лимфоцитоиммунотерапия, и самое главное, что сейчас мы начали понимать её механизм.

Эволюция понимания биологических механизмов

Если раньше мы не всегда могли детально объяснить пациенткам тонкие механизмы действия иммунотерапии, то фундаментальные и клинические исследования последних лет наглядно раскрывают принципы функционирования иммунной системы на этапе зачатия и вынашивания.

Будущее репродуктивной медицины неразрывно связано с иммунологическими методами, однако их нельзя рассматривать изолированно или превращать в «вещь в себе».

Иммунология как прикладной инструмент

Нецелесообразно выделять репродуктивную иммунологию в полностью оторванную дисциплину, требующую обязательного привлечения узкого «репродуктивного иммунолога». Иммунологические методы — это прямой рабочий инструмент практикующего акушера-гинеколога и репродуктолога.

Врач-репродуктолог должен глубоко понимать ключевые биологические процессы:

• клеточное взаимодействие сперматозоида и ооцита;
  
• диалог между бластоцистой и эндометрием;
  
• молекулярные и клеточные механизмы имплантации и её регуляции.
  

Комплексный инструментарий клинициста

И система гемостаза, и иммунная система представляют собой важные прикладные звенья единого процесса. Чем более широким спектром инструментов владеет клиницист, тем выше результативность преодоления бесплодия и невынашивания беременности.