Рак яичника – всегда был и остается очень серьезной проблемой. Во-первых, яичник - очень сложная и неоднородная структура. Внутри него собрано очень большое количество различных тканей, различных структур. Перечисление только различных вариантов опухолей яичника - доброкачественных и злокачественных - занимает около двух страниц очень мелкого, убористого почерка.
Проблемы со злокачественными опухолями яичника, с раком яичника с точки зрения гинеколога заключается в том, что в подавляющем большинстве случаев на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно, когда можно провести операцию и дальше все будет очень хорошо, без каких-либо проблем - нет никакой симптоматики. Нет ни болей, ни нарушения цикла, ни кровотечения. Вообще ничего нет! Поэтому, получается так, что до сих пор эта проблема рака яичника стоит очень остро.
Очень часто оказывается так, что когда начинается симптоматика, уже поздно что-либо делать. Исключением является онкология, связанная с гормонпродуцирующими опухолями. Потому что, если это, допустим, эстрогенпродуцирующая опухоль, то гормональная продукция этих высокодифференцированных (и не очень опасных, как правило, опухолей, если их «поймать» на раннем этапе) проявляется тем, что у женщины идут кровотечения, и возникает вот такая проблема. Начинаем проводить обследование – и находим определенные отклонения. Таким образом, ставится диагноз, проводятся подтверждающие вещи, и здоровье, и жизнь женщины оказываются спасенными.
Но в подавляющем большинстве случаев нет такой выраженной патологии, и здесь нет выраженной симптоматики. Поэтому очень важно, чтобы была настороженность врача прежде всего. Не женщины, а врача акушера-гинеколога, для того чтобы можно было по каким-то косвенным признакам все-таки сказать, что женщина попадает в эту группу риска по развитию онкологии яичника, и правильным образом построить диагностический план, если возникают какие-либо подозрения. То есть это очень важно.
Вот статья, которая называется «Практическая генетика и геномика рака в женском здоровье». Статья начинается с очень интересной мысли о том, что какая бы проблема не возникала у женщины, она обычно идет прежде всего к врачу акушеру-гинекологу. Сам врач акушер-гинеколог – это врач достаточно широкой практики, который понимает и различные периоды жизни женщины, и различные функциональные состояния женского организма: и беременность, и подростковый период, и период активной репродуктивной жизни вне беременности, и период пременопаузы. Правда, пременопауза на Западе немного по-другому понимается. Это вся жизнь женщины до менопаузы, то есть, начиная с половой зрелости и до менопаузы – это всё будет пременопауза. И, соответственно, состояние менопаузы.
Если посмотреть современную практику, то по вот этим, скажем так, тихим, молчащим и подкрадывающимся исподволь женским онкологиям, таким как рак яичников, рак эндометрия, рак молочной железы, в огромном проценте случаев имеется ярко выраженная наследственная предрасположенность. И, самое главное, эта наследственная предрасположенность выявляется с помощью специального анкетирования, с помощью специальных тестов. Если вы выявили это, то тогда идет повышенная настороженность.
Существуют квалифицированные рекомендации, в которых говорится о том, что нужно проводить специальное генетическое исследование, показывающее высокий уровень предрасположенности. Этот высокий уровень предрасположенности требует уже совершенно других подходов и совершенно другого ведения. В этом обследовании нуждаются 24% женщин. Но оказывается, что если посмотреть женщин с теми потенциальными проблемами, которые могут развиться в организме, которые нуждаются в этом обследовании, часто сами они не осознают этого. Очень часто врачи акушеры-гинекологи ничего не знают про эти анализы, которые могли бы помочь выявить эту группу риска, нуждающуюся в серьезном наблюдении.
Если брать так называемый HBOC (hereditary breast and ovarian cancer). Извините мой английский. Когда я волнуюсь, мне трудно переключаться с английского на русский, поэтому я заранее извиняюсь. Но смысл HBOC в том, что это состояние, которое хорошо «распубликовано», означает «наследственный рак груди и яичника». Это те виды онкологии, которые выявляются с помощью генов BRCA-1 и BRCА-2. Это 2 гена, защищающие женский организм от развития этих видов онкологии, включающих в себя рак груди, рак яичника, и что нужно помнить - в какой-то степени и рак эндометрия. Но в основном рак груди и рак яичника. Благодаря публикациям об Анжелине Джоли и многому всему, что идет на эту тему, эти 2 гена оказываются известны.
К раку яичника огромная наследственная предрасположенность, потому что здесь сходится сразу несколько «линий» предрасположенностей. До 24% предрасположенность, и 14000 смертей в годориентировочно может быть от этого заболевания.
Эта генетическая диагностика должна входить с современных позиций уже как рутинная и обязательная, если не для всех, то, по крайне мере, для каждой четвертой женщины, обращающейся к врачу акушеру-гинекологу. Мы ищем риски, связанные не только с гинекологическими раками, но частично и с онкологией другой локализации.
Давайте теперь поговорим о тех состояниях, которые могут предрасполагать.
Предрасполагающие к онкологии факторы
Повторюсь, существует определенная категория женщин. Если брать то, что «распубликовано» достаточно активно, и я думаю, что поскольку здесь меня слушает аудитория врачей или будущих врачей, которые так или иначе интересуются акушерством и гинекологией, то, безусловно, это BRCA-1 и BRCА-2, два гена. Они достаточно широко «распубликованы», о них знают практически все медики. Это гены, которые предрасполагают к синдрому, который называется HBOC, связанному не только с раком молочной железы.
Вот в чем бывает иногда недопонимание, если мы просто смотрим сообщение прессы, что здесь не только молочная железа. Но также и рак яичника. Просто молочная железа – это орган, находящийся снаружи. Если развивается онкология, понятно, что она видна. Это сопровождается достаточно тяжелыми операциями, которые проводятся, если удается выявить на ранних этапах, в большинстве случаев не затрагивая брюшную полость. Поэтому знают.
А вот рак яичника находится «внутри». Поэтому часто относительно него нет такой большой общественной настороженности. Сами по себе гены – «хорошие». У тех женщин, у которых есть наследственная предрасположенность, есть мутация этих генов. То есть иногда думают, что это сами гены. Нет, сами гены – они «хорошие», они защищают от онкологии. Но если есть мутация, то эта мутация может предрасполагать к развитию онкологии
И вот здесь есть достаточно выраженная ассоциация между национальностью. В основном это женщины, которые имеют в семье предков еврейской национальности. Поэтому здесь этот национальный фактор достаточно значим. Но не только. Не нужно говорить так, что если у меня нет еврейских корней, можно не сдавать анализ на эти гены. Здесь нужно проводить специальный опрос. Почему я являюсь убежденным сторонником консультации генетика? Потому что врач акушер-гинеколог иногда не сможет разобраться в деталях вашего семейного анамнеза. А здесь очень важно, чтобы подробно расспросить, полностью построить генеалогическое дерево, медицинское, в трех поколениях минимум. Обычно на три поколения мы помним.
Я сегодня, когда разговаривал с врачами, говорил, что традиционно всегда считалось, допустим, в шотландских кланах (почитайте Вальтера Скотта), 10-12 поколений – это близкие родственники. А сейчас у нас посмотрите: на уровне двоюродных люди общаются, но если появился двоюродный племянник, то он уже считается дальним родственником. А если троюродный, то это, вообще, даже не родственник. К сожалению, у нас теряются все эти семейные связи. Людей разбрасывают эти перемещения народных масс на большие расстояния, миграция. Но очень важно, я считаю, чтобы каждый человек хотя бы один раз в жизни, по крайней мере, обратившись в Центр иммунологии и репродукции, прошел бы консультацию генетика. Потому что у нас Ольга Михайловна Захарова потрясающий, фантастический врач, очень хорошо разбирается во всех этих вещах, связанных с акушерством и гинекологией. И, самое главное, что мы получаем на выходе. Потому что мы сейчас поставили компьютерные программы и получаем нормальное генеалогическое дерево, что по-английски называется pedigree, то есть генеалогическое дерево. И там четко будут обозначены те факторы риска, которые позволят сузить вот эту вещь, связанную с риском онкологии.
Второй, очень важный момент. Он не так «распубликован», но он очень значим – это, безусловно, синдром Линча. Видите, он называется «Наследственный рак толстой и прямой кишки неполипоидный». Неполипоидный рак толстой и прямой кишки – это синдром Линча.
Если мы посмотрим с чем ассоциирован синдром Линча, то мы видим, что здесь есть рак эндометрия. Второй после рака прямой кишки, вторая локализация рака при синдроме Линча, то есть очень высокая степень предрасположенности. Рак яичника. И дальше уже «минорные» виды онкологии, которые не так часто встречаются при синдроме Линча, но тем не менее они бывают
И так называемые «малые гены», которые предрасполагают к развитию женской онкологии, в частности эндометрия и рака яичника. Что такое «малый ген»?
Сами по себе, если они выявляются изолированно, то, как правило, риск не повышен. Но если они сочетаются с какими-то другими синдромными генами, которые дают либо HBOC, или синдром Линча, или синдром Коудена, то тогда риск развития онкологии резко потенцируется. То есть они являются своего рода катализаторами других предрасположенностей. Сами по себе, если они обнаруживаются в организме изолированно, они не создают каких-то тяжелых вещей
Вот то состояние науки, имеющееся на сегодняшний день, которое касается ранней диагностики ранней предрасположенности к состояниям, имеющимся у пациенток. И, конечно, я хотел бы сказать, что наиболее сложной для диагностики патологией является ранняя диагностика рака яичника. Что из этого следует?
Во-первых, об этом должны знать. Должны знать врачи. Об этом должны знать пациенты. Потому что врачи должны знать, что такие анализы есть, они вполне доступны и входят в арсенал современной медицины. А пациенты должны понимать смысл того, зачем это все нужно сдавать.
Второе, что важно, это то, что очень важно всегда, уже непосредственно и со стороны онкологов, чтобы была информация для пациентов. Потому что в этой статье приводится статистика, что когда врачи-онкологи делают операцию и находят рак яичника, то генетическое обследование пациента проводится даже в условиях осознания проблемы. В США, где проводятся эти большие исследования, результатом которых являются подобного рода публикации, достаточно редко отправляют саму ткань яичника или биологический материал пациента для ДНК-исследования, для того чтобы выявлять все эти предрасположенности.
А это очень важно, потому что, если в семье у кого-то из женщин возник вот такой тяжелый процесс, ведь важно понять, что здесь может быть семейная предрасположенность в большом проценте случаев. И тогда желательно обследовать членов семьи (по крайней мере, родственниц, хотя бы по женской линии) вот этой пациентки, у которой возникла такая тяжелая патология, для того чтобы выработать индивидуальную структуру защиты.
И наконец, вот эти специальные лекарства, которые бывают очень эффективны. По предварительным данным, именно при тех видах онкологии, которые имеют наследственную предрасположенность, где молекулярные механизмы уже достаточно хорошо изучены, мы можем применять к этим пациенткам с теми или иными наследственными предрасположенностями специфическую, специальную терапию. И это направление развивается сейчас очень активно.
Поэтому, если вы посмотрите ключевые слова этой конкретной статьи, то там идет речь, и призыв к действию, который касается так называемой прецизионной медицины.
И последнее, что я хотел бы сказать. Это уже не по этой статье. А по поводу того, что нам задают вопросы, касающиеся того, нужно или не нужно сдавать онкомаркеры при диспансерном наблюдении, когда пациентка просто приходит.
Онкомаркеры
Желательно для каждой женщины, которая здорова, без каких-либо проблем, раз в год обязательно бывать у врача акушера-гинеколога. Или, если брать более широко, проходить диспансерное наблюдение, которое включает в себя визит к акушеру-гинекологу. Мы где-то уже, наверное, лет 15 назад, что тогда соответствовало всем рекомендациям, которые на тот момент были, включили в обследование панель на онкомаркеры. А потом появились такие мысли, что вот, не надо этого всего, потому что это все, как бы, не полностью специфично, не полностью достоверно.
Что это такое, «откуда растут ноги» у таких рекомендаций? Понятно же, что если возникает в организме онкология, то она не всегда, но достаточно часто, в очень большом проценте случаев проявляется изменениями крови. В крови появляются определенные вещества, называемые онкомаркерами, которые в норме присутствуют в очень небольшом количестве, в небольшой концентрации в крови, а когда начинается онкологический процесс и как бы раскрываются внутренние структуры, «запрятанные» или внутри клетки или внутри ткани, то тогда появляется значительное повышение уровня этих веществ. И если мы их диагностируем, если мы их находим, то тогда, собственно говоря, и повышается вероятность развития онкологии.
В этом самом журнале (лет 8-10 назад) целый номер был посвящен раку яичника. Целый номер! И в статье, в которой рассказывалось о диагностике рака яичника, была картинка. Три круга. Получается: круг здоровых пациентов; круг пациентов, у которых есть те или иные виды патологии. Получается, что если у пациентки по ультразвуку есть какие-то кистозные изменения яичников, значит, она попадает в группу риска по развитию рака яичников. Не у всех, но у части. Есть категория пациентов с раком яичника и в пересекающейся части – там, где у них обнаруживаются изменения по ультразвуку. То есть, если есть изменения со стороны яичников по ультразвуку, то тогда повышается вероятность того, что там может быть онкология. Но мы не знаем. Потому что, к сожалению, так ведет себя этот вид онкологии, что просто по ультразвуку мы не знаем, есть там изменения или нет. И поэтому, очень часто просто делаются операции. Любая киста, которая не функциональная, подлежит операции, потому что мы потенциально думаем, вдруг там что-то есть.
Но бывают такие ситуации, когда мы понимаем, что это доброкачественная опухоль. Допустим, по ультразвуку мы подозреваем, что у пациентки эндометриоидные кисты небольшого размера без какого-либо роста. Они, как правило, потенциально, теоретически, могут перерождаться, но на таком каком-то коротком периоде времени могут не создавать проблем. Представьте себе, что есть такого рода небольшая киста, которая по ультразвуку выглядит как эндометриоидная. Пациентка планирует беременность, а по обследованию у нее есть снижение овариального резерва. Будем мы ее пускать на операцию, вот такую?
Всегда нужно очень крепко думать - пускать ее на операцию? Потому что мы понимаем, что уже есть снижение овариального резерва, пациентка планирует беременность. А если мы ее сейчас прооперируем, то тогда вместе с этой кистой удалим еще какой-то кусочек яичниковой ткани, и тонкий баланс, который в организме колеблется между овариальным резервом, который позволяет наступление беременности и не позволяет. Мы переходим в эту зону. Мы ее спасем потенциально от каких-то проблем, но при этом мы лишим ее возможности беременности собственными яйцеклетками.
В таких случаях, конечно, всегда очень помогал и продолжает помогать анализ на онкомаркеры. Если мы имеем анализ на онкомаркеры, и, допустим, одновременно наличие этой кисты, то тогда, соответственно, внутри этой пересекающейся группы: киста яичника плюс повышение уровня онкомаркеров, четко совершенно понятно, что внутри этой группы риск того, что мы можем обнаружить что-то потенциально нехорошее, резко повышается. И тогда нам, если видим такие параллельные вещи, лучше, как мы говорим, «соперироваться».
И вдруг, на каком-то этапе (это тоже случилось 8-9,лет назад) сразу после входа всех этих рекомендаций, которые были доминирующими и совершенно понятными – «нет, не надо, потому что не полностью специфичны».
Экономическая эффективность и диагностика онкологии
Дело в том, что Западная медицина строится таким образом, что всегда делается анализ на экономическую эффективность. Но с другой стороны, понятно, что как только вы снижаете охват населения под какими-то предлогами, то вы будете получать проблемы.
Они посчитали, сколько будет стоить программа диспансеризации, когда достаточно широкая панель онкомаркеров будет использоваться для диагностики этих ранних онкологических процессов. Оказалось, что сумасшедшая сумма. Нужно потратить на программу, чтобы выявить один случай, несколько миллионов долларов. И всё! Если такая арифметика получается, то говорят, что нет, давайте мы лучше будем обследовать любыми другими способами, а это применять не будем.
Это не снижает эффективность или значимость для индивидуального пациента. Это просто говорит о том, что государство не может финансировать эти программы, исходя из этой идеологии: или всем, или никому. К сожалению, когда люди, порой врачи, не понимают почему, откуда всё это берется? Это берется именно из того, что либо всем давайте будем назначать онкомаркеры, либо никому.
Но в условиях частной медицины возможен совершенно другой поход. Потому что, когда к вам приходит пациентка, которая хочет заботиться о своем здоровье, она может потратить на себя относительно небольшую сумму, для того чтобы раз в год или раз в 2 года посмотреть эти онкомаркеры. Потому что по целому ряду онкологических проблем этот анализ может показать (и показывает) «сюрпризы».
Мы не замахиваемся на какие-то общегосударственные программы. Мы говорим о том, что государство не может это финансировать. Но пациентка может вложить небольшую сумму в свое собственное здоровье раз в год, для того чтобы мы получили все это.
И здесь вопрос, когда говорят, что это только для диагностики метастазов. Ребята, о чём вы говорите? Просто для государства удобно, когда уже выявили пациентку с онкологией, прооперировали, получили нулевые значения всех этих цифр онкомаркеров. Понятно, что в этой группе пациентов вы уже не можете обойтись без онкомаркеров, потому что эти онкомаркеры будут указывать на рецидив или на метастазы. Это понятно. Но почему мы отказываемся от использования этого в ранней диагностике в условиях частной клиники, когда пациентка обращается к нам в расчете на то, что мы окажем бОльшую помощь? Когда врачи говорят, иногда даже врачи онкологи, что это абсолютно не нужно, не выявляется и так далее, это создает определенные психологические риски, что это не 100% информативно, не 100% специфично, не 100% чувствительно.
Во всем этом есть определенное лукавство. Мы знаем, что появляется рак. На ранней стадии он не всегда будет давать повышение уровня онкомаркеров, но будет очень часто давать повышение уровня онкомаркеров. И повышение уровня онкомаркеров не всегда бывает связано с онкологией, и во многих случаях не связано с онкологией. Но это все требует того, чтобы разобраться откуда и что здесь идет.
Вот почему я являюсь активным сторонником. Я понимаю, что государство не может осилить бесплатное финансирование вот этих программ анализа на онкомаркеры в рамках диспансеризации. Но, если пациентка обращается в частный центр, в платный центр и готова заплатить за себя, пусть лучше она заплатит ради своего здоровья, для того чтобы разобраться, для того чтобы не попасть в эту «нехорошую» статистику. Особенно, конечно, это касается рака яичника.
Берегите свое здоровье, и всё будет хорошо. Самое главное, регулярно бывайте у врача. Думайте о том, чтобы это был хороший специалист, грамотный. Чтобы в этом разбирался, и чтобы все анализы были сделаны качественно. Те пациентки, которые наблюдаются у нас и проходят ежегодную диспансеризацию, сейчас получат возможность делать дополнительно вот эти геномные тесты, являющиеся «последним писком» в тех трендах по обследованию и по сохранению женского здоровья, которые в настоящее время существуют во всем мире.
Поэтому приходите к нам, наблюдайтесь и будьте здоровы!
