В части случаев действительно достаточно быстро достигается беременность, которая протекает без каких-либо проблем, но в очень большом проценте случаев возникают сбои. И те состояния, которые, собственно говоря, являются фоновыми и могут быть причиной того, что беременность у пациентки не наступает, влияют и на эффективность ЭКО.
Материал подготовлен акушером-гинекологом ЦИР Екатериной Олеговной Голубенко на основании эфира Гузова Игоря Ивановича от 29.11.2021 «Без ЭКО. Как при бесплодии зачать, выносить и родить здорового ребенка без ЭКО?».
Трубный фактор
Проблема, которую хотели решить Эдвардс и Степто, создатели методики экстракорпорального оплодотворения — это проблема трубного фактора. То есть, когда у пациентки или отсутствуют маточные трубы (например, удалены после внематочных беременностей или после каких-то других вмешательств), либо когда возникла непроходимость маточных труб в результате перенесенных воспалительных заболеваний (например, хламидийной инфекции или гонореи). То есть практически весь репродуктивный аппарат у женщины присутствует: матка, яичники, в которых регулярно происходит овуляция, сперматозоиды у мужа хорошего качества, но сперматозоид и яйцеклетка не могут друг с другом встретиться. А если бы даже они встретились, то эмбрион не сможет пройти по маточной трубе и достичь полости матки, потому что нет возможности пассажа сперматозоидов (а потом уже развивающегося эмбриона в впервые дни после оплодотворения) по маточной трубе. Тогда понятно, зачем нужно ЭКО: есть трубный фактор, и его нужно устранять. Собственно говоря, трубный фактор и был главным показанием к ЭКО и главным аргументом, когда эти методики начали развиваться.Индустрия ЭКО
Но в последующее десятилетие технология ЭКО переросла в мощнейшую индустрию, рядом с ней образовался ряд уже тоже значимых индустрий, таких как суррогатное материнство, донорство яйцеклеток, донорство сперматозоидов, предимплантационная диагностика.Поэтому мы получили программу государственного финансирования решения репродуктивных проблем, когда даются квоты на процедуры ЭКО и практически ничто другое не финансируется государством в рамках ОМС. Фактически все методы обследования и лечения, которые не связаны с ЭКО, не финансируются.
Ограничения ЭКО
Теперь поговорим о тех основных проблемах, которые ограничивают возможности ЭКО.Если мы посмотрим на экстракорпоральное оплодотворение с самых первых шагов до наших дней, то мы увидим две четкие вещи: достаточно уверенно получается забор половых клеток: сперматозоидов и яйцеклеток, оплодотворение происходит достаточно хорошо и успешно. Эмбрионов получается достаточно много. Основная проблема возникает тогда, когда эмбрионы попадают в полость матки, часто они плохо приживаются.
Отсутствие имплантации эмбрионов является как раз фактором, который резко снижает эффективность в целом абсолютно всех программ ЭКО, особенно если присутствуют дополнительные факторы, такие как возраст женщины, воспалительные заболевания, наличие эндометриоза и так далее.
Изменение парадигмы
И если мы посмотрим сейчас на основной контингент пациентов, которые идут на экстракорпоральное оплодотворение, то мы увидим парадоксальную ситуацию: исходный трубный фактор, который был причиной того, ради чего создавалось ЭКО, так как это была единственная возможность достигнуть беременности, отходит на задний план. То есть подавляющее большинство супружеских пар, которые поступают сейчас в клиники ЭКО, имеют вполне сохранную сперму (иногда с какими-то пограничными изменениями), проходимые маточные трубы, сохранную овуляторную функцию, но по каким-то причинам беременность у них не наступает.ЭКО и невынашивание беременности, бесплодие неясного генеза
Не совсем обоснованным вмешательством можно считать проведение ЭКО у пар с привычным невынашиванием беременности. То есть когда беременность наступает естественным путем, но останавливается в развитии на каких-то сроках. Достаточно значимый контингент пациентов, супружеских пар, которые поступают на ЭКО — это пары, у которых причина ненаступления беременности неизвестна. То есть проводится базовое обследование (как правило, это гормональное обследование, проверка проходимости маточных труб, спермограмма), по результатам которого причина бесплодия остается не ясна, а пара направляется на процедуру ЭКО. К сожалению, при таком сценарии после нескольких неудачных процедур ЭКО достаточно часто приходится возвращаться к прохождению уже более углубленного обследования, таких пациентов у нас очень много.Теоретическая вероятность беременности
Дэвид Хейг, биолог, который занимается репродуктивными проблемами в Гарвардском университете, в своих работах показал, что если у партнера нормальная спермограмма, или даже спермограмма с небольшими отклонениями, а у женщины регулярная овуляция, проходимы маточные трубы, то чисто статистически вероятность того, что сперматозоид встретит и оплодотворит яйцеклетку (при регулярной половой жизни) составляет 100%. То есть при регулярной половой жизни, наличии вышедшей из яичника зрелой яйцеклетки, наличии зрелого нормального сперматозоида, который прошел все этапы отбора, вероятность зачатия составляет 100%.Но затем в первые 2 недели после зачатия идет мощнейший отсев на всех этапах. В итоге, при регулярной половой жизни вероятность клинической беременности составляет примерно 15-20% на цикл. То есть 85% оплодотворенных эмбрионов так или иначе не доходят до стадии клинической беременности из-за различных причин.
Что мешает эмбриону?
Во время ЭКО искусственно полученные яйцеклетки и сперматозоиды оплодотворяют в специально подобранной среде, и переносят в полость матки на 5-й день. Но отсутствует влияние на последующие этапы развития эмбриона и его имплантацию в полость матки. Поэтому, если проблемы были связаны с нарушением имплантации или неблагоприятностью среды для подсадки эмбриона, ЭКО не всегда помогает преодолеть бесплодие.Возникает вопрос: какие факторы могут мешать эмбриону, который естественным образом образовался в маточной трубе у женщины, начинал развиваться, или погиб на самых ранних стадиях развития, либо не смог имплантироваться, или имплантировался, но не смог дальше развиваться, например, из-за того, что слизистая оболочка матки агрессивна по отношению к эмбриону? Если мы попытаемся разобраться во всех этих вещах, которые могут быть опасны для эмбриона уже после оплодотворения, то тогда мы в огромном проценте случаев реально можем решить проблему наступления беременности и развития эмбриона.
Собственно говоря, этими проблемами и занимается наш центр с 1996 года.
Высокий риск неудач ЭКО
Те успехи, которые достигнуты с помощью экстракорпорального оплодотворения, безусловно, заслуживают внимания, и медицина репродукции должна гордиться тем, что мы очень часто можем дать возможность стать родителями супружеским парам, у которых по-другому никак нельзя было бы достичь этой беременности. Но с другой стороны, очень важно помнить и о том, что если обходиться чисто формальным, поверхностным обследованием перед тем, как мы принимаем такое важное для супружеской пары решение, как идти на процедуру ЭКО, то тогда мы будем получать в том числе и резкое повышение риска неудачи ЭКО.Конфликт интересов трёх организмов
Что является причиной того, что женский организм очень часто так агрессивно настроен к эмбриону? Биологические интересы будущего отца, эмбриона и материнского организма - совершенно разные, но в чем-то они пересекаются. И когда они пересекаются, мы получаем нормально развивающуюся беременность, а если не пересекаются, то мы не получаем беременности совсем или получаем сбойную беременность.Со стороны плода интересы отличаются от общих интересов материнского организма. Каждый эмбрион, даже с разными сбоями, стремится получить максимум от материнского организма. Выживаемость будет разная, но каждый эмбрион старается выжить. И репродуктивный процесс у человека отличается тем, что у него действительно достаточно большой процент эмбрионов являются сбойными.
Поэтому материнский организм выработал стратегию максимально осторожного отношения к тем эмбрионам, которые приходят в полость матки, условно говоря, экзаменовки и выставления целого ряда барьеров на пути успешного развития эмбриона. Эмбрион должен преодолеть сопротивление материнского организма, для того чтобы тот его принял.
Контроль со стороны материнского организма может быть нормальным, сниженным или избыточным. Если он избыточный, то тогда даже нормальные эмбрионы могут не приниматься материнским организмом. Именно биологические особенности, которые лежат в основе самого репродуктивного процесса, дают факторы, которые можно исследовать и находить какие-то отклонения, и создавать более благоприятные условия, для того чтобы эмбрион приживался, развивался, и не погибал на самых ранних этапах.
Обследование
Поэтому, когда речь идет о так называемой рецептивности эндометрия, здесь уже вступает и иммунология. Та же самая иммунная система, которая защищает человека от различных инфекций, принимает колоссальное и очень важное участие в имплантации эмбриона и обеспечении его развития на протяжении практически всей беременности. Те успехи, которые достигнуты иммунологией репродукции (тем направлением, которое как раз изучает сложные взаимодействия между эмбрионом и его временными структурами, внутри которых он развивается, и слизистой оболочкой матки) являются фундаментальными и очень важными.Понимание этих процессов помогает решению очень большого процента проблем, которые иногда интерпретируются как бесплодие неясного генеза. В большом проценте случаев оказывается так, что выяснение всех этих тонких механизмов приводит к тому, что мы можем на эти механизмы воздействовать и, таким образом, обеспечивать нормальное развитие эмбрионов.
Давайте разберемся с практической точки зрения, какие блоки исследований позволяют нам выявить все эти состояния.
Иммунограмма и полиморфизм генов цитокинов
Иммунограмма показывает особенности иммунной системы человека, как она настроена с точки зрения склонности к иммунному ответу по гуморальному пути или по так называемому клеточному пути, неблагоприятному для беременности малого срока.Высокая активность и повышенная концентрация естественных клеток-киллеров по иммунограмме, низкий иммунорегуляторный индекс, сниженная концентрация Т-регуляторных клеток в крови матери и так далее — определенное количество признаков по иммунограмме может говорить о том, что материнский организм более агрессивен по отношению к эмбриону, чем это бывает обычно. Достаточно простые и мягкие, безопасные для беременности, воздействия позволяют сдвинуть это равновесие в нужную сторону и обеспечить более благоприятный прием эмбриона слизистой оболочкой матки, расширить имплантационное окно (тот промежуток времени, когда возможна нормальная успешная имплантация) и повысить рецептивность эндометрия, обеспечить более успешную имплантацию.
Все эти нарушения видны по иммунограмме и анализу, который её дополняет - полиморфизмы генов цитокинов. Определенные данные по функционированию иммунной системы можно получить и по результатам HLA-типирования супругов.
Аутоиммунные антитела и акушерский антифосфолипидный синдром
Второй важный момент, который признается абсолютно всеми школами, направлениями, странами и обществами - это различные аутоиммунные состояния, то есть когда женский организм вырабатывает высокие цифры антител, которые могут атаковать развивающийся эмбрион, либо создавать неблагоприятные условия для запуска плацентарного кровообращения. Сюда входит наиболее известный аутоиммунный синдром, который может мешать – это так называемый акушерский антифосфолипидный синдром (АФС). Но могут примыкать и риски общих системных аутоиммунных состояний, то есть могут быть антитела, которые ассоциированы не с АФС, а условно с риском системной красной волчанки, синдромом Шегрена, системной склеродермии. Все эти состояния мы можем выявить, когда выполняем правильно настроенную линейку аутоиммунных показателей.Риск нарушения имплантации и плацентации
Также существуют проблемы, которые связаны с запуском непосредственно плацентации и имплантации. Здесь играют роль большое количество факторов, которые так или иначе связаны с гемостазом, с различными звеньями, которые условно можно свести к гемостазу и к определенным сосудистым изменениям в месте имплантации. Это мы видим по набору анализов, которые связаны с оценкой рисков тромбозов, гипофибринолиза, избыточной функций тромбоцитов, ошибок в фолатном цикле, нарушении вазодилатации.Все мы отличаемся друг от друга, существует такое понятие, как полиморфизмы генов, и у каждого человека есть те или иные вариантные гены, которые существуют в популяции. Но есть определенные наборы этих вариантных генов, которые могут также влиять на процессы, связанные с беременностью малого срока.
Зачем нужно углубленное обследование?
Если мы получаем полное обследование, мы тем самым можем резко повышать шанс того, что беременность наступит, если сдвинуть неправильные акценты в нужную сторону.Когда мы правильными, очень точечными, бережными назначениями восстанавливаем нарушенное равновесие и взаимодействие между частями целостного процесса, в котором есть несколько заинтересованных участников (отец, мать, эмбрион), и стараемся сделать так, чтобы их биологические интересы совпали, тогда мы получим нормальную беременность, нормальное ее развитие, а на выходе - рождение здорового ребенка.
Если же кроме как с помощью методики ЭКО по-другому не получается, то тогда специальное обследование позволяет полностью разобраться в тех факторах, которые могут помешать успеху имплантации, даёт возможность выжить тем эмбрионам, которые очень часто были бы обречены на неудачи не из-за того, что они биологически плохие, а из-за того, что женский организм может быть немного неправильно отрегулирован и настроен по отношению к этому маленькому, достаточно активному и желающему жить существу.
Все необходимые анализы можно сдать в нашей лаборатории ЦИР — специализированная лаборатория для решения репродуктивных вопросов.
