Мы провели детальный разбор документа и пришли к неутешительному выводу: вместо шага вперед, мы видим попытку откатить репродуктивную медицину назад.
Гайдлайны ESHRE по бесплодию неясного генеза. Плюсы и минусы “страны святых чудес” разбираем по эфиру Игоря Ивановича Гузова, к.м.н., главного врача ЦИР.
Структура гайдлайнов
Первое, что бросается в глаза при чтении — отсутствие системности.Гайдлайн разбит на разделы по базовым тестам (овуляция, трубы, матка, шейка, спермограмма), а дополнительные исследования рассматриваются отдельно. Рекомендации выглядят не как единый научный труд, а как набор разрозненных статей, написанных разными авторами.
Комментирует И.И.Гузов:
| Возникает ощущение такого лоскутного одеяла... разделы идут абсолютно обособленно друг от друга, то есть нет никакой практически связи между подразделами, которые касаются гормональной диагностики, проверки проходимости маточных труб, ультразвуковой диагностики и так далее. |
Диагноз «неясного генеза»: почему мы теряем пациентов?
Авторы определяют бесплодие неясного генеза методом исключения: если трубы проходимы, цикл регулярный, а спермограмма в норме — значит, причин нет. Но этот подход игнорирует колоссальный пласт современной науки.Что критически упущено:
- Эндометриоз: это важнейший фактор, который в документах практически не упоминается, идет отсылка к другому документу.
- Иммунология и рецепция: игнорируется состояние эндометрия и то, как он взаимодействует с эмбрионом.
- Воспалительный фон: исследуется целиакия (что само по себе хорошо), но полностью забыты другие системные заболевания (например, болезнь Крона).
| Трактовка бесплодия неясного генеза очень широкая... Она практически отражает состояние нашей науки на где-то конец 60-х, начало 70-х годов. |
Систематический обзор, опубликованный в журналеReproductive Biomedicine Online в 2024 году, показал, что у 44% женщин с бесплодием неясного генеза, прошедших диагностическую лапароскопию, на самом деле был обнаружен эндометриоз — при этом в 74% этих случаев заболевание классифицировалось как минимальное или легкое (Van Gestel et al., Reproductive Biomedicine Online, 2024). Это означает, что почти половина случаев «необъяснимого» бесплодия все это время имела поддающуюся обнаружению причину, но для ее выявления потребовалось хирургическое вмешательство. Даже легкая форма эндометриоза провоцирует хроническое воспаление, которое нарушает развитие фолликулов, процессы оплодотворения и имплантации (Taylor et al., Lancet, 2021)
Гормональный фон: «взгляд по верхам»
Рекомендации предлагают упрощенный подход: если цикл регулярный, то глубокое обследование не требуется.В чем опасность?
Врачи перестают смотреть на динамику. Вместо комплексного анализа (ЛГ, ФСГ, АМГ, эстрадиол, инсулинорезистентность) предлагается ограничиваться поверхностными тестами.
Комментирует И.И.Гузов:
Если вы будете идти по этому пути, то действительно мы ничего особого не увидим... Это рекомендации, которые не стыдно было бы давать где-то там в 79-м или в 80-м году, когда эти методы были малодоступны. |
«Отмена» цервикального фактора
Пожалуй, самый спорный момент — отношение к шейке матки. Из-за поверхностной интерпретации рекомендаций в отечественной медицине возник опасный миф: «Шеечный фактор отменили, исследовать ничего не нужно».Документ фактически выводит из поля зрения глубокие тесты (например, пробу Курцрока-Миллера), заменяя их примитивными методами.
Комментирует И.И.Гузов:
Если вы не знаете шеечного фактора вообще, если вы его "отменили" и закрыли глаза, то что толку? ...Разница большая. Сколько циклов внутриматочной инсеминации вы должны сделать, чтобы приблизиться к успеху... не меньше 6, а то и 12. |
Мужской фактор: сплошной «фактор отмены»
Для андрологов рекомендации выглядят как список запретов. Если спермограмма по ВОЗ в норме, то всё остальное — фрагментация ДНК, антиспермальные антитела, микробиология — «не рекомендуется».Международные экспертные рекомендации (не ESHRE) указывают на обратное. В наших клиниках мы также акцентируем внимание на глубоком обследовании как женщины, так и мужчины.
Комментирует И.И.Гузов:
Здесь сплошной фактор отмены... Это очень любопытный момент, потому что микробиологическое тестирование семени — это одно из немногих исследований, которые на потоке назначаются отечественными андрологами. И я скорее против, чем за [их избыточное назначение]. |
Итог: потенциал фертильности против бюрократии
Главная ошибка рекомендаций в том, что они не учитывают концепцию потенциала фертильности. Фертильность — это не «да» или «нет», это математическая вероятность, складывающаяся из сотен факторов.В Европе рекомендации ограничены экономией бюджетных средств. Врачи в рамках бесплатных систем здравоохранения не могут назначать углубленные тесты, потому что это «удорожает систему». В итоге пациент оказывается в тупике.
«Мы разводим руками и говорим: "Ну мы не знаем, почему всё это происходит". А всё потому, что здесь очень странно выбран набор факторов... Мы оказываемся в пассиве».
Рекомендации ESHRE — это добротная библиотечная работа, но их нельзя принимать как истину в последней инстанции. Врач должен видеть за цифрами в анализах живую биологическую систему, а не просто следовать «выжимке» из протокола.
На основании эфира И.И.Гузова, к.м.н., главного врача ЦИР