Агрегация и аспирин
Одним из таких анализов является агрегация тромбоцитов с пятью индукторами. В других городах максимум 3-4 индуктора можно набрать.
Агрегация с арахидоновой кислотой — для подбора дозы аспирина. При достаточной дозе агрегация с арахидоновой кислотой тромбоцитов должна быть нулевой.
Мы подбираем дозировку аспирина заранее, а если женщина сейчас не планирует беременность, мы отменяем их, если исходно до приема препаратов аспирина агрегация у неё была нормальная и не требовала приема никаких препаратов.
Мы можем в течение беременности контролировать дозу и по агрегации тромбоцитов с индукторами, и по тромбоцитам.
Поэтому, если в течение беременности по тромбоцитам, по максимальной амплитуде, приходит какое-то большое значение, препараты аспирина будут добавлены.
Так как у нас не было возможности проверить агрегацию тромбоцитов и подобрать дозу данной пациентке, учитывая гомозиготу гена интегрина А2, мы взяли дозу аспирина сразу 150 мг.
Другие факторы, выявленные у пациентки
Дополнительно начали обследования. Глюкоза была 112 при норме 70-110, при этом индекс HOMA был пограничный — 2,26. Там норма лаборатории до 3, у нас меньше - до 2 желательно. Был назначен препарат, влияющий на инсулинорезистентность.
Ферритин был 236, большой, надо анализировать.
Снижение овариального резерва
На 4-й день цикла были сданы гормональные анализы: антимюллеров гормон (АМГ) - 0,52, очень маленькая цифра для 35 лет, означает преждевременное снижение овариального резерва. Но при этом ФСГ 7,97 - достаточно хороший, ЛГ 6,17 — это не говорит о том, что функция яичников сильно снизилась, хотя антимюллеров маленький.
Пролактин нормальный, эстрадиол тоже нормальный. По ультразвуку слизистой на 13-й день цикла М-эхо было 5,6 мм - это мало. Ановуляция, нарушение развития фолликулов? (может быть, конечно, это был единичный такой цикл, но тем не менее).
Что ещё?
Артериальная гипертензия. Пациентка принимала Допегит 250 мг в день, при этом рабочее давление было 130/90 - это некомпенсированная артериальная гипертония. Дважды были кризы до подъемом давления до 190/140. Артериальная гипертония была к тому времени уже 2 года, началась с 33 лет на фоне стресса и переутомления. Миопия высокой степени: минус 8-9 дптр.
У отца пациентки был рассеянный склероз, к сожалению, он умер в возрасте 45 лет. Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, которое важно нам в плане иммунных рисков для моей пациентки. У матери моей пациентки гипертония началась в районе 60 - 65 лет, беременности долго не наступали. Затем родилась старшая сестра, у которой тоже избыточный вес и раннее прекращение менструальной функции. У сестры есть две дочки, и у одной из дочек, которой на тот момент было 26 лет, беременность не наступала к тому времени 4-5 лет. У мамы её рано прекратились менструации. Это подозрительно в плане различных заболеваний, в первую очередь в плане генетики, синдрома ломкой Х-хромосомы. Синдром ломкой Х-хромосомы обязательно тоже нужно смотреть, но могут быть и другие факторы, в том числе аутоиммунные.
Пациентка моя родилась вторым ребенком в семье через 13 лет после сестры, с весом 3 600 - 3 800 гр. Хороший вес, это значит, что у мамы нарушений в плаценте не было.
Из всех анализов, которые мы смогли посмотреть: гомоцистеин был 9,5, нормальный ДГЭА - 194 (при норме 61-337), но хотелось бы больше для возраста 35 лет. Главное, что он не был высокий, потому что если есть ановуляция, большой вес, инсулинорезистентность, артериальная гипертония, то это может быть связано с поликистозом яичников. На это не было похоже.
Мы планировали беременность и смотрели андрогены для того, чтобы понять, можем ли мы пациентке назначить препарат ДГЭА, который будет поддерживать функцию яичников и не даст преждевременно ей снизиться тогда, когда она нам еще нужна.
Гомоцистеин был немного повышен. Антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину-1, антинуклеарные суммарные антитела — отрицательные, функция щитовидной железы нормальная. Волчаночный антикоагулянт - отрицательный.
Был назначен ДГЭА раз в день по 25 мг, хотелось дать поддерживающую дозу.
Так как женщина не была у нас в Москве, были дополнительные сложности с передачей препаратов, которые ей были нужны перед беременностью, муж привез ей все лекарства туда заранее.
УЗИ молочных желез мы проверяли для того, чтобы выявить противопоказания для назначения ДГЭА. Там было всё хорошо.
Были назначены препараты для коррекции функции яичников.
HLA
Потом были сданы у нас анализы на HLA. У жены:
DR11-DQ7.5
DR15-DQ6.2,
у мужа:
DR11-DQ7.5,
DR1-DQ5.
По DR11-DQ 7,5 муж и жена совпадают, и это может быть причиной, по которой иногда есть снижение фертильности или невынашивание на ранних сроках. Но это не всегда сильный фактор, и он не работает на 100%.
Есть такой способ, как лимфоцитоиммунотерапия, но далеко не всегда ее можно проводить при совпадении. Есть HLA 2 класса, которые называются HY-рестриктивными (в данном случае это DR15), при которых лимфоцитоиммунотерапия крайне нежелательна. Нежелательно попадание Y-хромосомы жене. При лимфоцитоиммунотерапии вводятся лимфоциты мужа как бы прививкой под кожу в районе лопатки жене. Она строго не рекомендуется в случаях, если есть HY-рестриктивные гены. Читайте в ЦИРопедии про HLA.
DR11-DQ7.5 не является жестким по аутоиммунным заболеваниям гаплотипом, но он предрасполагает, например, к акушерскому АФС. У него есть много еще интересных предрасположенностей.
Гаплотип DR15-DQ6.2 тоже не жесткий аутоиммунный, но он главный по риску рассеянного склероза. Мы не можем и не делаем анализ гаплотипов родителей, но то, что у отца пациентки был рассеянный склероз, говорит о том, что с большой вероятностью гаплотип DR11-DQ6.2 - это папин гаплотип. А DR11-DQ 7.5 - мамин.
По DR11-DQ7.5 есть риск акушерского антифосфолипидного синдрома, по DR15-DQ6.2 риск синдрома Шегрена, который опасен для беременности, так как с ним может быть связан риск синдрома Гудпасчера, риск гемохроматоза (избыточного накопления железа). Не сам гаплотип, а его сочетание в 1-ом классе HLA с геном А03, рядом с которым бывает ген гемохроматоза HFE. В нашей лаборатории мы его тоже делаем. Иногда нет А03, нет гемохроматоза, но есть DR15, и есть избыточное накопление железа по каким-то другим путям.
Вторая встреча и консультация эндокринолога
В следующий раз мы встречались через год, в январе 2021 года. На фоне терапии, которую она принимала, у нее наступила беременность. Была беременность малого срока - 4 недели 5 дней. Через какое-то время после этого начались кровяные выделения. Эту беременность мы, к сожалению, потеряли. Там сразу поднялся сахар (поэтому мы обязательно его смотрим при положительном тесте на беременность) до 6,2, при 5,1 и выше - гестационный сахарный диабет. ТТГ был 5,52, (это говорит о снижении функции щитовидной железы) - это тоже показатель, который мы обязательно смотрим при положительном тесте на беременность, потому что он резко, как и глюкоза, может поменяться.
Поэтому я направила пациентку на консультацию к эндокринологу. С нашими эндокринологами, как и с урологами, андрологами, тоже можно консультироваться дистанционно. Были назначены дневник питания, препарат гормона щитовидной железы.
Доношенная беременность
Следующий раз мы уже встретились через год, в январе 2022 года. Это был срок 7 недель 1 день. И эта беременность была выношена до конца.
Во время этой беременности основным препаратом на ранних сроках был низкодозированный аспирин. По коагулограмме на ранних сроках беременности была гипокоагуляция, на сроке 7 недель свертывание крови было сильно снижено. То есть ни о каких гепаринах речь вообще не шла.
Прогестерон мы тоже смотрели и он был совершенно нормальный.
По крови гемоглобин был 133 - достаточно высокий, но не избыток.
Был хороший рост ХГЧ, эритроцитарные индексы были повышены. То есть это может говорить об избытке накопления железа. Помните, ферритин у нее был большой? В 7 недель 3 дня мы встречаемся уже с результатами анализов во время беременности. Смотрим ТТГ - 5,8, глюкоза - 5,18, давление нормальное, вес стал еще на 15 килограмм больше за это время, что меня тоже очень огорчило тогда. Снова была консультация эндокринолога. Были сданы все аутоиммунные анализы, которые мы смотрим.
В итоге, с 12 недель эндокринолог назначает Левемир - это препарат инсулина для коррекции уровня глюкозы в крови. До конца беременности женщина соблюдала диету исключающую быстрые углеводы, физическую нагрузку, принимала все препараты, в частности Курантил, который влияет на сосудистый спазм. Мы смотрели показатели по свертыванию крови раз в месяц.
Потом встречались в 10 недель 2 дня. Глюкоза была 5,4.
До 10 недель уже начались изменения по коагулограмме. Мы планировали, если есть артериальная гипертония, если коагулограмма не в гипокоагуляции, назначить препараты гепарина профилактически, учитывая, что сосудистый спазм - это риск образования тромбов при беременности. И с 8-9 недель препарат гепарина был назначен. К тому времени никаких кровяных выделений не было. Предыдущие беременности Клексан 0,2 назначался прямо с положительного теста, с 5 недель, здесь мы этого не делали ранее 8-9 недели осознанно. Препараты гепарина пошли уже немножко позже - с 8-9 недели.
Первый скрининг в 13 недель 2 дня мы проходим замечательно, два показателя из трех (нет возможности сделать PLGF). ХГЧ - 1,063 МоМ, PAPP-A - 1,638 МоМ - очень хорошие показатели (норма 0,5-2). Пульсационный индекс маточных артерий нормальный. Препараты все идут.
Высокие показатели ферритина
На сроке беременности 24 недели гемоглобин 112 (нормально для беременности), гематокрит хороший, эритроциты нормальные, эритроцитарные индексы — 93,3 - достаточно большие. Среднее содержание гемоглобина в эритроците 31,28, при норме лаборатории до 32 - большой. Это могло говорить о том, что есть избыток накопления железа. Препаратов железа, конечно, в нашей схеме не было.
Когда есть подозрение на избыток накопления железа, мы препараты железа не даем, они могут быть слишком сильными окислителями, повреждать безвозвратно клетки печени, клетки поджелудочной железы, клетки надпочечников, мозга, стенок сосудов, а при беременности - плаценту.
Ферритин 184, при норме лаборатории до 150. Ферменты печеночные тоже смотрим, учитывая, что избыток железа может повреждать печень.
ТТГ 1,74 – скорректированное - уже нормальная функция щитовидной железы. Это как раз те показатели, которые удалось посмотреть.
Процент насыщения железа трансферрином нормальный. То есть избыток ферритина не связан с избыточным накоплением железа. А с чем он связан, получается? Он связан с элементом воспаления в организме. Скорее всего — с избыточной массой тела, к чему в итоге по результатам лабораторных анализов мы и пришли. Уровень С-реактивного белка был повышен (13,35 при нормальном до 5). Это еще раз подтвердило нам, что избыток ферритина был элементом воспаления.
Изменения в коагулограмме
На 24 неделе начала немного сползать коагулограмма, хотя препараты гепарина уже потихоньку шли. Протромбиновый индекс 1,31 (в норме до 1,1), АЧТВ стало 22,5 (маленькое), нормальный фибриноген, который тоже при воспалении может повышаться, Д-димер нормальный, протромбиновое время 15,5 (по нашим нормам большое). По протромбиновому индексу 1,31 - это много очень. По результатам коагулограммы мы увеличили дозировку препарата гепарина. АЧТВ снизилось, протромбиновый индекс снизился.
Волчаночный антикоагулянт, Плаквенил и Метипред
Плановая встреча в 28 недель. На ранних сроках волчаночный антикоагулянт был положительный, но капельницы с иммуноглобулинами никакой возможности делать не было, шёл Плаквенил и Метипред, которые доктора там назначили на месте. Потом на основании результатов анализов крови мы отменили Метипред. Волчаночный антикоагулянт тогда был 43,4 (при норме до 44), а через 3 недели - 50,1.
Назначения глюкокортикоидов на большом сроке мы откладывали до последнего. Теоретически, если бы вес был нормальный, если бы не было артериальной гипертонии, если бы не было высокого уровня сахара, который у нас всю беременность требовал препаратов инсулина, можно было бы назначить глюкокортикостероиды, но из-за всех этих факторов мы Метипред откладывали до последнего, пока не стукнул этот волчаночный антикоагулянт выше нормы. Вот тогда мы их опять добавили. Очень боялись, что опять у нас всё поползет - и давление, и сахар, но к счастью, этого не случилось. Конечно, было бы намного лучше прокапать иммуноглобулины, но такой возможности не было.
В 29 недель всё было более-менее скорректировано.
Чем всё закончилось
Последняя коагулограмма была в 37 недель. Совершенно нормальная, волчаночный антикоагулянт стал 37.9, протромбиновый индекс 1.0, АЧТВ 28.8, фибриноген 4.16.
В итоге, женщине было проведено плановое оперативное родоразрешение путем операции Кесарево сечение. На доношенном сроке родилась живая, здоровая, доношенная девочка. Сейчас ей уже полгодика. Красивая девочка, которая радует маму и папу.
