Сегодняшняя тема "Беременность и роды после кесарева сечения" очень актуальна, очень интересна. Я попытался построить этот эфир и запланировать так, чтобы вам было интересно. И эта тема касается долгосрочных и долговременных осложнений после операции кесарева сечения.
Наша жизнь такова, что хотя мы и делаем всё возможное, и все наши профессиональные организации, которые объединяют и врачей акушеров-гинекологов и врачей пренатальной медицины, ратуют за то, чтобы уменьшать количество кесаревых сечений, но всё равно это очень высокий процент родов. Возможно, он сейчас немного стабилизировалось на уровне 30-ти с чем-то процентов. В разных странах (я беру развитые европейские страны, США) число операций кесарева сечения колеблется где-то на уровне 30%. И, соответственно, у нас очень большое количество женщин, которые рожали путем кесарева сечения.
Женщины, которые родили одного, может быть, единственного ребенка, или двоих детей путем кесарева сечения, часто хотят иметь ещё детей. И они хотят быть здоровыми.
Но тем не менее, женщины, которые делали операцию кесарева сечения, могут сталкиваться с рядом сложностей. И врачи должны знать о тех сложностях, с которыми могут сталкиваться пациентки как вне беременности, так и во время следующей беременности: как нужно обследоваться; как нужно вести; чего нужно опасаться.
И мы сегодня об этом поговорим, потому что тема невероятно актуальная. Я не знаю, хватит ли нам сегодняшнего эфира. Возможно, что нам придется какой-то «хвостик» этой темы затронуть и в последующих эфирах.
Немного о строении матки
Матка разделяется не на два отдела – на тело матки и шейку матки, а матка разделяется на три отдела: тело матки, шейка матки и перешеек между ними. Размер перешейка небеременной матки составляет 1 сантиметр. Вы должны запомнить это.
Но во время беременности этот перешеек матки становится нижней частью плодовместилища и увеличивается в своих размерах, растягивается на несколько сантиметров. И эти несколько сантиметров растянутого отдела – среднего отдела матки, который называется перешейком - и является вот этим нижним маточным сегментом. Мы сейчас увидим это всё на картинках.
Это понятие о нижнем маточном сегменте, который образовался из перешейка матки, является ключевым для того, чтобы вы поняли, что врач видит на ультразвуке, когда вы приходите к нему на малом сроке беременности с тем, чтобы он померил размеры рубца. Если вы этого не понимаете, у вас будут в голове фантазии. То есть вот этот перешеек матки, длиной всего лишь 1 см, находящийся между шейкой матки и телом матки, образует нижний маточный сегмент.
Первые операции кесарева сечения
«И причем здесь кесарево сечение? – спросите вы. «При том, – отвечу я. Если вы посмотрите акушерскую литературу начала ХХ века, то увидите огромное количество сообщений об успешно проведенных операциях кесарева сечения.
В начале XX века успех оперативного акушерства был очевиден, и асептические методы были уже хорошо развиты, оперативная техника врачей была блестящей, не такая, как сейчас. Потому что, допустим, в 20-е годы в Москву приезжал знаменитый гинеколог, хирург Фор, и он делал операцию экстирпации матки, начиная от первого разреза и заканчивая зашиванием уже наружными швами, за 8 минут. Вы понимаете, насколько блестящая была вот эта техника? У них всё просто летало. Всё работало просто на уровне совершенно невероятного автоматизма.
При такой технике чем быстрее операция, тем меньше риск септических осложнений. Поэтому, соответственно, и риск вот этих септических осложнений, когда всё это делалось в эпоху до антибиотиков, был мал.
Когда стало понятно, что мы можем спокойно войти в брюшную полость, если нам нужно помочь женщине, чтобы она родила ребенка, то, соответственно, заходили в живот, разрезали широким разрезом матку, извлекали ребенка, живого и здорового. Дальше, соответственно, изливались околоплодные воды в эту операционную рану. А дальше, матка начинала сокращаться; отделялся послед; выделялся послед; быстро проходило зашивание матки. Женщина выписывалась здоровой, живой, довольной, счастливой, с ребенком на руках, благодарная врачам, которые спасли ей жизнь.
Вы понимаете, что эти все операции делались тогда не просто так, а только по очень серьезным показаниям, когда чаще всего действительно речь шла о жизни матери.
Такие операции кесарева сечения назывались корпоральными. Почему корпоральными? От слова «корпус», uterine (англ), тело матки. То есть вот эта основная мышечная часть матки по латыни называется corpus uteri. Поэтому операция называлась «корпорального кесарева сечения».
Всё было хорошо, когда она выписывалась. Она выкармливала этого ребенка. Но дальше она беременела опять, и что получалось? Посмотрите, пожалуйста, литературу примерно 10-ых годов ХХ века, и вы увидите одно сообщение за другим: «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности», «разрыв матки во время беременности».
При последующих беременностях эти матки не выдерживали и разрывались, потому что разрез шел по тканям, которые наиболее мощно сопротивляются росту плодного яйца. И эти операции корпорального кесарева сечения действительно были достаточно опасными для материнского организма. Такие матки в очень большом проценте случаев, рвались. И практически всегда разрывались, если такую женщину пускали на роды через естественные родовые пути. Это было всегда очень серьезно.
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте
И когда врачи-акушеры поняли масштаб бедствия, тогда возникли голоса практически одновременно во всех странах: в Великобритании, в Соединенных Штатах Америки, в Германии, во Франции: почему мы делаем эти корпоральные операции? Потому что их легко сделать! То есть ты просто разрезал матку - достал ребенка. Давайте будем делать операции в нижнем маточном сегменте – они будут давать меньший процент осложнений.
Я хочу вам показать просто фундаментальную статью.
Это одна из многих статей, которые тогда были. Очень значимая: «Разрез нижнего маточного сегмента при консервативном кесаревом сечении». Профессор Монро Керн ( Munro Kerr).
Это был великий шотландский хирург, акушер-гинеколог. Он был профессором университета в Глазго, но образование он получил в Европе. Он учился у лучших европейских светил.
И вот, что он пишет: «Я считаю, что я провозглашаю мнение просвещенных акушеров этой и других стран, когда я говорю о том, что наше желание заключается в том, чтобы делать консервативную операцию кесарева сечения, и при этом не стерилизовать пациенток». Потому что эти разрыва матки после операции кесарева сечение приводили к тому, что врачи акушеры-гинекологи, когда начали делать операции кесарева сечения, одновременно пересекали маточные трубы или вообще удаляли придатки, для того чтобы эта женщина больше никогда не рожала, чтобы она не подвергала свою жизнь опасности.
Этот великий профессор уже был в годах, когда всё это писал. Он дает свою статистику по операциям кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.
Эти операции в нижнем маточном сегменте стали основой уже к середине 20-ых годов. Вот, пожалуйста, здесь он дает описания как можно разрезать, как можно извлечь плод из матки.
Эти все методы нужно было разрабатывать: как нужно врачу акушеру-гинекологу помочь зайти к матке с другой стороны, выдавить ребенка и так далее– это всё было тогда новым. Или при необходимости наложить акушерские щипцы. Акушерскими щипцами каждый врач акушер-гинеколог владел виртуозно, понимаете! Это как китаец владеет палочками – он может этими палочками чудеса творить. Если мы что-то пытаемся взять иногда, какой-нибудь спринг-ролл, это все иногда бывает достаточно тяжело. Но посмотрите, как китайцы пользуются этими палочками! Вот врачи акушеры-гинекологи даже лучше, может быть, чем эти китайцы, пользовались акушерскими щипцами. Акушерские щипцы для них были абсолютно безопасным инструментом.
Вот каково значение нижнего маточного сегмента. То есть, когда стали делать операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, матки перестали разрываться!
Рубец на матке
Что такое рубец? Это скопление соединительной ткани. Из чего состоит шейка матки? Из скопления соединительной ткани! Получается, что когда происходит эта операция, мы получаем рубец, который находится, собственно говоря, в той зоне, где очень мало мышечных волокон.
Но посмотрите на эту картинку, очень любопытную. Почему иногда важно смотреть классиков?
Вот, это матка в родах, на разрезе. Вот тело матки, вот нижний маточный сегмент, вот раскрывшаяся шейка матки внизу.
И вот, посмотрите, что происходит сразу после родов (2).
Тело матки подвергается инволюции, потому что каждая увеличенная гладкомышечная клеточка отдает весь свой объем. Она резко уменьшается в объеме, и тогда уменьшается матка.
А вот что происходит с нижним маточным сегментом: он начинает складываться как гармошка. Потому что там нет никаких мышечных волокон. Рубец в этом маточном сегменте может вести себя абсолютно непредсказуемым образом и абсолютно неожиданным образом выглядеть, когда мы смотрим матку с рубцом вне беременности, или когда мы смотрим ее на ранних сроках беременности, когда нижний маточный сегмент еще не стал частью плодовместилища.
Вернемся к этой картинке, которую я вам показывал с самого начала, вернее, из статьи самого Лю́двига А́шоффа (Karl Albert Ludwig Aschoff), который ввел понятие перешейка.
Вот он, этот 1 сантиметр! Представляете – какой-то 1 сантиметр, микроскопический по сравнению с тем, как выглядела матка! Через этот один сантиметр вот этого перешейка, который здесь вы видите, родился ваш ребенок во время предыдущей операции кесарева сечения. И на этом месте образовался рубец.
Оценка рубца на матке
Как вы хотите, чтобы мы его оценили? Вы хотите, чтобы мы оценили, будет ли он состоятелен или несостоятелен в родах? Очень трудно оценить этот рубец, потому что он может смешиваться с соседними тканями. Он в большинстве случаев будет виден (структурно), но реально понять, что в нем происходит, с точки зрения состоятельности шейки матки, когда вы пойдете на следующие операции кесарева сечения, бывает очень сложно.
Здесь получается такая история, что оценка состоятельности шейки матки для последующей беременности с точки зрения того, можно или нельзя рожать, фактически заключается в следующем: если врач видит полный разрыв миометрия, так что толщина миометрия в этой зоне составляет меньше 1 мм (!) – это является очень серьезным риском того, что такая матка может не выдержать роды. Если больше 1 мм – мы не знаем.
Если тут есть какие-то выпячивания слизистой оболочки матки наружу, безусловно, это является очень серьезными моментами. Но смотреть на это всё нужно вне беременности. Когда речь идет об оценке, этот рубец на матке нужно оценивать, как правило, если операция была в нижнем маточном сегменте.
Я на своей практике, которая уже получается с 1987 года, только 1 или 2 раза видел женщин после операции корпорального кесарева сечения. И ни разу не видел, чтобы эту операцию кто-то делал из моих знакомых или в кругу, чтобы просто так.
Были какие-то случаи, редчайшие, когда для проведения корпорального кесарева сечения были какие-то исключительные показания. Кесарево сечение сейчас всегда проводится в нижнем маточном сегменте. И рубцы, как правило, очень хорошие. И рваться они могут в основном только в родах.
А угрозы разрыва нужно смотреть на более поздних сроках, либо как рекомендуют наши немецкие коллеги сейчас - смотреть до беременности. Мы сейчас об этом поговорим. И смотреть те признаки, которые могут мешать.
Отдаленные последствия операции кесарева сечения
Вот так плавно мы переходим к теме, являющейся основной темой нашей сегодняшней передачи. Это так называемые отдаленные последствия операции кесарева сечения. То есть это дефекты шва и плацентарные нарушения.
Пациентка с кесаревым сечением, проведенным ранее, думает, что ей нужно посмотреть толщину рубца. Нет - то, что будет происходить с рубцом, кроме каких-то редчайших, исключительных случаев, когда толщина миометрия будет составлять менее 1 миллиметра – это в меньшей степени значимо на малых сроках беременности.
Врастание плаценты
Наиболее опасным является неправильная плацентация. То есть это то состояние, которое в Америке сейчас называют «Placenta accreta spectrum». То есть неправильно или патологически прикрепленная плацента. Или «abnormal invasive placenta» (англ), то есть – «ненормальные инвазивные плаценты».
"Placenta accreta» - плотно прикрепленная плацента, когда есть более глубокое проникновение ворсин хориона в эндометрий, но без проникновения в мышечный слой.
Дальше, «placenta increta», то есть – «вросшая», когда ворсинки погружаются уже в мышечный слой матки.
«Placenta percreta» - это проросшая плацента, когда ворсинки хориона достигают уже брюшинного покрова, выходят за пределы матки. И плацента percreta это уже отдельный момент. Даже в мочевой пузырь могут заходить ворсинки плода, когда зона плацентации будет закрывать вот эту зону, где находится рубец.
Первое, что должен смотреть врач, когда он смотрит вас на ранних сроках беременности, это нет ли у вас проращения ворсинок плаценты внутрь миометрия; нет ли захвата зоны растущей, развивающейся плаценты на том месте, где образовался рубец после операции кесарева сечения. Это самые большие опасности, подстерегающие женщину. Потому что, если врач пропускает, или если клиника пропускает эти вещи, существует очень серьезная опасность для пациентки непосредственно на больших сроках беременности и в родах. То есть могут быть очень тяжелые и серьезные кровотечения. Это самая частая группа причин, которых мы больше всего боимся, когда возникает беременность после операции кесарева сечения. Потому что вот эти ворсинки хориона они, условно говоря, «любят» эти зоны, где нет нормальной слизистой оболочки.
Почему? Потому что они не встречает никакого сопротивления: они лезут туда, проникают, и поскольку зона рубца плохо кровоснабжается, то эта местная гипоксия является сигналом для того, что нужно еще больше распространить сеть вот этих ворсинок. Поэтому, если образующаяся плацента захватывает зону рубца после операции кесарева сечения, это очень опасная ситуация, которую важно вовремя распознать, потому что сама родиться плацента не может.
Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты, является серьезной эпидемией. И причиной этой «эпидемии» является как бы «эпидемия» операций кесарева сечения. Вот что смотрит врач, когда он оценивает ваш рубец.
Расположение плаценты
Второе состояние, которое тоже потенциально опасно, которое может сочетаться с плотным прикреплением плаценты, но несколько другое состояние. Это низкое расположение плаценты, когда плацента перекрывает внутренний маточный зев. Это опасно кровотечением в родах, это опасно кровотечением во время беременности. И риск предлежания плаценты значительно увеличивается после операции кесарева сечения.
Если еще эта зона захватывает рубец, то можно получить еще одновременно и врощение, плотное прикрепление плаценты. То есть это то, что относится к Placenta accreta spectrum по современной американской терминологии. Вот чего боится врач. Потому что, действительно, это очень тяжелые осложнения.
Беременность внутри рубца
Ну, и «королева» осложнений после операции кесарева сечения. То, чего нельзя пропустить ни в коем случае – это беременность внутри рубца. Бывают такие состояния, когда плодное яйцо прикрепляется в зону рубца. Это фактически аналог эктотопической беременности.
Это как бы маточная беременность, но маточная беременность в зоне рубца. Это опасно тяжелейшими осложнениями, тяжелейшим кровотечением. Если мы пропускаем эту ситуацию, то мы можем получить очень серьезные последствия для женщины. Потому что здесь нужна помощь совершенно другая, выскабливание здесь не поможет.
Здесь нужна развернутая операционная, опытный врач, умеющий делать очень сложные операции в сложных анатомических условиях. Это не простая, не «школьная» операция. Но и здесь, конечно, если вовремя распознать, это всё лечится. И даже матку можно сохранить, если идти по западному стандарту, не по-нашему.
То есть они назначают Метотрексат и просто убивают плодное яйцо, которое развиваться дальше не может, и родиться такой ребенок не может. Но это угрожает жизни женщины.
Вот на что мы обращаем внимание, когда мы оцениваем состояние матки на ранних сроках беременности, пока еще раскрытия шейки матки не пошло. Вы должны понять, что измерение рубца беременной матки на ранних сроках беременности, когда еще не пошло образование вот этого нижнего маточного сегмента, оно очень сложное. Потому что этот рубец может причудливым образом располагаться. И, самое главное, что это измерение может быть не совсем достоверным. Но врач оценивает вот эти признаки.
Если вы наберете uterine scar pregnancy, то найдете огромное количество литературы, посвященной беременности в рубце. Она бывает после операции кесарева сечения, по данным разных авторов, от 1 на 500 беременностей, до 1 на 2500 беременностей. Но это очень серьезное осложнение, о котором нужно помнить.
Немецкий метод оценки рубца на матке
У нас, как правило, существует такое мнение, что если была операция кесарева сечения, если есть что-то с рубцом – давайте посмотрим, что будет происходить во время беременности. Потому что ультразвуковая оценка бывает неточной. И, вообще, мы не знаем, как будет вести себя рубец во время беременности.
Но вот эти дотошные немцы из университетской клиники Эссена, говорят, что не согласны с этим. Если они видят вне беременности рубец, который явно может быть угрозой для того, что там образуется плотное прикрепление плаценты, или проращение плаценты, или беременность в рубце, или будет повышен риск разрыва рубца, то предлагают роботизированную лапароскопию.
Я не уверен, что она обязательно должна быть роботизированной, потому что в их клинике они поставили на поток, так как это у них есть.
У нас роботизированная хирургия проводится уже достаточно активно в разных областях, в том числе, в акушерстве и гинекологии. Но немецкие авторы из Эссена в статье 2017 года говорят, что не нужно ждать, когда у вас образуется осложнение беременности. Давайте будем это делать еще до беременности. К сожалению, вот это не соответствует той практике, которая сейчас есть внутри нашей страны. Но, в общем-то, я бы сказал, что это такое пионерское исследование.
Нюансы, на которые следует обратить внимание
Очень важно, чтобы врач экспертного уровня после того, как вам была сделана операция кесарева сечения, перед беременностью оценил внимательнейшим образом состояние рубца. Посмотрел, в том числе и кровоток, включая допплеровский режим, потому что эта вся допплерометрия, которую я вам показывал и о которой говорил – это всё не беременность. Это – допплерометрия, которая касается во многом и небеременной матки. Если мы видим, что там идет что-то не так, лучше все-таки сделать реконструктивную операцию на матке: убрать этот рубец и сделать более правильный, хороший шов с соблюдением всех правил.
Мне кажется, что в этой ситуации для врача, который ведет беременность уже после операции кесарева сечения, было бы важно иметь протокол самой операции. В этом нет ничего плохого или опасного, но если у вас есть хотя бы протокол операции, вы можете по косвенным моментам оценить возможные риски того, что может быть с этой пациенткой, и к чему нужно готовиться.
Статистика с Запада (она сейчас достаточно большая) говорит о том, что риски, если мы говорим о неполноценности рубца, повышаются, когда первая операция кесарева сечения проводилась в плановом порядке. То есть, если матке не дали растянуться, если матка оперировалась в «холодном периоде», это повышает риски того, что могут быть какие-то проблемы с рубцом.
И в чем здесь основная загвоздка? Если сделать операцию кесарева сечения в родах, то тогда у нас есть точка временного разрыва и разрыва физического - разрыва оболочек плодного пузыря. Мы вскрываем полость матки – оттуда изливаются нормальные околоплодные воды, которые не имели контакта с выделениями из влагалища. Операция идет в асептических условиях.
А когда излились околоплодные воды, в каких условиях проводится наша операция? Она проводится уже не в асептических условиях, потому что околоплодные воды являются хорошей питательной средой для микрофлоры. Поэтому, когда микрофлора начинает поступать из влагалища внутрь полости матки – всё: у нас уже никакой асептики нет. Мы проводим операцию в не асептических условиях. Поэтому тоже дилемма, которую должно решать каждое акушерское отделение, каждый врач акушер-гинеколог, который планирует операцию.
Тем не менее, если брать состояние рубца после операции кесарева сечения, то он явно лучше, если первая операция кесарева сечения делалась уже когда шейка матки начала раскрываться.
Какие еще отдаленные осложнения существуют после операции кесарева сечения? Это очень неприятные для нас врачей, занимающихся репродукцией, повышение риска невынашивания беременности, повышение риска нарушения плацентарной функции, повышение риска осложнений на больших сроках беременности, которые не связаны с тем, что есть рубец на матке. Причины этого не совсем понятны.
И основная гипотеза заключается в том, что когда мы осуществляем гемостаз после операции кесарева сечения, мы так или иначе пересекаем мелкие сосудики матки, питающие различные зоны, ухудшая кровоснабжение матки. И вот это ухудшение кровоснабжения может быть причиной того, что плацентарная функция при последующих беременностях будет развиваться хуже, чем если бы этой операции кесарева сечения не было.
Если мы имеем в анамнезе операцию кесарева сечения, за этой маткой, за этой беременностью наблюдать очень серьезно. Потому что здесь идет достаточно серьезная опасность для развития беременности.
У нас, слава богу, на сегодняшний момент существуют методы, то есть мы можем наблюдать (по крайней мере, в нашем центре) за плацентарной функцией, как я уже говорил неоднократно, после 8 недель беременности. Во время скрининга у нас есть определенные тесты.
Желательно, если была операция кесарева сечения, и вы готовитесь к следующей беременности, провести анализы, которые прогнозируют возможное нарушение плацентарной функции. Это может быть иммунограмма, это может быть анализ на аутоиммунные антитела. То есть разные факторы.
Спаечный процесс
Последнее, что включают в число тех осложнений, которые идут после операции кесарева сечения, это, конечно, спаечный процесс.
В статье описаны хирургические принципы, которые должны быть, чтобы минимизировать спайкообразование.
Выбор способа разреза самой матки. Посмотрите, вот факторы: фармакологическая профилактика спайкообразования, гидрофлотация, то есть это промывка специальными жидкостями и барьерами (эти барьеры обсуждаются, и они сертифицированы в США).
Спайкообразование – это не просто какой-то такой механический процесс. Воспаление является сигналом для образования спаек. И если мы блокируем эти процессы, то соответствующим образом мы блокируем образование спаек.
Лечение - комбинация препарата, блокирующего образование фибрина, и препарата, который блокирует развитие воспаления. Здесь могут быть разные комбинации,
Мы используем уже проверенные опытным путем комбинации. Тем не менее, эта фармакологическая профилактика доступна практически всем, с точки зрения спайкообразования.
Но после операции кесарева сечения всё это немножко сложно, потому что женщина ребенка кормит. Она выделяет молоко, здесь важно, чтобы не было лишних каких-то фармакологических препаратов. Если брать операцию кесарева сечения, здесь важна хирургическая профилактика. То есть врачи должны оперировать, понимая, что сама операция должна проходить как можно чище.
Поэтому здесь очень важно кто оперирует. Желательно, чтобы был врач все-таки опытный, владеющий этой всей техникой. От хирургической техники, от определенной чистоты и выдержанности этой хирургической техники очень многое зависит.
Если подвести черту под тем, о чем мы с вами сегодня говорим, то важно сказать следующее: чем меньше будет операций кесарева сечения, тем меньше будет проблем с последующими операциями кесарева сечения.
Здесь очень важно, чтобы на больших сроках беременности врач акушер-гинеколог думал о том, как выглядит этот рубец. Поэтому есть так называемый cutoff - это примерно от 2,5 до 3,2 миллиметров толщина матки. Разные авторы считают, что вот это та толщина, ниже которой нельзя опускаться. В том плане, что нельзя такой женщине позволять рожать самостоятельно. То есть речь идет о том, чтобы выбрать вот эту толщину рубца, на фоне которой, женщину можно пускать в роды.
Естественные роды после кесарева сечения
У нас роды после операции кесарева сечения возможны, но всё равно это очень небольшой процент женщин. Я помню, когда я ещё работал на кафедре, мы разговорились с моим шефом Николаем Михайловичем Побединским, он говорил: «У нас был один такой, который докторскую защищал на родах через естественные родовые пути после операции кесарева сечения. Никто не хотел ему помогать. Он сам приезжал; сам принимал эти роды от начала до конца; набрал определенное количество материала; поседел за это время, пока писал докторскую диссертацию. Докторскую диссертацию свою защитил и сказал: «Всё, больше никогда не буду принимать роды после операции кесарева сечения через естественные родовые пути! Потому что вот так, вот так, и так…»
Но, слава богу, у нас есть все-таки международное сотрудничество, и наши врачи ездят на международные конференции, встречаются и так далее. Поэтому уже с начала 2000-х годов многие центры, особенно те, которые предоставляют услугу платных родов, дают такую возможность. Если нет осложнений, давайте попробуем вести роды через естественные родовые пути. И в этом ничего плохого нет, скорее, это только хорошо.
И когда мы оцениваем толщину рубца, вы должны понимать, что она важна прежде всего для той категории женщин, которые планируют рожать сами через естественные родовые пути. Это обязательно должно быть согласовано с той клиникой, где вы будете рожать. Если у вас есть такое желание, то вы должны понимать, что вы идете на определенный риск, и врачам это тоже создает определенные сложности, для того чтобы правильным образом наблюдать.
В этих случаях, конечно, очень важно: если меньше 3,2 мм уже нужно задуматься; если меньше 2,5 мм – лучше не рисковать. Я имею в виду толщину рубца. Потому что здесь вероятность осложнений будет больше. Безусловно, нужно разговаривать об этом непосредственно с врачом, который будет вести роды.
Вот, пожалуй, главное, что я хотел сказать. Об этом можно говорить ещё очень и очень много, нельзя просто игнорировать проблему. Есть очень большая категория женщин, у которых есть рубец на матке, хотя иногда проблема преувеличивается.
Когда речь идет о первом кесаревом сечении, желательно взвешивать все «за» и «против». Не нужно торопиться. Это та операция, которая, безусловно, сохраняет жизнь вашему ребенку, сберегает ваше здоровье. Но зачем делать, если нет никаких показаний? Доверяйте врачам, доверяйте мнению специалистов, которые с этим работают. Не надо провоцировать врачей на то, чтобы сделать ненужную операцию тогда, когда она в принципе не нужна. Вот это первый принцип.
Второй принцип. Он заключается в том, что если у вас была операция кесарева сечения, спустя какое-то время - год или два, или хотя бы перед следующей беременностью - оценить состояние рубца у хорошего специалиста, эксперта, который хорошо может оценить разные параметры анатомии шейки матки.
Следующий момент касается оценки состояния на ранних сроках беременности. То есть на ранних сроках беременности важно, чтобы вас посмотрел очень хороший врач, который оценит наличие или отсутствие тех признаков, о которых мы с вами сегодня говорили.
Если мы видим какие-то отклонения, то нужно совершенно четко понять, есть ли риск того, что там может быть Placenta accreta - плотное прикрепление плаценты или приращение, или проращение плаценты. Это нужно понимать, начиная с ранних сроков беременности. В некоторых случаях может потребоваться МРТ. У нас МРТ прописано в одном из приказов о порядках оказания медицинской помощи. Эта процедура абсолютно безвредная. И вы должны знать, что никакого облучения плода при этом не происходит. Если нужно, тогда нужно это делать.
Очень часто все эти подозрения можно определить с помощью хорошего врача ультразвуковой диагностики, который увидит, не пропустит. Это очень важный момент.
Плод и кесарево сечение
Безусловно, мы должны понимать, что операция кесарева сечения исключает для плода роды. Плод не испытывает того полезного стресса, который должен испытывать ребенок, для того чтоб перейти из внутриутробного состояния во внеутробное. Он рождается сонным, он спит. Он ничего не понимает. Он понимает, что что-то не то, но он еще не настолько зрелый, чтобы осознавать какие-то вещи. Это осознание придет позже, месяца два спустя, когда уже сформируются синапсы внутри центральной нервной системы, и так далее.
Безусловно, такой ребенок требует особого отношения. Не нужно их перегружать, к ним нужно присматриваться, их нужно окружить любовью и заботой. И, самое главное, внимательнейшим образом следить за такими детьми, для того чтобы их развитие шло естественным образом.
И последний посыл, который касается уже нас, врачей, ведущих подготовку беременности и саму беременность: нельзя забывать о том, что здесь повышается риск нарушений плацентарной функции. Причем, этот риск невозможно заранее спрогнозировать. То есть мы не знаем, у какой пациентки может быть тот или иной риск. Поэтому, конечно, желательно, если была операция кесарева сечения, чтобы обследование на факторы риска нарушений плацентарной функции было бы более полным, для того чтобы не пропустить какие-то сопутствующие факторы.
Важно не игнорировать простые правила, которые мы должны соблюдать при подготовке к беременности и при самой беременности, если была в прошлом операция кесарева сечения.
Если у Вас есть вопросы, особенно если вы планируете беременность или ждёте малыша, приходите на приём в Центр иммунологии и репродукции. Записаться на приём.
