И сегодня я начну рассказывать такую историю одной из моих пациенток. Я надеюсь, что мы пойдём еще за одним ребеночком. У неё очень интересная история.
Мы ни разу не встречались с этой пациенткой очно. Она живет далеко, в другой стране. Первый раз мы контактировали онлайн в мае 2020 года, и потом всю беременность мы общались дистанционно параллельно ведению в клинике в другой стране.
35 лет и особенности здоровья
Когда мы встретились первый раз с моей пациенткой, ей тогда было уже 35 лет. Это важно в плане фертильности женщины, потому что после 35 лет у любой женщины качество и количество яйцеклеток уже начинает потихоньку снижаться. Вы знаете, что риски хромосомных аномалий по синдрому Дауна, например, после 35 лет начинают резко ползти вверх.Старший репродуктивный возраст - фактор, который отрицательно влияет на фертильность женщины.
См. ЦИРопедию: Беременность после 40.
На момент, когда мы встретились, индекс массы тела уже был большой, и я планировала, что мы будем снижать массу тела. У нас это не получилось, сразу скажу. Потому что не всегда это легко, при том, что женщина очень физически активна. Это существенный отрицательный фактор: и по риску повышения сахара, артериальной гипертонии и других вещей, о которых тоже я расскажу.
Каких-то конкретных жалоб на момент нашей первой встречи не было, кроме основного - привычного невынашивания в течение 6 лет.
Менструации у неё были совершенно нормальными с 13 лет, никаких проблем с циклом не было. Профессиональных вредностей ни у женщины, ни у мужа тоже не было. Группа крови жены - III положительная.
Группа крови имеет значение. Допустим, при I группе крови, если сравнивать с остальными, свертывание крови меньше всего, при III - немного сдвинуто в сторону повышения.
Беременности наступали быстро
Все беременности у пациентки наступали быстро, в течение 1-2 циклов планирования, и остановки случались на 5-6 неделе. Проявлялось это тем, что начинались кровяные выделения. Сердцебиения по ультразвуку не было ни при одной беременности.К моменту 2020 года за 6 лет у неё уже остановились 4 беременности. Брак на момент нашей встречи у неё был второй. До этого была беременность в 2015 году, на сроке 9 недель были кровяные выделения. По ультразвуку плодное яйцо было на 5-6 неделях, деформированное.
Вторую беременность она потом 2 года не планировала.
В 2017 году - неразвивающаяся беременность на сроке 5-6 недель. Сердцебиения по ультразвуку тоже не было.
После второй неразвивающейся беременности она впервые обратилась к доктору. Тогда ей было 32 года.
Как правило, привычное невынашивание ставится, когда две беременности подряд останавливаются в развитии. Часто, когда одна беременность остановилась (тем более на ранних сроках) это считается вариантом нормы. До 8-9 недель беременности могут останавливаться просто из-за спонтанных генетических аномалий, которые возникают независимо от того, молодые женщины или не очень, болеют или нет. Из 10 оплодотворений 6-7 не заканчиваются длительной беременностью, а останавливаются в развитии до того, как наступит менструация, или до 8 недель. После 8-9 недель уже очень маленькое количество беременностей с генетическими аномалиями проходят дальше.
Поэтому если это какая-то единичная история у женщины, то это может быть не связано ни с какими факторами, которые нужно обследовать и лечить.
Подробнее о невынашивании беременности в статье в ЦИРопедии.
Когда надо обследоваться?
Считается, что пока женщина не потеряет две беременности, обследоваться нет смысла. У нас немного другой подход. Мы консультируем и женщин, которые только планируют беременность, у которых не было еще беременности. Они приходят к нам для того, чтобы выявить все факторы риска. И они не согласны терять 1-2 беременности, если этого можно не делать. Поэтому часто можно какие-то предрасположенности выявить ещё заранее.Что надо узнавать и проверять?
Очень много информации дают заболевания, которые есть в семье. Как беременность протекала у мамы, у сестры? На семейные заболевания мы тоже обращаем внимание. И с учетом семейного анамнеза по заболеваниям, стараемся какие-то факторы выяснить и мониторинг проводить с самых ранних сроков.Необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся анализы и при необходимости назначить дообследование.
Подробнее о невынашивании беременности в статье в ЦИРопедии.
Гены системы гемостаза, сосудистого тонуса, обмена фолатов
После второй беременности женщина обследовалась на гены гемостаза, у нее выявилась гетерозиготная комбинация по фактору PAI-1(SERPINE1): риск тромбозов и понижение растворения фибрина. И XIII фактор у нее выявился в гетерозиготном варианте. SERPINE1 в гетерозиготе есть у половины людей, поэтому сам по себе он никакого сильного риска может не нести. Но у него есть в команде еще три участника: XII фактор (Хагемана), XIII фактор, фактор плазминогена PLAT. Мы смотрим все эти гены. Сейчас у нас 23 фактора (вместе с 4 факторами фолатного цикла).Если есть необходимость, наши пациентки и пациентки, которые находятся в других городах, могут присылать в нашу лабораторию свои образцы. Это или соскоб со щеки, или высушенные на промокашке или на специальной бумаге капельки крови из пальца. Из этих образцов выполняются анализы генов гемостаза, сосудистого спазма, HLA и некоторые другие анализы).
По тому анализу, который был у моей пациентки, есть риск образования венозных тромбов. Кроме генетической предрасположенности есть еще негенетические факторы, которые могут усиливать или наоборот - ослаблять это действие. В том числе к ним относится избыток массы тела, который тоже может влиять на риск образования тромбов. У моей пациентки это всё было.
У пациентки артериальное давление было повышено и вне беременности. При беременности риск сосудистого спазма, риск осложнений, связанный с артериальной гипертонией, усиливается.
Также по тому анализу, который был сделан в 2018 году, были изменения в генах фолатного цикла, гомозигота по метионин-синтазе-редуктазе (связано с витамином В12), и в трех других строчках были гетерозиготы. По обмену фолиевой кислоты единственная была нормальной метионин-синтаза.
Ангиовит, курантил и клексан. А аспирин?
Пациентка планировала беременность, после этих обследований в 2018 году. Ей был назначен Курантил. С положительного теста был назначен Клексан и Ангиовит.Ангиовит - это препарат с большим количеством фолиевой кислоты - 5 миллиграмм - это очень много, мы не назначаем этот препарат. С учетом генов, которые у пациентки, необходимости в таких количествах фолиевой кислоты не было. Может, можно было больше обратить внимание на витамин B12.
Курантил был назначен потому, что у неё повышалось артериальное давление, а курантил в маленьких дозах расслабляет стенки сосудов.
Спазм сосудов часто бывает при артериальной гипертонии, и мы смотрим гены сосудистого спазма и там тоже выявляем предрасположенность. Даже у женщин с нормальным весом, с маленьким весом может быть сосудистый спазм маточных артерий. В таких случаях мы еще до беременности можем какие-то маленькие дозы Курантила назначать на ночь, препараты магния в профилактических дозах, чтобы исключить его дефицит. Дефицит магния тоже может влиять на спазм сосудов.
То есть пациентке был назначен Ангиовит, Курантил и Клексан. Препаратов аспирина не было никаких. И в 5 недель беременности у неё на фоне Клексана 0,2 (достаточно маленькая доза) опять начались кровяные выделения. То есть все, что было в прошлой беременности, все было и здесь.
Генетика эмбриона
Тогда дважды была проведена вакуум аспирация. Первый раз был сделан анализ кариотипа эмбриона после вакуум аспирации. Резуультат - 46,XХ (нормальный женский кариотип). Единственное, что при вакуум-аспирации ей не удалили плодное яйцо, тогда чей результат этой генетики был? Очень вероятно, что это был результат самой женщины. Плодное яйцо осталось в полости матки, его удаляли повторно.Про четвертую беременность
Следующая беременность, на которую она решилась, была в 2020 году. Тогда мы и встретились с пациенткой впервые. Это была уже 4-я беременность, которая была на той же лекарственной терапии: Клексан с 5 недель в маленькой дозе, Утрожестан, Дюфастон. В 4 недели начались кровяные выделения. Были большие дозы препаратов эстрадиола, прогестерона в инъекциях, был метилпреднизолон по 16 миллиграмм в сутки, то есть огромная доза.В феврале ферритин 329,5 - это огромное количество, которое может говорить либо об избытке содержания железа в организме, либо о воспалении.
ХГЧ у нее в эту беременность доходил до 402. Прогестерон был в нормальном количестве.
Про стандартные схемы, или чем опасен прогестерон
У нас в стране при привычном невынашивании схемы стандартные: назначают препараты прогестерона - чем больше, тем лучше, а вместе с Клексаном - это вообще замечательно!На самом деле всё совсем не так. Один из первых анализов, который мы смотрим вместе с глюкозой, ТТГ, свертыванием крови – это уровень прогестерона в крови. И по нему как раз видно то, что причина далеко не всегда в дефиците прогестерона. Если у женщины нет какой-то сильно выраженной причины, типа антифосфолипидных антител (хотя их в половине случаев не смотрят), просто назначается препарат прогестерона, причем в разных вариантах: вместе и с Дюфастоном, с Утрожестаном. На самом деле этого делать нельзя! Это небезопасно. Потому что при генетической предрасположенности к гипофибринолизу (фибрины растворяются медленно) добавление гормональных препаратов, тем более прогестерона в огромных дозах, очень вредно - оно увеличивает риск образования венозных тромбов. Обычно эти гены работают на более поздних сроках беременности, а добавление такой мощной гормональной терапии позволяет им «выстрелить» на более ранних сроках.
Всё очень легко и просто решается. Если посмотреть прогестерон в начале беременности при положительном тесте, там видно: мало или много, достаточно или нет.
Если прогестерона достаточно, то нет никакого смысла добавлять его, тем более в огромных количествах. Если мало, плюс есть какие-то жалобы, тогда мы небольшие дозы добавляем, но не применяем при планировании и беременности Дюфастон.
Клексан и гемостаз на ранних сроках
Клексан - препарат гепарина - на ранних сроках - еще одна тема для отдельных бесед. Потому что даже у женщин с сильной предрасположенностью к повышению свертывания крови при генетических тромбофилиях по II, V фактору, как правило, на очень ранних сроках беременности свертывание крови еще не повышается (то свертывание, которое связанно именно с образованием фибрина).На ранних сроках больше имеет значение тромбоцитарное звено. Один из анализов, который мы смотрим при положительном тесте на беременность - это коагулограмма. И как правило, у большинства женщин необходимости в препаратах гепарина на ранних сроках нет.
Многие женщины приходят в ЦИР с тяжёлым анамнезом по невынашиванию беременности. Часто видно, что вроде бы все препараты подобраны правильно: есть препараты для иммунной системы, Тромбо АСС, Курантил. А беременность все равно не получилась. При ЭКО такая же история может случаться. И здесь фактором неблагоприятности может быть назначение ненужных препаратов гепарина.
Гены рецепторов тромбоцитов
Если гены свертывания крови, которые связаны с образованием фибрина, работают на более поздних сроках, то тромбоцитарные гены начинают работать с ранних сроков. К ним относятся 4 гена. Самые сильные из них - это гены тромбоцитарных рецепторов к коллагену и фибриногену - ITGА2 и ITGB3. Ещё два - гены рецепторов к фактору Виллебранда гликопротеин 1 ВА (GP1BA) и ген, который отвечает за агрегацию тромбоцитов с АДФ - пуринергический рецептор Р2Y12. Эти гены на ранних сроках беременности очень важны.Гены не меняются, и вы их передаете своим детям. Половинка ваших генов + половинка партнера, в том числе и генов свёртывания крови. У моей пациентки была гомозигота по гену интегрина А2, то есть два неблагоприятных гена от мамы и папы. На ранних сроках беременности он работает достаточно сильно, и поэтому мы в плане подготовки к следующей беременности взяли препараты аспирина. Как правило, если это гомозигота по сильным рецепторам интегрину А2 или интегрину B3, или сочетание половинных таких гетерозигот по одному из этих генов, то там, как правило, нужно не 100 мг, а 150 мг аспирина.
Сдать анализы в ЦИР
Женщины, которые наблюдаются у нас в Москве, или прилетают хотя бы один раз за беременность или перед беременностью, сдают анализы, которые делают только в нашей лаборатории, и которые нельзя прислать.Читать далее...
