Диагностика плацентарных осложнений при многоплодной беременности — одна из самых сложных зон в современном акушерстве.
При одноплодной беременности мы привыкли полагаться на биомаркеры sFlt-1 (растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1) и PlGF (плацентарный фактор роста). Их соотношение отражает качество плацентации и состояние сосудов матери. Почти все беременные, которые наблюдаются у меня, имеют те или иные факторы риска, поэтому этот анализ используется на потоке.
Однако стандартные «пороги», которые отлично работают для одного плода, могут давать сбои, когда речь идет о двойне или тройне.
В чем проблема «золотого стандарта»? Для одноплодных беременностей пороги валидированы и понятны:
< 38 — риск ПЭ в ближайшую неделю практически исключен (высокий NPV*).
> 85 — высокий риск развития ПЭ до 34 недель.
Для двойни эти цифры еще сохраняют актуальность. Исследование Binder et al. (n=164) подтвердило, что порог 38 надежно исключает роды, связанные с преэклампсией в течение 1–2 недель с прогностической ценностью отрицательного результата (NPV*) 98,8% и 96,4% соответственно.
* NPV — это уверенность в том, что отрицательный тест действительно означает отсутствие болезни. Чем выше NPV, тем спокойнее можно быть за этот вывод.
Но для тройни всё меняется, мы называем это «тихая» катастрофа. Потому что главная проблема при тройне — не избыток маркеров, как можно было бы ожидать из-за большего объема плаценты, а резких колебаний концентрации при развитии патологии.
Согласно свежим данным Kim HJ et al. (2025), при использовании стандартного порога > 85 диагностическая ценность теста драматически падает:
Одноплодные: чувствительность — 78% (тест видит большинство больных).
Двойни: чувствительность падает до 30% (пропускает 7 из 10 случаев при пороге 85. При пороге 38 чувствительность для двоен — 70%, то есть тест «видит» 7 из 10).
Тройни: чувствительность критическая — всего 20% (для порога 38 - 59%). Но эти данные пока предварительные, потому что пока данных недостаточно. В нашей лаборатории проводится научная работа по маркерам преэклампсии и я надеюсь, что скоро будет больше опорных данных.
Почему так происходит?
Медиана соотношения sFlt-1/PlGF у женщин с преэклампсией, вынашивающих тройню, составляет около 53. Это значительно выше нормы, но ниже стандартного порога 85.
В результате большинство пациенток с реальной преэклампсией попадают в «серую зону», и тест ошибочно классифицирует их как здоровых.
Клинические выводы для многоплодной беременности
- Динамика важнее цифры. При ведении многоплодной беременности нельзя оценивать результат разово. Необходим строгий мониторинг маркеров в динамике, выполненный в одной и той же лаборатории идентичным методом.
- Осторожность в интерпретации. Слишком мало данных, чтобы говорить, что порог 38 хорошо работает на «исключение» (rule-out) риска в краткосрочном периоде. Здесь бдительность должна быть выше, чем при одноплодной беременности.
- Тройня требует индивидуального подхода. Мы не можем просто экстраполировать данные одноплодных беременностей на многоплодные. При подозрении на ПЭ у матери с тройней ориентируйтесь на клиническую картину и весь комплекс анализов и исследований, а не на «магическое» число 85.
Читайте также:
Преэклампсия. Подготовка и ведение беременности после преэклампсии
Placenta clinic или функция плаценты в центре внимания. Новости акушерства в мире.
Ваша Ольга Владимировна Ляхерова,
кандидат медицинских наук,
акушер-гинеколог, гемостазиолог, репродуктолог
Источники:
1. Binder J, et al. sFlt-1/PlGF ratio in twin pregnancies with suspected preeclampsia. Hypertension. 2020.
doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14957
2. Hyeon Ji Kim, et al. The sFlt-1/PlGF ratio of high-risk pregnant women for preeclampsia compared in singleton, twin, and triplet pregnancies, Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, 2025.
https://doi.org/10.1016/j.tjog.2025.07.023