Толщина сурфактанта - 6-10 нанометров.

Схема образования сурфактанта: АК - альвеолярный капилляр; ЭАК - эндотелий альвеолярного капилляра; ЯАЦ 2 - ядро альвеолоцита II типа; АЦ 1 - альвеолоцит I типа; 1 - поступление из альвеолярных капилляров материала, содержащегося в плазме крови; 2 - синтез предшественников сурфактанта в гладком эндоплазматическом ретукулуме (ГЭР), шероховатом эндоплазматическом ретикулуме (ШЭР) и в аппарате Гольджи (АГ); 3 - образование мультивезикулярных (МТ) и пластинчатых телец (ПТ); 4 - открытие вакуолей в просвет альвеолы и экскреция пластинчатых телец (ПТ); 5 - трансформация в миелиновые трубки (МЕТ); 6 - образования поверхностей пленки,покрывающей АЦ 1.

Сурфактант выполняет следующие основные функции:

1. препятствует спадению альвеол на выдохе путем уменьшения поверхностного натяжения на уровне границы жидкость-воздух;
2. защищает легкие от повреждения и способствует удалению инородных частиц из дыхательных путей (мукоцилиарный клиренс);
3. обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует функцию макрофагов легких по перевариванию бактерий;
4. участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. Угнетается синтез сурфактанта при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, в особенности вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Важным предрасполагающим фактором к развитию СДР является незрелость легкого недоношенного ребенка.

Нарушения в системе сурфактанта приводят к спадению альвеол при каждом вдохе и плохом расправлении при выдохе, способствуя образованию участков гиповентиляции и рассеянных ателектазов (I стадия СДР). При гипоксии и ацидозе происходит повреждение эндотелия легочных капилляров и пропотевание жидкой части крови - плазмы - в просвет альвеол. Развивается II стадия СДР - отечно-геморрагический синдром. Впоследствии из белков сыворотки, фибрина, некротизированного эпителия образуются гиалиновые мембраны, закрывающие расширенные альвеолярные протоки и бронхиолы. Формируется III стадия СДР (болезнь гиалиновых мембран). Патологический процесс при СДР может остановиться на любой стадии.

Ателектазы и гиалиновые мембраны приводят к образованию альвеолярно-капиллярного блока, значительно ухудшающего газообмен. Это проявляется снижением парциального напряжения кислорода в крови (гипоксемией), увеличением парциального напряжения углекислого газа (гиперкапнией). Нормализация газового состава крови достигается кислородом вдыхаемого воздуха, а также проведением у ряда больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Грозным осложнением синдрома дыхательных расстройств, ИВЛ с высокими концентрациями кислорода у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия. Бронхолегочная дисплазия - вариант хронической обструктивной болезни детей раннего и дошкольного возраста, сопровожающейся необратимым нарушением проходимости дыхательных путей, представляет серьезную проблему современной медицины вследствие своей тяжести, нарастающей частоты, а также недостаточного знакомства врачей с данной патологией.

Определение

Бронхолегочная дисплазия (бронхопульмональная дислазия, БЛД) - хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями.

Первое описание БЛД было опубликовано W. Н. Northway в 1967 г. и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанатомических заключений 32 недоношенных детей, перенесших СДР и требовавших ИВЛ и кислородной поддержки в течение 24 часов и более. Наблюдавшиеся дети имели средний гестационный возраст 32 недели и среднюю массу тела при рождении 2200 г. На основании этих данных W. Н. Northway сделал заключение о появлении нового хронического заболевания легких - БЛД, развитие которого он связывал с проведением ИВЛ и длительным (более 150 часов) использованием для дыхания 80-100% кислорода.

Критерии БЛД были предложены E. Bankalary в 1979 г. и включают указания в анамнезе больного на проведение ИВЛ в течение первых трех дней жизни, сохранение в возрасте 28 суток жизни симптомов дыхательной недостаточности (тахипноэ, хрипы при аускультации, ретракция грудной клетки при дыхании и т. п.), наряду с характерными рентгенологическими изменениями и необходимостью в кислородной поддержке для поддержания уровня рО2 более 50 мм рт. ст.

Эпидемиология

По современным данным, БЛД обнаруживается у 15-38% детей раннего возраста, родившихся с массой тела менее 1500 г и нуждавшихся в искусственной вентиляции по поводу респираторного дистресс-синдрома новорожденных, и считается вторым по частоте хроническим бронхолегочным заболеванием детского возраста после бронхиальной астмы [Northway W. H., 1990]. Имеются сообщения о более высокой частоте этой патологии у умерших в неонатальном периоде детей. Так, по данным А. В. Богдановой с соавт. (1998), она составила 60%.

С развитием технологий выхаживания и респираторной терапии недоношенных детей отмечается рост частоты БЛД одновременно со снижением смертности среди детей с массой менее 1000 г. и гестационным возрастом менее 30 недель. Так за период с 1975 по 1990 г. в США смертность в этой группе детей снизилась с 45% до 13%, а частота развития БЛД увеличилась с 67% до 75%, при этом тяжесть БЛД уменьшилась [Parker R. A. et al., 1992].

Этимология

Первоначально БЛД рассматривалась как результат повреждающего действия кислорода и ИВЛ на легкие новорожденного, что нашло отражение в классической формуле A. Philip (1975): "кислород+давление+время". В настоящее время БЛД рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Факторами, способствующими развитию БЛД, являются следующие:

1. Незрелость легкого недоношенного ребенка
2. Токсическое действие кислорода
3. Баротравма легких
4. Респираторные расстройства
5. Инфекция
6. Отек легких
7. Легочная гипертензия
8. Наследственная предрасположенность
9. Гиповитаминозы А и Е

1) Незрелость легкого недоношенного ребенка.

Частота БЛД зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста. Так, по данным A. Figueras с соавт. (1991), она составляла 73% в группе детей с массой тела менее 1000 г, 41% у детей с массой 1000-1499 г. и 16% среди новорожденных с массой выше 1499 г. С учетом гестационного возраста БЛД была выявлена у всех новорожденных с гестационным возрастом менее 28 недель беременности, у 38% новорожденных с гестационным возрастом 28-30 недель и у 4% новорожденных с гестационным возрастом старше 30 недель.

Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легкого, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней, в третьем триместре беременности, антиоксидантной системы легких, включающей супероксиддисмутазу, глютатион пероксидазу и каталазу, играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом [Fitzerald D. et al., 1994]. Недавние исследования, проведенные у недоношенных детей, показали перспективность интратрахеального применения рекомбинантной супероксиддисмутазы для профилактики БЛД [Carlo W. A., et al., 1997]. Вместе с тем, факт преждевременных родов не всегда обязателен для развития БЛД. Доношенные дети, потребовавшие ИВЛ с длительной экспозицией высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси для лечения легочной гипертензии, синдрома аспирации мекония, врожденных пороков сердца или пневмонии тоже нередко развивают БЛД. Возможно развитие БЛД и у переношенных детей.

2) Токсическое действие кислорода.

Экспериментально показано, что кислород может участвовать в патогенезе поражений, наблюдаемых на разных стадиях БЛД. Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров, трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа [Evans M. J., 1994]. Следствием "окислительной атаки" является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии.

3) Баротравма легких.

Этиологическое значение механической ИВЛ и токсического действия кислорода в развитии БЛД было подтверждено при моделировании заболевания у обезьян, свиней, кроликов. Имеется синергизм действия этих факторов. Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, уже нарушенной вследствие дефицита сурфактанта. Снижение комплайнса легких и нарастающие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений обуславливают необходимость использования более высоких параметров ИВЛ, что замыкает порочный круг, усиливая повреждение легких [Davis J. M., Rosenlfeld W. N., 1994]. Частые колебания температуры и влажности в ходе ИВЛ нарушают мукоцилиарный клиренс. Применение ИВЛ с постоянным положительным давлением способствует возникновению разрывов альвеол с образованием интерстициальной эмфиземы и пневмоторакса.

4) Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ.

Они могут быть как первичными (синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран, ателектаз, болезни утечки воздуха) так и вторичными, например апноэ. БЛД развивается у 1-8% детей с болезнью гиалиновых мембран и у 5-21% детей с данным заболеванием, находившихся на ИВЛ [Ю В.В. Х., 1989]. Вместе с тем, БЛД встречается у новорожденных, которым требовалось проведение ИВЛ по другим причинам, таким как персистирующее фетальное кровообращение и другие формы врожденных болезней сердечно-сосудистой системы, в частности врожденных пороков сердца, особенно с обогащением малого круга кровообращения [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994].

5) Инфекция.

Многочисленными исследованиями показано, что колонизация дыхательных путей недоношенных новорожденных такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis [Sollecito D. et al., 1992], Ureaplasma urealyticum [Jonsson B. et al., 1994, Pacifico L. et al., 1997], Mycoplasma hominis [Pacifico L. et al., 1997], цитомегаловирус [Sawyer M. H., 1987], ассоциируется с высоким риском развития БЛД по сравнению с неинфицированными. Также обсуждается роль Pneumocysta carinii [Шабалов Н. П., 1995]. Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфактанта). Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи.

6) Отек легких.

Причинами отека легких могут быть избыточный объем инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, открытый артериальный проток. Показано, что в периоде выздоровления после острой фазы нарушения дыхания существует отрицательная корреляционная зависимость между максимальным диурезом и потребностью в повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Постулируется, что по диурезу можно предсказать возможность развития дыхательной недостаточности [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994].

7) Легочная гипертензия.

Повышение давления в системе легочной артерии при БЛД объясняется следующим образом. При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, повышенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это пролонгирует течение тканевой воспалительной реакции и ведет к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию. К развитию легочной гипертензии предрасполагают внутриутробные герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная инфекции, приводящие к внутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов [D. Fitzerald et al., 1994, Пулин А. М., 1997].

8) Наследственная предрасположенность.

Имеются эпидемиологические данные о большой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Делается вывод, что генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД [Bertrand J. M. et al., 1985] . К факторам риска относят также мужской пол, принадлежность к кавказским национальностям [Гомелла Т. Л., Каннигам М. Д., 1995].

9) Гиповитаминозы А и Е.

У недоношенных новорожденных с СДР, развивших БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинол-связывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещения воды через трахеобронхиальный эпителий и к повышению резистентности дыхательных путей. Дети, которые имеют дефицит витамина Е, селена, серосодержащих аминокислот, могут иметь повышенный риск БЛД, но этот дефицит маловероятен у детей, не находящихся на парентеральном питании.

Патологическая анатомия и физиология

Согласно результатам патологоанатомических исследований, выделяюют 4 стадии развития БЛД, совпвдающие с ренгенологическими находками [Northway W. Н., 1967]. В первые три дня жизни (I стадия) отмечается типичный респираторный дистресс-синдром. В течение последующих дней первой недели жизни (II cтадия) происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развивается отек интерстициального и периваскулярного просранств, наблюдается некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезновение клеток мерцательного эпителия. Stocer J. T. (1986) высказал предположение о возможной роли гипертрофии и повышенного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей в защите дистальных отделов респираторного тракта от оксидантного повреждения и коллабирования. На II-III неделе (III стадия) увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов. Повреждаются бронхиолы различного порядка, что в тяжелых случаях приводит к облитеририрующему бронхиолиту [Hardy K. A. et al., 1988]. В последующую неделю выявляются зоны ателектазов с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами эмфиземы (IV стадия). В стенках альвеол увеличивается число ретикулярных, коллагеновых, эластических волокон, структура которых нарушена. В частности, исследованиями C. T. Stoemaker (1984) было установлено превалирование коллагена I типа при развитии фиброзных изменений в легких. Закономерно развивается эмфизема легких, обусловленная тремя механизмами: 1) рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; 2) нарушением процесса мультипликации альвеол в отдельных участках (гипопластическая форма эмфиземы); 3) деструкцией в результате воспаления и разрушения стенки альвеол и капиллярного русла [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994] (рисунок 2г). Структурные изменения легочных артерий включают пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, утолщение и фиброз адвентиция, диаметр артерий уменьшается. Нередкой находкой является тромбоэмболическая окклюзия. Лимфатические сосуды извиты. В результате развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях - легочное сердце. Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы) отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности, который представляется как конкуренция процессов роста эпителия и восстановления нормально функционирующего легкого и гиперпродукции интерстициальных фибробластов, ведущей к фиброзу. Гиперпродукция коллагена у больных БЛД может быть связана с повышенной миграцией фибробластов в интерстиций легких под действием фибронектина и инсулинзависимого фактора I. БЛД в IV стадии - вариант хронической обструктивной болезни легких. Анализ результатов аутопсии детей, умерших от БЛД, подтвердил наличие признаков заболевания уже на 6-й день жизни [Богданова А. В. и др., 2002].

Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, персистирующего интерстициального отека, интерстициального фиброза [Hardy K. A. et al., 1988, Margraf L. R. et al., 1991, Rush M. G., Hasinski T. A., 1992].

Первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции [Zimmerman J. J., Phililp M. F., 1994]. Доказательством этого служат данные о повышении уровня провоспалительных цитокинов - интерлейкинов-1-b, 6 и 8 в бронхоальвеолярном лаваже, фактора некроза опухолей-a (ФНОa) в сыворотке крови - в первые сутки жизни у детей, развивших впоследствии БЛД [Пулин А. М., 1997, Bagchi A. et al., 1994, Little S. et al., 1995, Rosynsci H. J., 1991, Tullus K. et al., 1996]. Murch S. H. с соавт. (1992) выяснил, что у недоношенных детей, требующих ИВЛ, ФНОa начинает определяться в трахеобронхиальном секрете на четвертый день жизни, что совпадает с пиком миграции воспалительных клеток в ткань легких, затем его концентрация прогрессивно увеличивается. Stenmark K. R. и соавт. (1987) опубликовали данные, свидетельствующие о персистенции повышенного числа нейтрофилов, альвеолярных макрофагов и высокой концентрации липидных медиаторов воспаления (лейкотриенов, тромбоксанов и фактора активации тромбоцитов) в аспирате, полученном из трахеи больных БЛД. Исследованиями D. Davidson (1995), И. И. Рюминой (1996) было показано увеличение содержания 5, 15-гексоэйкотетраеновых кислот, лейкотриенов B4, D4 в трахеобронхиальных аспиратах и моче детей с респираторным дистресс-синдромом с исходом в БЛД. Было установлено, что уровень лейкотриена Е4 в моче у детей с очень низкой массой тела и БЛД был повышен в 10 раз по сравнению с контролем и достигал уровня у взрослых, больных бронхиальной астмой. Эти данные указывают, что в патогенезе БЛД задействованы механизмы, свойственные патологическим состояниям в более старшем возрасте. Иными словами, патогенез БЛД сближается с патогенезом респираторного дистресс-синдрома взрослых и бронхиальной астмы. Таким образом, в основе гиперреактивности бронхов при БЛД лежит хроническое воспаление.

Патогенез БЛД (по А. В. Богдановой, 1999):

Специфических клинических проявлений БЛД нет. Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической дыхательной недостаточности (тахипноэ до 80-100 в минуту, цианоз, эмфизема, ретракция ребер, стойкие физикальные изменения в виде удлиненного выдоха, сухих свистящих, влажных мелкопузырчатых хрипов, возможен стридор) у недоношенных новорожденных детей, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени. Стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне ИВЛ. Эта зависимость от кислорода и ИВЛ может проявляться по-разному. Диагноз БЛД объединяет широкий ряд клинических проявлений и изменений на рентгенограмме. В легких случаях можно наблюдать лишь невозможность снижения концентрации кислорода и смягчения параметров ИВЛ в течение 1-2 недель, удлинение периода выздоровления после дыхательной недостаточности; в тяжелых - на фоне ИВЛ сохраняется гипоксемия, гиперкапния, "снять" ребенка с ИВЛ не удается в течение нескольких месяцев, характерны реинтубации. Как правило, основания для подозрения на БЛД возникают, когда ребенку требуется ИВЛ, особенно с положительным давлением в конце выдоха, в течение более 1 недели. Кашель, стойкие признаки бронхообструктивного синдрома сохраняются у больных на фоне уже самостоятельного дыхания.

Дальнейшее, после неонатального периода, течение БЛД волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечается медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются длительно. По наблюдениям Г. М. Дементьевой с соавт. (1997) у 16-20% детей, выписанных из отделений для недоношенных, сохраняются патологические изменения со стороны легких и в старшем возрасте - на 1-4 годах жизни, а у 4% больных БЛД в дальнейшем ведет к инвалидности. Выздоровление у детей с БЛД может быть обусловлено тем, что наряду с фиброзно-пролиферативными процессами в легких у недоношенных происходят регенеративные процессы и продолжается рост и развитие легких [Bankalary E., Sosenko J., 1990].

Ренгенографическая картина

W. Northway (1967) описал 4 рентгенологические стадии развития БЛД (рисунок 2, а, б, в). В первой стадии (1-3 день), соответстствующей картине СДР, выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма; вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления ("губка", "пузыри"), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, говорят о развитии IV стадии - хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом, типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей недели.

Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих, возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994, Ю В.В. Х., 1989, Bankalary E., Gerchardt T., 1986].

Изменения в легких у детей с болезнью гиалиновых мембран, которым сразу после рождения проводилось лечение с помощью дыхания при длительном положительном давлении с содержанием кислорода в дыхательной смеси 80-100% ( а - рентгенограмма новорожденного ребенка в возрасте 5 дней (практически полное затемнение легких) (II стадия); б - рентгенограмма новорожденного ребенка в возрасте 13 дней с "пузырчатыми легкими" (III стадия); в - рентгенограмма ребенка в возрасте 7 месяцев с линейными уплотнениями неправильной формы в легких и кардиомегалией (IV стадия); г - патологоанатомическая картина: увеличенный правый желудочек сердца и неравномерно заполненное воздухом легкое, состоящее как бы из булыжников, у ребенка, умершего в возрасте 11 месяцев.

Лабораторные данные

Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания [Гомелла Т. Л., Каннигам М. Д., 1995, Шабалов Н. П., 1995].

Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная, гипоксемия развивается, если не проводится дополнительная оксигенация. При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение артерио-альвеолярной разницы РaСО2, повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс. Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, а также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) или из-за ограничения введения жидкости (повышение азота мочевины, креатинина).

Классификация

Выделяют три степени тяжести болезни.

Легкая степень тяжести характеризуется отсутствием тахипноэ в покое, появлением симптомов бронхообструкции на фоне респираторной инфекции, рентгенологически выявляется умеренная эмфизема. При средней степени тяжести отмечается тахипноэ при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление), сухие хрипы на выдохе, влажные мелкопузырчатые хрипы в период клинического благополучия. При присоединении респираторной инфекции обструктивные нарушения дыхания усиливаются. При рентгенографии грудной клетки выявляются эмфизема, участки локального пневмосклероза. Тяжелая степень БЛД характеризуется тахипноэ в покое и выраженными симптомами бронхообструкции, сочетающимися с ослаблением дыхания при аускультации легких, отставанием в физическом развитии, формированием легочного сердца, стойкими рентгенографическими изменениями в виде эмфиземы, обеднении легочного рисунка, множественных участков пневмосклероза, ателектазов, дистелектазов, перибронхиальных изменений, кардиомегалии [Богданова А. В. с соавт., 2002].

Осложнения

Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяется развитием осложнений. К ним относятся следующие (таблица 2):

1. 1) лобарные или сегментарные ателектазы, вызванные ретенцией секрета и обструкцией дыхательных путей. Ателектазы склонны к персистенции, чаще возникают в нижней доле левого легкого [Mallory G. B. et al., 1991];
2. 2) пневмоторакс;
3. 3) правожелудочковая сердечная недостаточность. Повышение сопротивления в сосудах малого круга увеличивает работу правого желудочка и приводит к его гипертрофии. Одновременно с этим увеличивается конечное диастолическое давление в правом желудочке, ухудшается кровоток в субэндокардиальной области наружной стенки правого желудочка, что в условиях повышенной постнагрузки ведет к развитию ишемии миокарда, недостаточности трикуспидального клапана. Обычно правожелудочковая недостаточность проявляется кардиомегалией и/или гепатомегалией, однако из-за эмфиземы увеличение сердца может не определяться. В этом случае с помощью эхографии устанавливают гипертрофию и расширение правого желудочка, свидетельствующие о легочной гипертензии, на ЭКГ определяются отклонение электрической оси сердца вправо, измененные систолические интервалы. Клиническая картина нередко осложняется развитием нарушений сердечного ритма вследствие поражения синоатриального или атриовентрикулярного водителя ритма [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994, Вush A., Shinebourne E. A., 1990];
4. 4) хроническое легочное сердце, чаще всего связано с повышением сосудистого сопротивления в легких вследствие обширного поражения легочной паренхимы, сопровождающейся сужением сосудов, гипоксемией и увеличением количества гладкомышечных элементов в медиальном слое мелких легочных артерий. Может сопровождаться усиленным толчком правого желудочка, единственным зуцом S2 или высоким P2 на ЭКГ [Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г., 1994];
5. 5) хроническая дыхательная недостаточность, при которой требуются постоянные дополнительные ингаляции кислорода в домашних условиях;
6. 6) легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5-6-летнего возраста, являясь причиной повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей с БЛД. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет обструктивных нарушений. Полагают, что одной из причин рецидивирования инфекций является снижение показателей клеточного иммунитета у больных БЛД [Богданова А. В. и др., 2002, Заболотских Т. В. и др., 1999, Кузьмина Т. Б., 1996 Bankalary E., Sosenko J., 1990, Chye J. K., Cray P. H., 1995]. Наши наблюдения за детьми с БЛД после периода новорожденности, больными бронхитами и острой пневмонией, выявили высокую частоту инфицирования пациентов микоплазмами и хламидиями, причем у части больных нельзя было исключить внутриутробную персистирующую инфекцию. Нами были установлены особенности острой пневмонии у детей с БЛД в постнеонатальном периоде: обязательное наличие бронхообструктивного синдрома и тяжелой дыхательной недостаточности, отсутствие дистанционных хрипов, небольшая частота регистрации крепитации, анэозинофилия, осложнение множественными ателектазами;
7. 7) трахеобронхомаляция;
8. 8) рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма. БЛД - одна из причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей. По нашим данным, в структуре заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом, у детей раннего возраста, БЛД занимает 5%. Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются у 78% пациентов [Meisols S. J. et al., 1986], повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет [Bankalary E., Gerchardt T., 1986], дети с БЛД и в возрасте 7-10 лет склонны к более частому возникновению персистирующих симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей, у них выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности в ответ на ингаляцию гистамина и метахолина [Mac Lusky J. B. et al., 1984, Smyth J. A. et al., 1981]. Т. Б. Кузьмина (1996) у 18% детей с БЛД наблюдала в катамнезе формирование атопической бронхиальной астмы. Вместе с тем, ни у одного из наблюдавшихся нами детей с БЛД в возрасте 6 месяцев - 4 лет не была диагностирована бронхиальная астма - рецидивирующий бронхообструктивный синдром являлся у всех из них проявлением обструктивного бронхита на фоне интеркуррентной респираторной вирусной, микоплазменой, хламидийной инфекции, ни у одного ребенка не отмечалось клинически сенсибилизации к неинфекционным аллергенам, также в пределах нормальных значений находилось содержание общего IgE, повышение которого является маркером бронхиальной астмы. Отчетливый положительный эффект у этих больных был достигнут на фоне антибактериальной терапии антибиотиками-макролидами;
9. 9) эпизоды гипоксии, которые в результате ненормальной реакции на снижение РО2 у детей с БЛД могут приводить к длительному апноэ с брадикардией. Больные БЛД относятся к группе риска по развитию внезапной смерти. Частота внезапной смерти среди детей с БЛД в 7 раз больше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД [Werthammer J. et al., 1982];
10. 10) преходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречается на первом году, хорошо купируется гипотензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка [Вush A., Shinebourne E. A., 1990];
11. 11) задержка роста и отставание физического развития. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы больше. Задержка роста, выявляемая у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ, длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности [Yeh T. F. et al., 1989]. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей, до 3 лет у недоношенных;
12. 12) задержка нервно-психического развития. К этому приводят повторные эпизоды гипоксии, сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточное питание в критический период постнатального развития головного мозга, повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями [Gerdes J. S., 1993]. Помимо отставания темпов психо-моторного развития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы - гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений, на 2-4 годах проявления минимальной мозговой дисфункции [Кузьмина Т. Б., 1996].

Осложнения БЛД:

• ателектазы
• пневмоторакс
• правожелудочковая сердечная недостаточность
• хроническое легочное сердце
• хроническая дыхательная недостаточность
• легочные инфекции
• трахеобронхомаляция
• рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма
• эпизоды гипоксии
• артериальная гипертензия
• задержка роста и отставание физического развития
• задержка нервно-психического развития
• перинатальное поражение нервной системы

Летальность при БЛД на первом году жизни составляет 23-36% [Ю В.В. Х., 1989].

Диагностика и дифференциальный диагноз

Данные анамнеза (преждевременные роды, масса при рождении менее 1500 г, СДР с первых часов жизни, ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток, кислородозависимость не менее 1 месяца), клинические симптомы (кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче), наличие сопутствующих состояний (легочного сердца в раннем возрасте, неврологической симптоматики, отставания в физическом развитии) делает диагноз БЛД весьма вероятным. Рентгенологические изменения (признаки фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в средне-медиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижне-латеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД [Богданова А. В., 2002] (рисунок 3).

Алгоритм диагностики БЛД:

Критерии диагностики БЛД

В первые 3 недели БЛД тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления при СДР, пневмонии, легочного кровоизлияния. Позднее приходится дифференцировать с синдромом Вил

Другие статьи раздела