"Как вы думаете, какая пациентка больше насторожит врача при первом визите: ни разу не рожавшая или с двумя, даже сложными родами в анамнезе?" Конечно, первая. Потому что мы ничего не знаем о том, как поведёт себя организм в ответ на беременность, какие скрытые или дремлющие проблемы проявятся за эти 9 месяцев. При первой беременности мы еще не знаем всех скрытых рисков, и именно поэтому должны тщательно наблюдать. Да, большая часть беременностей проходит без проблем. Но мы, в отличие от многих, стремимся увидеть потенциальные сложности уже на самых ранних сроках, даже в первую беременность, когда анамнез кажется абсолютно чистым. Мы знаем, что даже за кажущимся благополучием могут скрываться потенциальные риски, требующие пристального внимания. Мы верим, что каждая беременность уникальна, и наш долг – предвидеть и предотвратить возможные осложнения, даже если они еще не проявились.
История, которая началась без тревог
В сентябре 2024 года в наш Центр обратилась 30-летняя женщина, ожидающая первенца. На 9-й неделе беременности она пришла к нам с казалось бы безупречным репродуктивным анамнезом – ни единого намека на прошлые проблемы, ни одного отягчающего фактора.
Наш взгляд на проблему
Пациентка пришла к нам на раннем сроке беременности. Это не очень частая для нас ситуация. Как правило, к нам обращаются женщины, уже прошедшие долгий и часто мучительный путь безуспешных попыток – с потерями беременностей, неудачными ЭКО, хроническими заболеваниями, которые уже успели проявиться. Мы привыкли "разматывать клубок" уже случившихся проблем. И начинать коррекцию ещё до наступления беременности, стремясь к "безупречной" имплантации.
Здесь же мы получили ситуацию, когда в ходе рутинного обследования врач должен отделить маркеры риска от особенностей поведения конкретного организма, принять решение о проведении углубленного обследования, убедить пациентку в правильности предложенной тактики, и не упустить уникальную возможность поймать потенциальные риски на самой ранней стадии, до того, как они привели бы к серьезным осложнениям.
О чем речь? Приведём милый пример из практики Игоря Ивановича Гузова про "маленькие курносые носики".
Пациентка провела в ЦИР 4 беременности, первую после долгого курса коррекции. Она маленькая и хрупкая. И неожиданно на скрининге выявляется аплазия носовой кости, грозный маркер возможных хромосомных аномалий. Несмотря на то, что всё остальные параметры были в норме, по всем клинрекам это показатель к инвазивной диагностике. Пациентка очень хотела этого ребёнка и написала отказ. Игорь Иванович перелопатил огромное количество литературы и получил подтверждение, что в ситуациях с одним изолированным отклонением по носовой кости вероятность рождения здорового ребёнка высока. Это было важно и для него, и для психологического состояния пациентки.
В итоге родилась здоровая девочка "с маленьким курносым носиком". А потом ещё 3, и каждый раз ситуация с "необнаружением" повторялась. Пациентка так и писала нам: "Опять девочка, опять курносая". Только волнений по поводу результатов скрининга ни у врача, ни у пациентки уже не было.
Итак, возвращаемся к нашей пациентке.
Первые "звоночки" прозвучали уже на пренатальном скрининге 1-го триместра (12-13 недель), когда были выявлены высокие риски преэклампсии (опасного состояния, связанного с высоким давлением у беременных) и задержки роста плода (ЗРП), а также низкий МоМ по PLGF – маркер, указывающий на возможные проблемы с плацентой. Одновременно с этим, у пациентки начало эпизодически повышаться артериальное давление до 135/90 мм рт. ст. Для многих специалистов необходимость немедленных действий в такой ситуации неочевидна: «Когда еще мы доберемся до преэклампсии?» – могут подумать они.
Но для нас это был сигнал к немедленным, глубоким действиям. Почему?
Во-первых потому, что у каждого из наших врачей много пациенток, проблемы которых начинались с похожей картины скрининга. И плохо заканчивались, если не начать немедленных действий. Так называемая "врачебная насмотренность".
Во-вторых, при таких грозных результатах скрининга при очень спокойном анамнезе нельзя исключить дебют какого-нибудь дремлющего аутоиммунного состояния. Такая история с последующим подтверждением тоже встречается на приемах ЦИР.
Мы немедленно приступили к расширенному обследованию, направленному на выявление скрытых факторов риска преэклампсии и плацентарной недостаточности. Были выявлены следующие критические факторы:
Полиморфизмы генов гемостаза: Обнаружены гетерозиготные мутации в генах F5 (лейденская мутация), F11, F12, FGB, PLAT, а также повышенный риск гиперагрегации тромбоцитов (ITGA2 гетерозигота) и мутации фолатного цикла. Эти генетические особенности значительно повышали риски венозных тромбозов и репродуктивных потерь.
Полиморфизмы генов сосудистого тонуса: Выявлены гомозиготная мутация ACE и гетерозиготные AGT, AGTR2, что указывало на повышенный риск сосудистого спазма, преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности.
Мы немедленно назначили низкодозированный аспирин, допегит и дипиридамол. Эти препараты воздействуют на разные механизмы развития осложнений – гемостаз (свертываемость крови), тромбоциты и сосуды, что является примером нашего комплексного подхода.
Путь к материнству: Под нашим пристальным контролем
Когда допплерометрия в 17 недель выявила нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК 1-й степени), мы, учитывая комплекс выявленных факторов (тромбофилия, нарушение кровотоков, высокий риск преэклампсии и ЗРП), подключили к терапии клексан (низкомолекулярный гепарин). Мы постоянно корректировали дозу допегита, следя за динамикой артериального давления. Допплерометрия проводилась каждые две недели, а с 21-й недели мы начали контролировать маркер преэклампсии Sflt1/PLGF каждые 4-5 недель. Даже когда в 19-20 недель УЗИ показывало соответствие плода сроку и сохраняющееся НМПК 1-й степени без ухудшения, мы не ослабляли бдительности.
На 32-й неделе гемостазиограмма выявила гиперкоагуляцию (повышенную свертываемость крови), что потребовало незамедлительной коррекции дозы НМГ (Клексана).
А вот и новая проблема – та, появление которой мы могли лишь "предполагать": дебют дремлющего аутоиммунного состояния.
Суставы! В этот же период пациентка начала жаловаться на отечность и скованность кистей рук, боли при сгибании пальцев по утрам. Это был еще один критический момент, который мог быть упущен. Мы немедленно рекомендовали расширенное обследование на аутоантитела и биохимические маркеры системных заболеваний, чтобы исключить ревматические проявления и, что крайне важно, антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное заболевание, часто связанное с осложнениями беременности. Выявление положительных суммарных антител к кардиолипину и низкопозитивного АНФ 1:160 ядерного мелкогранулярного типа свечения подтвердило наши опасения – вероятный акушерский АФС. Это стало основанием для добавления гидроксихлорохина в терапию, на фоне приема которого пациентка отметила значительное улучшение состояния и уменьшение болей. Параллельно, кардиолог наблюдал пациентку по поводу артериальной гипертензии, проводилось СМАД (суточное мониторирование артериального давления) и ЭХО-КГ (ультразвуковое исследование сердца).
Кульминация
К 36-й неделе маркер преэклампсии Sflt1/PLGF начал повышаться до 37,6, что подтверждало прогрессирование состояния, несмотря на все усилия. В 38 недель, учитывая повышение АД и отеки, пациентка была госпитализирована в роддом для планового наблюдения за плодом перед родами.
И вот, кульминация этой непростой, но такой важной истории: в сроке 39 недель, 25 марта 2025 года, на свет появился здоровый мальчик весом 3440 грамм и ростом 52 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов! Это был не просто роды, это была победа опыта врача, дисциплины пациентки, комплексного подхода, неустанного контроля, смелых, но обоснованных решений и глубокого понимания каждого уникального случая. Это радость, которая не поддается описанию, и подтверждение того, что даже самые сложные вызовы можно преодолеть.
Послесловие. Подтверждение нашей гипотезы
Сейчас пациентка обратилась к ревматологу и ортопеду по поводу сохраняющихся болей в кистях (диагноз: теносиновит, синовит кистей рук) – частого следствия аутоиммунных процессов, требующего дальнейшего расследования. Однако главное было достигнуто: рождение здорового ребенка. Этот случай, когда, казалось бы, "неотягощенная" беременность раскрыла целый букет скрытых рисков, стал лучшим подтверждением эффективности нашей работы.
Пожелания врачей ЦИР
Дорогие пациенты!
Мы понимаем, что для большинства женщин беременность и роды - это естественный процесс, не требующий дорогих и сложных анализов и процедур. И мы хотели бы, чтобы их было всё больше и больше.
Мы рады, что понятие "подготовка к беременности" прочно вошла в наш лексикон. Для большей эффективности хотели бы предложить дополнить её несколькими исследованиями, помогающими врачу оценить риски ещё на момент имплантации.
Вот наш краткий список и алгоритм дополнительных действий для пациенток с "безупречным" акушерским анамнезом:
- узнайте свою семейную историю
- оцените ситуацию с гемостазом, возможно, понадобится терапия на этапе подготовки. Это важно и в обычной жизни: перелёты, противозачаточные, ещё что
- встаньте как можно раньше на учёт
- обязательно пройдите первый скрининг. Если будут хоть какие отклонения, сходите на экспертную консультацию.
Мы знаем, что наши материалы читают в основном те, кто уже имеет репродуктивные проблемы. Мы хотели бы попросить поделиться этой ссылкой с теми, кто только начинает свой путь в родительство.
Чтобы он завершился так же удачно, как в истории с этой пациенткой.