График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Анализы в другом городе.

Аспирин при беременности. Механизм действия, показания и дозы аспирина при беременности.

Аспирин при беременности. Механизм действия, показания и дозы аспирина при беременности.

Применения аспирина при беременности - какие проблемы решает? Почему так важно начать приём аспирина именно на ранних сроках беременности, а иногда и в период её планирования? Этим вопросам и будет посвящено моё выступление.

Сразу уточним, что аспирин – это ацетилсалициловая кислота. Препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Эффекты аспирина дозозависимы, то есть в разных дозировках проявляются разные эффекты препарата.

  • В низких дозах – 80–200 миллиграмм аспирин имеет противовоспалительный и антитромбический эффекты.

  • В дозе 500 миллиграмм у него проявляются обезболивающий и жаропонижающий эффекты. Именно в такой дозировке – 500 миллиграмм – мы используем аспирин для снижения температуры.

  • Аспирин защищает эндотелий сосудов от повреждающего действия кислородных радикалов.

  • На время с рассказа об аспирине, перейдём к изменениям, происходящим на малых сроках беременности.

Вне беременности артерии в матке имеют спиральное строение, что необходимо для своевременной остановки ежемесячных менструальных кровотечений. К окончанию менструальных выделений артерии максимально сжимаются, как пружины или спираль. Благодаря такому сжатию менструации заканчиваются. Эти артерии так и называются – спиральные артерии.

1.jpg

Такое строение сосудов характерно только для матки   потому, что только в матке происходит ежемесячное отторжение функционального слоя клеток – менструация.

После оплодотворения и продвижения по маточной трубе, зародыш попадает в полость матки. На этом этапе развития он называется бластоциста. Состоит из 150-200 клеток. У бластоциты есть внутренняя клеточная масса - зачаток организма плода. И наружный клеточный слой - трофобласт, из которого образуются оболочки и плацента. Попадая в полость матки, бластоциста начинает выделять вещества, необходимые для прикрепления, приклеивания - адгезии к стенке матки.

2.jpg

3.jpg

На 20–24 дни менструального цикла, что соответствует 6 дню после оплодотворения, на небольшом участке стенке матки появляется «окно внедрения». Одновременно с этим активируется слой бластоцисты в месте её прилипания к маточному эпителию. С 7–8 до 12 дня после оплодотворения происходит погружение бластоцисты вглубь эндометрия - инвазия. То есть после попадания в полость матки зародыш сначала плотно прикрепляется к стенке матки, а затем постепенно погружается в глубь её стенки.

Далее прикрепившийся трофобласт - зачаток плаценты - продвигается в более глубокие отделы эндометрия. Этот очень важный этап, потому что от глубины проникновения в стенку матки будет зависеть дальнейшее течение и исход беременности.

Трофобласт проникает вокруг и внутрь стенок спиральных артерий и выделяет определённые вещества, которые расплавляют мышечные компоненты и внутренний слой стенок артериол. Расплавленные стенки артерий замещаются фибриноидом и стенка теряет эластичность. Фибриноид создаёт плотный каркас, который не даёт спиральным артериям сжиматься, как это происходило до беременности во время менструаций.

4.jpg

Такое замещение приводит к значительному расширению просвета артериол, превращая бывшую артериолу в бочкообразную расширенную и несжимаемую полость.

В первые недели беременности этот процесс затрагивает участки спиральных артерий на уровне только поверхностных слоёв – децидуальной оболочки. Децидуальной оболочкой во время беременности называется слизистая оболочка матки, эндометрий. Затем продвижение клеток трофобласта идет глубже – в стенки сосудов спиральных артерий на уровне миометрия. Кровь из артериол начинает поступать в межворсинчатое пространство.

Если проникновение клеток трофобласта в глубину происходит недостаточно и останавливается в поверхностных слоях, возникают условия для развития преэклампсии и задержки роста плода на более поздних сроках беременности.

Такую перестройку спиральных артерий, сопровождаемую резким расширением их просвета и формированием устья, открытого в межворсинчатое пространство плаценты, называют гестационной перестройкой спиральных артерий в маточно-плацентарные артерии (от латинского слова gestatio - беременность). Она начинается в ранние сроки беременности – уже на 17–18–е сутки после оплодотворения.

Далее на 24–28 дни после оплодотворения продолжается опережающий рост плаценты. Продолжается ветвление ворсин, проникновение ворсин вглубь и в боковых направлениях. Так маточно-плацентарная область увеличивается по площади. В неё продолжают открываться устья новых спиральных артерий.

5.jpg

Выделяют 2 пика инвазивной активности трофобласта:

1-я волна приходится на 6–8 недель после оплодотворения. Именно 1-я волна инвазии обеспечивает полноценную 2-ю волну. Потому что трофобласт во время 2-й волны инвазии сможет проникнуть только туда, где внутренний слой достаточно разрушен по время 1-й волны. После окончания первой волны инвазии наступает нескольких недель «отдыха», но плод при этом продолжает интенсивно расти. На определённом этапе возникает несоответствие притока артериальной материнской крови запросам развивающейся плаценты и интенсивного роста плода. Поэтому на 15-й неделе запускается 2-ая волна инвазии, достигающая максимума на 16–18 неделях беременности.

Во время 2-й волны трофобласт проникает уже в мышечный сегмент спиральных артерий. Из-за чего их просвет расширяется, и объём маточно-плацентарного кровотока значительно возрастает. Спиральные артерии, превратившись в маточно-плацентарные, теряют чувствительность к сосудосуживающим агентам. Это обеспечивает постоянный объём маточно-плацентарного кровотока и оптимальное развитие плода. К сожалению, изменения в спиральных артериях не всегда происходят в полном объёме.

В стенках спиральных артерий могут сохраниться гладкомышечные элементы – это приводит к периодическому спазму сосудов и сохранению чувствительности к сосудосуживающим агентам. Спазм сосудов приводит к сужению спиральных артерий. Через суженные артерии кровоснабжение плаценты ухудшается, и плод не дополучает питания.

Единственный способ усилить кровоток – повысить артериальное давление. Так у беременной возникает артериальная гипертензия, следствием которой может быть преэклампсия. В данном случае повышение давления – это компенсаторная реакция, направленная на усиление притока крови в межворсинчатое пространство.

Нехватка кислорода в межворсинчатом пространстве приводит к отмиранию ворсин хориона, развитию тромбозов и инфарктов в плаценте. Так формируется плацентарная недостаточность, которая в свою очередь, приводит к задержке развития или внутриутробной смерти плода.

Все эти изменения усиливаются, если до беременности у пациентки уже была артериальная гипертензия или сахарный диабет.

Обычно объективные признаки нарушения маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии или признаки задержки развития плода на УЗИ бывают заметны после 25 недель беременности. До этого срока недостаточный кровоток компенсируется организмом матери.

Симптоматическое лечение с момента, когда диагностированы признаки нарушений по УЗИ, неэффективно. Потому что невозможно повлиять на гестационную перестройку сосудов матки по окончании пика миграции, то есть после 18 недель беременности.

В основе этих осложнений лежит избыток тромбоксана, который вызывает гиперагрегацию тромбоцитов и спазм сосудов, при дефиците простациклина.

Как можно изменить этот порочный круг? Чтобы понять это, мы с вами вновь вернёмся к свойствам аспирина.

6.jpg

И тромбоксан, и простациклин образуются из арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклооксигеназы. Тромбоксан сужает сосуды и повышает агрегацию тромбоцитов.

Тромбоксан образуется в тромбоцитах. Аспирин необратимо изменяет циклооксигеназу тромбоцитов, а сами тромбоциты неспособны синтезировать новые молекулы циклооксигеназы. В результате угнетения циклооксигеназы в тромбоцитах резко подавляется образование тромбоксана в течение всего срока жизни тромбоцита.

В отличие от других нестероидных противовоспалительных средств аспирин угнетает циклооксигеназу необратимо. Это очень важно, так как другие нестероидные противовоспалительные средства пришлось бы назначать значительно чаще, чем аспирин. Это и неудобно, и чревато осложнениями.

Кроме того, антитромбический эффект аспирина проявляется в маленьких дозах: от 50 до 325 миллиграммов, что существенно меньше доз, используемых при воспалении. В качестве жаропонижающего и обезболивающего средства аспирин используется в дозах 2 – 4 грамма в сутки. Использование меньших доз более безопасно.

Простациклин расширяет сосуды и тормозит агрегацию тромбоцитов. Простациклин образуется в эндотелиальных клетках. В системе кровообращения аспирин циркулирует недолго, поэтому сравнительно мало влияет на циклооксигеназу сосудистой стенки, где продолжается синтез простациклина. К тому же эндотелиальные клетки в отличие от тромбоцитов способны синтезировать новые молекулы циклооксигеназы.

Ещё раз хотелось бы подчеркнуть главные свойства аспирина в малых дозах, которые используется в акушерстве.

Во-первых, это нормализация соотношения простациклина и тромбоксана. Как следствие, преобладание процессов вазодилятации, то есть расширения просвета сосудов, над вазоконстрикцией, то есть сужением просвета сосудов.

Во вторых, снижение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, что приводит к улучшение текучести крови.

Важен и противовоспалительный эффект аспирина. Расплавление стенок и внедрение зародыша в стенку матки – вариант асептического, то есть воспаления без участия бактерий.

Но такому варианту воспаления также присущи все признаки воспалительного процесса. Чрезмерная активность некоторых участников воспаления не всегда благоприятно сказывается на прикреплении яйцеклетки к маточной стенке и может приводить к прерыванию беременности.

Аспирин снижает активность процессов в очаге воспаления, способствуя имплантации яйцеклетки.

Для лечения, а главное профилактики возможных проблем необходимо расширить просвет радиальных артерий, сохранивших мышечную оболочку, и снизить адгезивную и агрегационную способность тромбоцитов. Этими эффектами обладают низкие дозы аспирина и низкомолекулярные гепарины.

Начинать использование этих препаратов необходимо как можно раньше, до начала формирования маточно-плацентарного кровообращения.

При антифосфолипидном синдроме вырабатываются антифосфолипидные антитела. Антитела реагируют с децидуальными клетками и запускают воспалительный ответ. Они же тормозят перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные, могут индуцировать тромбоз в плаценте.

Малые дозы аспирина при антифосфолипидном синдроме способствуют нормализации соотношения тромбоксан / простациклин с увеличением выработки простациклина сосудистой стенкой. Благодаря этому улучшается микроциркуляция, снижается агрегация тромбоцитов и усиливается действие гепарина.

При наследовании некоторых вариантов генов, ассоциированных с риском развития тромбофилии и гипертонии также нарушается соотношение тромбоксана и  простациклина, повышаются агрегационные и адгезивные свойства тромбоцитов.

Поэтому и профилактикой невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, задержки развития плода и преэклампсии будет назначение аспирина в низких дозировках.

При стимуляции овуляции, в том числе при ЭКО, используются большие дозы гормональных препаратов, в том числе эстрогены, которые повышают риск тромбообразования.

Низкие дозы аспирина с началом протокола ЭКО нейтрализуют участие тромбоцитов в псевдовоспалительных реакциях, сопровождающих овуляцию.

Если патологическая активность тромбоцитов существует совместно с гиперкоагуляцией в плазменном звене и появлением маркеров внутрисосудистого свёртывания крови, то есть при появлении изменений в гемостазиограмме, назначают малые дозы гепарина или препараты из группы низкомолекулярных гепаринов.

В 2005 году аспирин был признан средством, предотвращающим тромботические осложнения у беременных с позиций доказательной медицины. Ни одно из проведённых исследований не подтвердило его тератогенного действия.

Подавление синтеза простагландинов, начиная примерно с 28–30 недели беременности, может привести к сужению или преждевременному закрытию боталлова протока. Такой зависимый от дозы и времени эффект был зарегистрирован при лечении индометацином. Индометацин - это препарат группы нестероидных противовоспалительных средств. Этот эффект может наблюдаться и в случае приёма аспирина в больших дозировках - более 500 мг, но не при низкодозной терапии.

Низкодозное лечение не вызывает преждевременного закрытия артериального протока и не влияет на свёртывание крови у плода или новорожденного и не нарушает здоровья матери.

В настоящее время FIGO, FMF и Европейская ассоциация перинатальной медицины рекомендуют приём аспирина в дозе 100-150 мг на ночь. Особенно подчёркивается важность соблюдения назначений. При недостаточном следовании рекомендациям (пропуски и перерывы приёма, несоблюдение доз) эффективность терапии резко снижается.

Аспирин для длительного приёма выпускается в специальной защитной оболочке, чтобы избежать повреждающего действия на слизистую оболочку желудка. В нашей стране он представлен несколькими препаратами: таблетки Тромбо АСС в дозе 100 мг в специальной кишечнорастворимой оболочке.
  • таблетки Тромбо АСС в дозе 100 мг в специальной кишечнорастворимой оболочке.
  • таблетки Аспирин Кардио в дозе 100 мг в специальной кишечнорастворимой оболочке.
  • таблетки Аспирин Кардио в дозе 100 мг в специальной кишечнорастворимой оболочке.таблетки
  • Кардиомагнил в дозе 75 мг: защитное действие на слизистую желудка реализуется благодаря гидроксиду магния, входящему в состав препарата.  Гидроксид магния взаимодействует с желудочным соком и соляной кислотой и покрывает стенки желудка защитной оболочкой.

7.jpg

Ольга
26.09.2021 13:59:11
Здравствуйте, скажите пожалуйста назначили аспирин по пол таблетки 0,5 это получается 250 мг это нормально, риск приэклампсии и задержки роста плода  
22.02.2022 14:55:18
Акушер-гинеколог
Аспирин во время беерменности
Здравствуйте! Как правило, доза препаратов ацетилсалициловой кислоты, назначаемых во время беременности для профилактики преэклампсии, ниже, чем 250 мг. Чаще всего это 100 мг. Но чтобы определить необходимую Вам дозировку препарата, необходимо знать данные Вашего анамнеза, обследований. Для подбора дозы препарата Вы можете обратиться на очную или онлайн консультацию.
С уважением, врач акушер-гинеколог ЦИР Голубенко Е.О.
Майя
12.06.2022 16:51:29
Здравствуйте! При высоком риске преэклампсии 1 к 14 и ИМТ 43, если начала пить кардиомагнил 150 только на 14 неделе, будет ли достаточный эффект? Учитывая что 1й этап развития плаценты уже прошел, не поздно ли я начала?
20.07.2022 14:39:25
Акушер-гинеколог
Здравствуйте! При высоком риске преэклампсии, если о нем известно заранее, мы действительно назначаем препараты ацетилсалициловой кислоты с самого начала беременности. Но при начале приема с 14 недель положительный эффект так же будет. Важно следить за артериальным давлением, динамикой роста плода по УЗИ и показателями допплерометрии.
С уважением, врач акушер-гинеколог ЦИР Голубенко Е.О.

Наши врачи

Дементьева Светлана Николаевна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Захарова Ольга Михайловна

Врач-генетик высшей категории

Все врачи клиники


Rambler's Top100