ADAMTS 13: беременность, гемостаз, преэклампсия/ Концентрация ADAMTS 13. Ингибиторы ADAMTS 13.

ADAMTS 13: беременность, гемостаз, преэклампсия/ Концентрация ADAMTS 13. Ингибиторы ADAMTS 13.

Вопрос: «Что означает дефицит ADAMTS 13? Нужно ли сдавать Ингибиторы ADAMTS 13?»

Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.

Я считаю это очень хороший вопрос, потому что это один из факторов исследования, который очень часто помогает прояснить ситуацию, если в анамнезе были тяжелые осложнения беременности, либо, если во время данной беременности развивается тяжелая патология.

Мы сегодня разбирали случай пациентки, у которой в течение всей беременности все шло хорошо, и вдруг в 35 с чем-то недель резко происходит ухудшение состояния: резко повышается артериальное давление, резко появляется белок в моче. Вот это как раз те случаи, когда мы должны рассматривать введение в программу исследования вот этого  фактора ADAMTS 13.

Что такое ADAMTS 13? Это дизентегрин-подобная  металлопротеаза с мотивом тромбоспондина-1. А для более точного понимания - это протеиназа, расщепляющая фактор фон  Виллебранда.



Фактор фон  Виллебранда играет огромную роль в процессе гемостаза, свертывания крови, обеспечивая агрегацию тромбоцитов. Но при этом, если нет никакого противодействия, то тогда он начинает образовывать молекулы  в достаточно большие такие комплексы. И на этих комплексах могут повисать в большом количестве тромбоциты, захватывать себе туда эритроциты и блокировать мелкие сосуды: капилляры периферических тканей, тканей почки и т.д. Возникают диссеминированные микротромбозы, при этом по анализам будут признаки снижения уровня тромбоцитов.

И вот посмотрите, очень хорошая статья, которую я хотел бы порекомендовать. Это статья вышла совсем недавно, во второй половине 2018 года. Она называется «Микроангиопатическая гемолигическая анемия при беременности» в журнале «Transfusion medicine reviews». Два важных автора, которые этим занимаются, Lucy Neave и Marie Scully. Статья небольшая, но очень четкая, которая показывает: как распределяются все нарушения, в которых может принимать участие анализ ADAMTS 13.

Этот комплекс отклонений называется тромботической микроангиопатией (по-английски TMA). То есть это микроангиопатическая гемолитическая анемия с тромбоцитопенией, которая приводит к микроваскулярному тромбозу и повреждению конечного органа (где эти микротромбозы образуются).

Если мы берем беременность, а, собственно говоря, для нас важно понятия тромботических микроангиопатий при беременности, то они подразделяются на 2 группы: pregnancy-related (связанные с беременностью) и pregnancy-associated (ассоциированные с беременностью).

Pregnancy-related: когда сама беременность является фактором риска развития тромботической микрангиопатии. И pregnancy-associated: когда существует внутренняя предрасположенность, и беременность является просто триггером скрыто существующего состояния дефицита ADAMTS 13.

И вот Pregnancy-related - это преэклампсия, гемолиз, повышение почечных ферментов и снижение уровня тромбоцитов. А pregnancy-associated это тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (TTP) и коплемент-обусловленный гемолитический уремический синдром (CM HUS).

В этой же статье берется очень важная таблица, которая касается pregnancy-associated TMA (тромботической микроангиопатий). Посмотрите, пожалуйста, какие состояния входят в эту группу: это гипертензия беременности, преэкламсия, HELLP-синдром, острое жировое перерождение печени при беременности, отслойка плаценты, и тромботическая микроангиопатия, которая будет проявляться окрашиванием кожи там, где будут происходить периферические тромбозы неопределенной природы.

Поэтому, если развивается весь этот спектр: гипертензия, если появляются признаки преэклампсии, развиваются такие тяжелые состояния как HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени или отслойка плаценты, или такие состояния были в анамнезе, то, безусловно, когда наступает беременность, то, конечно, лучше сделать анализ, который покажет: нет ли снижения активности уровня ADAMTS 13.

Ну и те факторы, которые являются pregnancy-associated, то есть когда есть какое-то фоновое состояние, для которого беременность является триггерным фактором. Это - волчаночный нефрит, системная красная волчанка, различные формы васкулита, антифосфолипидный синдром, сепсис, тяжелые кровотечения, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и коплемент-обусловленный гемолитический уремический синдром. Т.е это достаточно большой спектр нарушений, где мы можем ожидать, что в их генезе идет снижение уровня активности ADAMTS 13.

На слайде из статьи показано, что происходит в обычное время: идет выработка фактора фон  Виллебранда. И он существует в виде таких относительно низкомолякулярных, отдельно существующих молекул, которые обеспечивают нормальную готовность тромбоцитов к агрегации. Но эти молекулы, соединяясь с собой, могут образовывать большие комплексы, на которые могут налипать тромбоциты и вызывать тромботические микроангиопатии. И вот ADAMTS 13 является ферментом, который не дает образовываться вот этим большим комплексам скоплений молекул фактора фон Виллебранда. И если идет дефицит ADAMTS 13, то соответственно образуются большие комплексы факторов фон Виллебранда, на них налипают тромбоциты - самые маленькие клетки крови. И тогда они образуют огромные комплексы, фактически образуется сгусток, который застревает в капиллярном звене. Через капиллярное крообращение (где низкая скорость кровотока) они уже не проходят, и возникают периферические микротромбозы.

Вот, собственно, тот генез, который говорит о том, что такое ADAMTS 13 и зачем он нужен. Соответственно, существует 3 вида анализов на ADAMTS 13: общая концентрация, ингибиторы и активность.

Общая концентрация - определяется общая молекулярная концентрация этого комплекса. Ингибиторы - это антитела. Основные ингибиторы, вызывающие нарушение активности ADAMTS 13, это - различные аутоиммунные антитела.

Поэтому, если у нашей пациентки есть какой-то аутоиммунный синдром; либо развиваются те компоненты, которые связаны с различными видами нарушений, ассоциированных с тромботическим риском; либо с повышением артериального давления и комплексом факторов, которые связаны с риском преэклампсии - то тогда, безусловно, определение на эти факторы необходимо.

И анализ на активность - концентрация может быть высокая, но из-за наличия антител, активность может  быть резко сниженной. Поэтому, если идет аутоиммунный механизм снижения уровня ADAMTS 13, то, соответственно, концентрация может  быть достаточно большой, но активность будет снижена.  Вот эти 3 различных, дополняющих друг друга анализа, которые существуют в арсенале современной лабораторной медицины.

И мы в нашем центре достаточно активно занимаемся проблемами, которые связаны с преэклампсией: у нас идут очень хорошие и качественные программы, которые связаны с определением уровня плацентарного фактора роста (PLGF). Также мы определяем на более поздних сроках соотношение PLGFF и sFlt-1. Этот арсенал также дополняется анализом на ADAMTS 13, но строго по показаниям.

Конечно, просто делать дорогостоящий анализ всем беременным пациенткам нет никакого смысла. Только, если были какие-то проблемы, которые мы перечислили во время предыдущих беременностей; либо если возникает проблема, которая опасна кровотечением; или же есть риски преэклампсии, которые выявляются в данной беременности – тогда вопрос о назначении анализа на ADAMTS 13, по крайней мере, ставят на повестку дня. Но решать, безусловно,  должен, врач.

В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом . Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности:

Гемостазиограмма, а также расширенное обследование

Записаться на консультацию в ЦИР

Наши врачи

Бабак Татьяна Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Кочанжи Марина Ильинична

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Воеводин Федор Сергеевич

Врач ультразвуковой диагностики

Все врачи клиники


Rambler's Top100