Поскольку мы говорим о часто задаваемых вопросах, я хотел бы сделать различие между остановившейся в развитии беременностью и самопроизвольным выкидышем.
Здесь очень часто идет непонимание не со стороны врачей, а со стороны самих женщин. Они думают, что это 2 разные патологии. Остановка развития беременности - это более правильный термин. Сейчас, в общем-то, из такого пациентского жаргона пришло «замершая беременность». Иногда девочки в формах начинают «различать»: «Вот, у меня была остановка развития беременности, а у тебя был выкидыш на малом сроке».
На самом деле, это стадии одного и того же процесса. Вначале беременность останавливается в развитии, а потом спустя какое-то время падает, снижается сигнализация со стороны ХГЧ, падает уровень ХГЧ, который вырабатывает плодное яйцо, падает продукция прогестерона, и происходит отторжение беременности, уже в ответ на падение продукции прогестерона.
Между остановкой развития беременности и непосредственно самопроизвольным выкидышем может проходить достаточно большой период времени – до 6 недель. Но обычно это все-таки не такой большой срок, как правило, это несколько дней, иногда 2 недели.
В большинстве случаев матка полностью очищается сама, без каких либо последствий, отрицательных для женского организма. Поэтому, если вы нас смотрите в Соединенных Штатах Америки, то там врачи не будут направлять вас на какое-либо выскабливание при постановке диагноза «Остановка развития беременности», а просто скажут: «Если произойдет выкидыш – приходите. Если не произойдет выкидыш, тогда тоже приходите. Тогда, возможно, нужно будет делать какое-то выскабливание». Почему они так оптимистично настроены, и почему они не запугивают пациенток по поводу возможных страшных последствий, которые могут возникнуть в результате остановки развития беременности?
Во-первых, я уже сказал, что каждая десятая беременность останавливается в развитии, и в большинстве случаев это не повторяется.
Во-вторых, современные методы ультразвуковой диагностики позволяют совершенно четко определить, что плодное яйцо находится в полости матки. Если плодное яйцо находится в полости матки, это не внематочная беременность, и, значит, риск плохо контролируемого внутреннего кровотечения практически исключен. Поэтому мы ожидаем самопроизвольный выкидыш после того, как произошла остановка развития беременности.
Что происходит? На первом этапе происходит отторжение беременности. Беременность останавливается в развитии, происходит рассинхронизация между тем, что должно происходить и тем, что реально происходит. Не происходит васкуляризация ворсин со стороны плода, нет никакого кровообращения со стороны плода, нет питания, которое ворсины должны получать со стороны формирующихся тканей, которые идут уже с той стороны плаценты, изнутри плодного яйца. Этого ничего нет. Уровень продукции ХГЧ начинает падать.
Падает ХГЧ – прекращается поддержка работы желтого тела яичника, то есть прекращается или падает продукция прогестерона. Когда начинает падать прогестерон, начинается отторжение беременности. Но размеры самого плодного яйца маленькие, матка увеличена незначительно, а шейка матки длинная. Соотношение между шейкой матки и телом матки не в пользу тела матки. Поэтому матке для того, чтобы она могла выдавить из себя это плодное яйцо нужно какое-то время. Идет процесс раскрытия канала шейки матки до такого состояния, чтобы само тело матки могло выбросить наружу плодное яйцо.
Что при этом происходит? При этом происходит достаточно сильное кровотечение. Из женщины «выливается» достаточно много крови, это сопоставимо с менструальной кровопотерей, но идет гораздо более активно. Это все легко контролируется: вся кровь, которая выходит из женского организма, она вся выходит наружу, можно посмотреть по количеству прокладок, которые меняются, и так далее. Женщина сама видит, что кровит, но не так, чтобы это представляло какую-то опасность для женского организма. Процесс спазмирования матки сопровождается схваткообразными болями. Схваткообразные боли плюс период в течение нескольких десятков минут более обильного кровотечения – вышло плодное яйцо, матка очистилась, матка сжимается, сокращается, пережимает сосуды и все прекращается. Все заканчивается как обычная менструация. Вот как обычно происходит стандартный выкидыш.
При внематочной беременности все по-другому. Там наружная кровопотеря может быть минимальной, а внутренняя кровопотеря велика настолько, что может угрожать жизни женщины. При внематочной беременности совершенно другая тактика, совершенно другая настороженность.
При обычном невынашивании беременности, когда происходит остановка развития беременности, всё происходит самопроизвольно без каких-либо проблем, и плодное яйцо выходит целиком. Дальше, уже по ультразвуку можно посмотреть, остались ли какие-то остатки плодного яйца, которые требуют какого-то лечебного воздействия. По анализам крови мы следим за тем, что ХГЧ падает и постепенно уходит в характерные значения. Это – стандартная западная практика. На Западе выскабливают при остановке развития беременности не более 15% женщин с остановкой развития беременности в первом триместре.
У нас, в Российской Федерации и в других республиках, которые образовались на месте развалившейся империи, это почти 100%! Причем, иногда используются очень жесткие аргументы психологического давления на женщину. Начинают запугивать, говорят о том, что там будет какое-то нагноение, или ДВС-синдром, или еще что-нибудь. Но на самом деле, это часть обычного репродуктивного процесса. И, конечно, я сторонник того, чтобы как можно меньше было выскабливаний.
В настоящее время существуют методы медикаментозного аборта. Если еще наложить на остановку развития беременности назначение препаратов, ускоряющих отторжение беременности, то процент оперативных вмешательств можно было бы свести до низкого процента. Это приводило бы к тому, что в результате остановки развития беременности в первом триместре, не было бы механического повреждения слизистой оболочки матки.
Остановка развития беременности и самопроизвольный выкидыш – это одно и то же, это стадии одного и того же процесса. Прежде чем произойдет выкидыш, должна произойти остановка развития беременности. Иногда бывают исключения из правил, но это редчайшие случаи, редчайшая казуистика. В одном из последних номеров одного из западных журналов была опубликована фотография и небольшая статья, случай из практики, который произошел недавно в одной из итальянских клиник, когда у женщины произошел самопроизвольный выкидыш целиком живым, развивающимся плодным яйцом. Это действительно было – есть фотография, все видно, все документировано. Но, это редчайший случай. Когда мы имеем дело с биологической системой, какой является человек, безусловно, возникают разные варианты и никогда нельзя использовать слова «всегда» или «никогда».
Но если брать стандартную ситуацию, то никогда не произойдет выкидыш в первом триместре беременности, если по тем или иным причинам не произошла остановка развития плодного яйца. Это очень важный момент. Выскабливания, которые проводятся у нас очень широко, травмируют шейку матки, потому что происходит раскрытие канала шейки матки. Это может приводить в дальнейшем к развитию истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Механическое удаление плодного яйца – это всегда определенная травма эндометрия, слизистой оболочки матки. Этого следует всегда избегать.
Ведение
беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация
врача акушера-гинеколога.
