Бесплодие. Что такое бесплодие и обследование при бесплодии.

Бесплодие. Что такое бесплодие и обследование при бесплодии.

Бесплодие и его причины.

Всем добрый день! Меня зовут Ермолаев Антон Сергеевич, я врач-акушер-гинеколог Центра иммунологии и репродукции.

Сегодня я хочу побеседовать о бесплодии. Всем известен такой диагноз, но здесь бы я хотел поспорить. В целом, бесплодие диагнозом как таковым не является. Более вероятно, что это симптом, который возник по причине каких-то изменений в организме: либо партнера, либо партнерши. И в силу того, что симптомов и причин бесплодия большое количество, нужен определенный алгоритм выявления данной симптоматики.

Зачастую, когда приходит на прием супружеская пара, очень сложно бывает выделить какой-то один признак, одну причину, один симптом и по нему уже дальше вести и решать эту проблему. По этой самой причине, как я уже сказал, существуют определенные алгоритмы выявления бесплодия.

Первый этап.

Итак, естественным путем оплодотворение не происходит без участия эякулята (семенной жидкости). По этой самой причине, первое, что мы будем исследовать – это семенную жидкость супруга (или партнера). В народе бытует мнение, что бесплодие – это, в большинстве своем, проблема женская. Но по многим источникам уже известно, что причина эта равная: женская и мужская, примерно 50/50. По этой самой причине изначально мужчина сдает спермограмму.

Спермограмма бывает нескольких видов. Базовый вариант спермограммы, как правило, сдается для отслежиивания динамики пролечивания после того, как врач-уролог уже назначил какую-то методику лечения и партнер сдал расширенную спермограмму. То есть при первом посещения врача мы назначаем мужчине (партнеру) расширенную спермограмму.

В расширенную спермограмму помимо базового комплекса, исследующего форменные элементы спермограммы (сами сперматозоиды: их подвижность, их дефекты) входят такие показатели, как MAR-тест или же морфология по Крюгеру. Морфология по Крюгеру как раз показывает наличие дефектов в конкретной части сперматозоида: хвост, шейка, головка.

После того, как супруг сдал спермограмму, в случае нормальных показателей мы идем уже ко второму варианту. В случае, если какие-то проблемы были найдены, то как правило, супруг направляется к врачу-урологу, с которым происходит пролечивание.

Второй этап.

Семенная жидкость, попадая во влагалище, далее должна поступить внутрь матки. Но прежде чем поступить внутрь половых органов женщины, во внутрь матки, семенная жидкость должна пройти и через цервикальный канал. В цервикальном канале на пути сперматозоидов присутствует цервикальная слизь. Это достаточно сложная структура, и не каждый день, как вы знаете, может происходить оплодотворение. Существуют дни овуляции.

В дни овуляции гормональная насыщенность главным  женским гормоном эстрогеном резко повышается. И как раз-таки эта цервикальная шеечная слизь очень чувствительная к повышениям данного гормона. И когда повышается эстраген, когда происходит его пик, шеечная слизь разжижается: белковые структуры, белковые нити, которые в ней присутствуют, расходятся, и этим самым они дают ход сперматозоидам.

Теперь немного о сперматозоидах. Помимо сперматозоидов в сперме большое количество спермоплазмы, так вот она ни в коем случае не смешивается с цервикальной слизью, поэтому подойдя к цервикальному каналу сперматозоиды уже отдельно проходят в эту цервикальную слизь. Естественно, это происходит в дни овуляции, когда разжижается цервикальная слизь. Сперматозоиды довольно-таки большой промежуток времени могут находиться в цервикальной слизи, таким образом, оплодотворение может произойти не в дни овуляции.

У яйцеклетки совершенно другая ситуация. Если яйцеклетка (фолликул) вышла в трубу, и находясь в ампулярном отделе, яйцеклетка не оплодотворяется, соответсвенно, оплодотворения в этом цикле никакого не происходит. Опять же, как я сказал, сперматозоиды могут до 2-х, 3-х суток оплодотворять яйцеклетку, то есть в силу наличия крипта в цервикальном канале, они на небольшое количество времени могут застрять в этих криптах, и потом войти в полость матки, дойти до труб и оплодотворить яйцеклетку.

На этом этапе - вторая методика обследования, второй пункт нашего алгоритма – мы смотрим цервикальный (шеечный) фактор бесплодия, довольно распространенный сейчас. По этой самой причине существует несколько тест-методик, которые выявляют шеечное бесплодие: так называемый тест in vivo (проба Шуварского) и тест in vitro (проба Курцрока-Миллера).

В чем заключается основная суть пробы Шуварского? Мы высчитываем на приеме для пациентки дни овуляции, и конкретную дату, когда пациентка должна совершить половой акт с супругом. И в течение суток после этого полового контакта пациентка приходит на прием. И на приеме у нее, опять же, в дни овуляции врач или медсестра берет часть этой цервикальной слизи и слизь из влагалища в пробирки. И, соответственно, эти пробирки отправляются в лабораторию. И по пробе Шуварского оцениваются основные факторы: выживаемость сперматозоидов в цервикальной слизи и во влагалищной среде. Нормой считается отсутствие во влагалище живых сперматозоидов, а в цервикальной слизи количество живых сперматозоидов должно быть достаточным.

В случае, если в цервикальной слизи живых сперматозоидов не будет найдено, соответственно, проба считается отрицательной. И в этой пробе, и пробе Курцрока-Миллера существуют некоторые проблемы. Пробы хорошие, но вычислить конкретный день овуляции, когда должен произойти половой контакт, когда пациентка дойдет до врача, доползут ли сперматозоиды до цервикальной слизи или нет сложно. Потому что, если пациентка приходит не в дня овуляции, цервикальную слизь мы взять не можем. Поэтому прежде, чем брать материал для данного исследования, врач на осмотре должен посмотреть определенные симптомы наступившей овуляции. Это так называемый симптом зрачка, определенная растяжимость цервикальной слизи. Там уже будет видно: получится взять материал на анализ или нет.

Что касается второй методики исследования – это проба Курцрока-Миллера in vitro. Основное ее отличие заключается в том, что проба производится без полового контакта. Для пробы Шуварского должен быть обязательно половой контакт, и в течении суток пациентка приходит на прием. Здесь же пациентке просто назначается день, когда она должна прийти, то есть в предовуляторный период или в дни овуляции. Мы берем цервикальную слизь в пробирку, закрываем парафиновыми блоками. И удобно это тем, что эта пробирка с цервикальной слизью может храниться до 5 суток без каких-либо особых условий, и муж пациентки может сдать сперму в любой день этого промежутка. После получения биоматериала от супруга проба отдается на анализ.

Суть пробы в чем? В лаборатории смотрят материал на совместимость сперматозоидов мужа и цервикальной слизи супруги. Делается несколько пробирок, и в каждой смотрится совместимость сперматозоидов супруга и цервикальной слизи, то есть при нормальном взаимодействии, как и в предыдущей пробе, сперматозоиды должны быть живыми в цервикальной слизи.

Но зачастую бывает так, что результат отрицательный. И тут встает вопрос, а в чем же тогда отличие этой пробы? Отличие такое, что взаимосвязь цервикальной слизи и сперматозоидов смотрят с донорскими жидкостями. То есть в цервикальную слизь супруги так же помещают сперматозоиды донора, и сперматозоиды супруга помещают в донорскую цервикальную слизь. И уже смотрят дальше какие проблемы у кого могут быть.

Например, в цервикальную слизь супруги вводят сперматозоиды мужа – реакции никакой, вводят сперматозоиды донора – сперматозоиды выжили, активны, и всё нормально. То есть в данном случае проблема оказывается в сперме мужа. Если же происходит обратная ситуация: в сперму мужа вводят цервикальную слизь донора – там всё нормально, значит, можно предположить, что со спермой всё нормально, а с цервикальной слизью пациентки могут быть какие-то проблемы. И уже в зависимости от результатов исследования дальше будет назначаться лечение: или со стороны мужа, или со стороны жены.

Третий этап.

Вот мы просмотрели шеечный фактор бесплодия. Дальше сперматозоиды должны проникнуть в полость матки, а дальше к углам матки, к маточным трубам. И зачастую бывают проблемы и на этом уровне – маточный, трубный, трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

По этой самой причине третьим этапом из этого алгоритма мы должны посмотреть проходимость маточных труб. Ранее проходимость маточных труб смотрели с помощью процедуры гистеросальпингографии. Делалась она рентгеновскими снимками, в полость матки заливалось контрастное вещество, и через какой-то промежуток времени делалось 3 снимка. На этих снимаках всё прекрасно было видно: контраст сначала зашел в полость матки, контраст продвинулся по трубам, контраст проявился в брюшной полости. Но рентгеновский аппарат обладает излучением, это нехорошо и для здоровья самой пациентки, и для здоровья врача, выполняющего эту процедуру. Перешли на другую методику, которую делают с помощью аппарата УЗИ (соногистерография). Здесь вводят не контрастное вещество, а физраствор. И по мере продвижения этого физраствора врач-узист смотрит проходимость маточных труб.

И если трубы проходимы, маточного фактора бесплодия нет, а спермограмма у мужа в переделах нормы - переходим на дальнейший этап поиска причины данного бесплодия: гормональное обследование. Потому что показателем хорошего менструального цикла является хорошая овуляция: в сроки и без нарушения самих менструаций. Если овуляция в цикле не происходит, соответственно, какие-то гормональные нарушения в организме женщины, как правило, есть. Для этих целей сдается гормональное обследование, но зачастую любят делать как? В один из дней, в любой, в обед, вечером, когда захотят пациентки, назначают на всё подряд гормоны – это неправильно, делается это не так.

На 3-5 сутки менструального цикла пациентка должна сдать базальный уровень гормонов:ФСГ, ЛГ, пролактин и антимюллеров гормон. Антимюллеров гормон показывает фолликулярный запас яичников.

На 7-10 день цикла рекомендуем сдавать эстрадиол, тестостероны, надпочечниковые гормоны, когда благодаря фолликулостимулирующему гормону вырос доминантный фолликул. Также зачастую мы советуем сдавать помимо половых гормонов метаболический комплекс, куда входят инсулинорезистентность, инсулин, глюкоза. Всё смотрим, потому что это тоже напрямую влияет на бесплодие.

Далее, после того, как мы сдали все эти гормоны на 7-10-ый день цикла, остается сдать последнюю группу гормонов: прогестерон и эстрадиол. Их мы сдаем за 7 дней до предполагаемых месячных, но зачастую это сложно просчитать, сколько будет данный цикл: 28 дней, 30 и больше? Как правило, многие пациентки ощущают овуляцию, это могут быть какие-то болезненные ощущения или выделения из половых путей. И как раз-таки эти 2 половых гормона сдаются через неделю после овуляции.

Четвертый этап.

Гормоны сдали, всё посмотрели, опять же в случае, если с гормонами всё нормально, остается последний шаг в исследовании на основные факторы бесплодия – иммунные процессы, аутоиммунные, и совместимость супружеских пар. Здесь сдается довольно таки большое количество анализов, в том числе и генетические.

Бывает так, что оплодотворившаяся яйцеклетка (плодное яйцо в дальнейшем) просто не может прикрепиться к эндометрию. Здесь могут быть как гормональные, так и аутоиммунные проблемы. Очень сейчас распространенный анализ и распространенная проблема при сдаче HLA-типирование 2-го класса - зачастую у пар выявляется большая схожесть по определенным генам, и плодное яйцо просто не может присосаться к эндометрию, и происходит так называемая биохимическая беременность. Это всё пролечивается, просто это надо выявить.

Я уже очень много назвал причин бесплодия, некоторые врачи просто напросто не доходят до аутоиммунных проблем, и ставят диагноз «бесплодие неясного генеза», то есть причина не известна. Но в иммунитете можно разбираться тоже глубоко, помимо совместимости по HLA, пациентка сдает иммунограмму, анализы на аутоантитела - антифосфолипидный сидром (АФС) также является причиной бесплодия. По результатам исследования делается заключение, и дальше составляется план лечения.

Чтобы подытожить всё, я хотел бы повторить: есть определенные алгоритмы выявления причин бесплодия, и бесплодие – это не диагноз, а симптом, который появился по какой-то причине, и ее надо найти. Не бывает так, чтобы на первом посещении врач вам сказал: «У Вас бесплодие, сделать ничего нельзя». Естественно, я исключаю структурные патологии, такие как отсутсвие яичников или матки, врожденные дефекты – в остальном случает причину можно найти.

И в силу того, что проблем много - идите к врачу, занимайтесь, слушайте и лечитесь!

Бесплодие — это не болезнь, это симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужа и жены. Как правило, существует не один фактор, а наборы факторов. Тщательное
обследование
и улучшение каждого из факторов во многих случаях помогают решить проблему. Вы можете записаться на
консультацию в ЦИР
онлайн.

Наши врачи

Гузов Игорь Иванович

Генеральный директор ГК «Клиники и Лаборатории ЦИР», акушер-гинеколог, к.м.н.

Тимофеева Оксана Валерьевна

Заместитель главного врача по лечебной работе (Лечебный отдел), врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Лункина Елена Геннадьевна

Врач ультразвуковой диагностики

Все врачи клиники


Rambler's Top100