Hellmut Hartert
Прежде всего, я хотел бы почтить память нашего великого учителя, родоначальника направления тромбоэластографии, автора и самого названия «тромбоэластография» – профессора Хеллмута Хартерта (Hellmut Hartert). Он родился в 1918 году, умер в 1993 году, на пенсию ушел в 1983 году. Многие из нас, кто слушает, по крайней мере, люди моего поколения, являются современниками Хеллмута Хартерта. Именно он был родоначальником тромбоэластографии в мире.
Это человек со сложной, где-то очень яркой судьбой. Он поступил на медицинский факультет университета в 1939 году. Проучился около года на медицинском факультете, но был мобилизован и ушел на фронт. Вскоре после того, как он ушел на фронт, был очень тяжело ранен. Его практически «вытаскивали с того света», спасли. После этого он был полностью освобожден от военной службы. Поэтому учился во время войны в нескольких крупных университетах. То есть это был и Карлов университет в Праге, и несколько университетов на территории самой Германии.
Врачом он стал в 1944 году. Шел большой поток раненых, большой поток травм. Поэтому не случайно было много исследований, посвященных проблемам свертывания крови, проблемам снижения кровопотери.
В 1948 году вышла эпохальная статья профессора Хеллмута Хартерта, которая называлась «Изучение свертываемости крови с помощью метода тромбоэластографии. Новый метод исследования». Статью он посвятил своему учителю, есть посвящение «Господину профессору Зибику в честь его 65-летия».
Это действительно был новый метод исследования. Статья читается просто «на одном дыхании» и сейчас. Поверьте мне, очень интересная, очень глубокая статья. В ней есть очень многие вещи, которые делают метод тромбоэластографии актуальным и сейчас.
Посмотрите, пожалуйста. Вот она – типичная кривая тромбоэластограммы.
И наши пациентки, которые сдавали, получали не какую-то усеченную тромбоэластограмму из каких-то трех дополнительных пунктов внутри анализа на гемостаз, а нормальную, полноценную тромбоэластограмму с графиком, с основными показателями, которые там излагаются.
Суть анализа на тромбоэластограмму
По своей сути тромбоэластограмма является кимограммой.
Метод исследования на тромбоэластограмму заключается в том, что запускается процесс свертывания крови. То есть берется нативная кровь, помещается в кювету, которая совершает колебательные движения. В экспериментах доктора Хартерта это было именно так. Иголочка, висящая на пружинке, опускается в эту кровь. Поскольку начинается процесс свертывания крови, образуются нити фибрина, которые начинают отклонять эту иголочку. За счет того, что нити фибрина обладают определенной эластичностью, то этот тромб, формирующийся и постепенно стягивающийся, начинает отклонять эту иголку от срединного состояния. После некого латентного периода, когда иголка не движется, начинается расхождение двух кривых кимограммы. И как бы контур этой кимограммы и образует то, что на настоящий момент называется тромбоэластограммой.
Ту кривую, которую вы получаете из прибора, когда вам делается полноценная большая тромбоэластограмма, полностью соответствует той кривой, которая была изображена Хеллмутом Хартертом в его первой работе в 1948 году.
Неслучайно я начал нашу сегодняшнюю беседу с того, чтобы рассказать немного (это только малая толика того, что я мог бы рассказать) о профессоре Хартерте. Впоследствии он стал профессором ведущих немецких университетов. Одно из его высказываний стоит того, чтобы его напомнить: «Тромбоэластография начинается тогда, когда основные тесты, которые ставят анализ по конечной точке, только закладывают фундамент будущего здания». Это очень точное определение. Потому что, когда мы просто смотрим показания гемостазиограммы, какие-то отдельные компоненты АЧТВ, МНО, протромбиновое время и другие показатели, мы просто видим в какой-то конкретный момент времени определенное соотношение между различными показателями.
И очень часто важная измененная концентрация различных факторов, которые могут существенно влиять на свертывание крови внутри организма, оказывает очень малое влияние на эти показатели, которые мы считаем основными: МНО, активированное частичное тромбопластиновое время. Все эти факторы могут быть просто не видны. Мы просто можем спокойно пропустить те факторы, которые могут быть непонятны для нас. Мы делаем агрегацию тромбоцитов – мы смотрим только тромбоциты. Мы смотрим плазменное звено – мы смотрим только плазменное звено.
Поэтому несколько последних лет, я бы сказал даже 20 лет, идет огромное повышение интереса к так называемым глобальным тестам.
Программа Центра иммунологии и репродукции по тромбоэластографии, безусловно, выходит на абсолютно новый уровень. Я уверяю вас, что те подходы к тромбоэластографии, которые уже сейчас мы начали применять на практике, включив это в систему обследования наших пациенток, фактически не имеют аналогов в России. Многие вещи, которые для нас очень значимы, просто игнорируются и не попадают в заключения. И это очень плохо.
Этапы применения тромбоэластографии
Итак, этапы тромбоэластографии. Интерес был в 40-50е годы. Были публикации, выходили даже монографии по тромбоэластографии. Графики эти получили достаточное усовершенствование. Были описаны все основные компоненты, которые идут и участвуют в анализе на тромбоэластографию. Но, в общем-то, как-то всё это постепенно угасло.
И понятно почему: 60-е годы это был бум открытий. Вторая половина 50-х и первая половина 60-х годов – это открытие факторов свертывания крови. Они открывались один за другим. Были исследователи, которые открывали сразу по 2-3 фактора, которые потом нумеровались.
В итоге победила так называемая римская система обозначения факторов свертывания крови, существующая и поныне. Поэтому понятно, что когда ты вдруг в процессе, который происходит, видишь, как у тебя образуется этот тромб, начинаешь вдруг понимать: какие компоненты, как это запускается, как работают тромбоциты, как работают эти системы каскадов. Это огромный пласт! Вдруг мы узнали, что есть факторы крови, которые могут быть или избыточны, или недостаточны, или работать как-то неправильно.
Мы должны были изучить биологический механизм действия, их белковую структуру, их гены, их регуляцию. Поэтому понятно, почему в 60-е годы интерес к такому, казалось бы, простому тесту резко уменьшился.
Гепарин
Всплеск появился в конце 60-х годов. Почему? Потому что в конце 60-х годов активно начала разрабатываться тема применения гепарина при лечении и профилактике целого ряда заболеваний. То есть эта тема гепаринов, которая вышла на первый план интересов среди специалистов, которые занимались проблемами гемостаза, она действительно была очень интересной. Были «страшные» жаркие схватки: когда можно назначать гепарин, когда нельзя его назначать? Можно ли назначать его профилактически? В каких дозировках мы будем его назначать?
И здесь, конечно, для контроля гепаринотерапии, при исследовании различных показателей, связанных уже именно с клиническим применением гепаринотерапии, с изучением показаний к гепаринотерапии, резко пошел огромный интерес.
И эстафету во многом приняли французские исследователи, потому что в Париже начала формироваться своя школа, связанная с гемостазом. Это был достаточно хороший, интересный период.
А дальше интерес опять угас. Почему угас? Да вроде бы, как тогда казалось, всё поняли про гепарин. Препараты гепарина стали применяться, молекулярные механизмы были изучены. А если мы понимаем молекулярные механизмы, зачем нам нужна какая-то «грубятина топорная» вроде тромбоэластограммы? Лучше расшифруем, разложим все это по кусочкам и правильным образом наметим по каким-то другим показателям, которые мы можем делать на молекулярном уровне, потом на генетическом уровне... Поэтому интерес постепенно стал угасать.
ДВС-синдром
А потом, когда уже начались 80-е и особенно 90-е годы, процесс отношения к тромбоэластограмме резко изменился, потому что грозно замаячил признак ДВС-синдрома. Призрак синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, который как массивное кровотечение наблюдали достаточно давно, но не как проблему, связанную именно с грубыми и катастрофическими проявлениями, происходящими в организме человека при всех этих вещах. ДВС-синдром в манифестной форме может приводить к тому, что развивается тяжелейшее кровотечение. Кровь фактически перестает свертываться. Если брать акушерские кровотечения, пропитывает полностью матку.
Когда я учился, у нас был учебник Бодяжиной «Акушерство». Там была единственная цветная вкладка – это так называемая матка Кувелера. Это удаленный препарат матки женщины, погибшей от тяжелейшего акушерского кровотечения, связанного с ДВС-синдромом. Так случилось, что с ДВС-синдрома началось мое знакомство с акушерством.
Когда у нас было акушерство, я проходил первый цикл нашего акушерства, Николай Михайлович Побединский - тогда наш заведующий кафедрой - вышел на работу после тяжелой болезни, после тяжелейшей автомобильной аварии, и первое, что он сделал, это организовал научную студенческую конференцию, связанную с проблемами гемостаза. И я готовил тогда материал по ДВС-синдрому. Это был 1982 год. После того, как я сделал этот доклад, мне поставили «5+» по акушерству в зачетку. Таким образом, ДВС-синдром был для меня «пропуском» в нашу специальность, когда я учился еще на четвертом курсе.
Акушеры поняли значение изучения свертываемости крови для тяжелых акушерских кровотечений; хирурги поняли значимость свертывания крови при различных состояниях, опасных целым рядом различных осложнений; невропатологи поняли значение этого всего; хирурги-трансплантологи очень интенсивно изучали изменения свертываемости крови, потому что начались операции по пересадке печени. А свертываемость крови при пересадке печени должна жестко находиться в очень узких рамках. Если ты выходишь из этих рамок, тогда ты получаешь тяжелейшую проблему – пациент может просто не пережить операцию.
Поэтому, безусловно, когда возникает какая-то серьезная проблема, вот тут глобальные тесты, не смотря на все достижения молекулярной медицины и молекулярной диагностики, становятся значимыми, очень важными и очень серьезными. Безусловно, в СССР, а потом уже в РФ в 90-е годы тромбоэластография стала базовым исследованием, которое стали использовать для диагностики всех этих проблем, связанных с акушерскими кровотечениями, с осложнениями беременности на больших сроках, с осложнениями послеродового периода.
АФС
В 90-е годы - в начале 2000-х годов встал вопрос о том, что не только на больших сроках имеет значение изучения показателей гемостаза. Напомню, что в 1985 году Грем Р.В. Хьюз открыл так называемый антифосфолипидный синдром, который первое время так и назывался – синдром Хьюза. В 1995 году мы отмечали десятилетие открытия синдрома Хьюза, чему была посвящена специальная конференция, которая проводилась в Институте ревматологии. Этим синдромом Хьюза мы начинали заниматься.
А синдром Хьюза - антифосфолипидный синдром – это нарушение гемостаза. И конечно, безусловно, огромную роль в этом сыграл наш великий, я считаю, основатель иммунологии репродукции - профессор Алан Бир (Alan E. Beer), который начал активно использовать терапию препаратами гепарина и низкодозированного аспирина для лечения невынашивания беременности на малых сроках и профилактики осложнений на больших сроках.
Тромбоэластограмма в репродукции
Если бы не Алан Бир, если бы мы не адаптировали тогда, в середине 90-х годов, методики Чикагской школы в те исследования и те методы лечения, которые проводил Центр иммунологии и репродукции - многих детей просто бы не было на свете. Потому что эти беременности мы 100% потеряли бы. Но использование элементов терапии, направленной на изменение гемостаза, в лечении приводила к тому, что мы значительно улучшали прогноз.
И тогда здесь произошла такая как бы «механическая» привязка гемостаза к проблемам беременности малого срока. Это стало модной темой, тем более, что начались проблемы ЭКО, неудачи ЭКО. Появились медицинские центры, которые этим целиком занимаются, этот «кусок медицинского рынка» (не люблю это слово) достаточно значимый.
Стали говорить, что все проблемы связаны с гемостазом, поэтому давайте будем смотреть. Вот ту скрининговую тромбоэластограмму, которая играла колоссальную роль в диагностике риска, в диагностике состояния свертывания крови при тяжелых акушерских осложнениях, которые касались в основном акушерских стационаров, осложнения родов и послеродового периода, начали искусственно привязывать к беременности малого срока.
И мы увидели вот эти обозначения в бланках: «Ч+К, МА и ТП», которые абсолютно никто не мог прочитать, потому что это выглядело как «абракадабра». Там были какие-то цифры, какие-то кодовые значения примерных норм. Иногда там нормы были для триместров беременности. И врачи «проскальзывали» взглядом, смотрели на запись заключения: «хронометрическая изокоагуляция», «структурная гиперкоагуляция». Либо звучало всё это как-то наоборот.
Всё это было непонятно, всё это растворялось в основных вещах, которые касались уровня различных факторов, генов, которые были связаны с гемостазами, изучение различных тромбофилических состояний, которые давали нам действительно большие факторы риска. И эта тромбоэластограмма как исследование, которое казалось нам малоинформативным, малозначимым, особенно в такой лаконичной форме представления, начала уходить куда-то на задний план. В общем, к ней стали даже относиться достаточно скептически: мало ли, какая-то там архаика, в 40-е годы что-то там было придумано, в 80-90е годы делали только из-за того, что не было других методов исследования…
Но уже с начала 2010-х годов, если брать международную медицину, Западную медицину, к тестам, связанным с тромбоэластографией, опять возник огромный интерес. Вдруг эти тесты были осознаны как тесты, которые исключительно важны для диагностики целого ряда состояний, которые очень тяжело прогнозируются, очень тяжело понимаются, если мы начинаем «раскладывать» нашу пациентку на все факторы, на все эти составляющие, которые могут не улавливать какие-то процессы. Поэтому именно интерес к глобальным тестам резко возрос в конце нулевых, но особенно в начале десятых годов.
В 2010 году по инициативе одной из американских исследовательниц, одной из специалистов по гемостазу и по коагулологии в Соединенных Штатах Америки, была создана рабочая группа, которая называлась «Группа TEG - ROTEM», по названию двух основных производителей, связанных с производством оборудования для гемостаза. Была образована международная рабочая группа.
Эта международная рабочая группа, в которой были представители северемериканских клиник (Канады и США), несколько клиник из Европы, в том числе датчане, о которых я часто вам говорю. Это Генриетта Нильсен (Henriette Svarre Nielsen), она же участвовала в этой международной рабочей группе по стандартизации всех этих глобальных тестов, которые используются не только в акушерстве и гинекологии. В частности, эта группа занималась всеми акушерскими вещами со стандартизацией тромбоэластографических методов исследований, которые используются в настоящее время и у нас, и в Европе, и в США. И пара израильских клиник там еще было. То есть получилась такая достаточно мощная группа заинтересованных лиц.
Я просто не знаю, в каком состоянии сейчас находится эта конкретная группа, которая была создана тогда. В начале десятых годов, где-то года до 2016-го, шли довольно интересные обобщающие публикации, которые шли именно под эгидой этой международной рабочей группы TEG –ROTEM. Но сейчас я её не вижу. Возможно, что она перестала существовать. Возможно, что она существует. Но, тем не менее, где-то года до 2016 она была ознаменована именно огромным количеством вещей, связанных с изучением этого глобального гемостаза.
Тромбоэластограмма в ЦИР
Почему об этом говорю я, представитель и руководитель Центра иммунологии и репродукции? Какой наш интерес, какая наша такая «шкурная» заинтересованность в том, чтобы делать эти тесты? И почему мы делаем эти тесты? И почему мы стараемся делать эти тесты на более высоком, качественно новом уровне по сравнению с тем, что делалось до этого?
Потому что оказалось, что когда мы распутываем эти сложные ситуации, связанные с невынашиванием беременности, с риском осложнений на больших сроках, с тяжелейшими проблемами, бывшими ранее, такими как тяжелая преэклампсия в анамнезе при предыдущих беременностях, антенатальная смерть плода, нам необходимо понять, что же на самом деле происходит внутри гемостаза пациентки. Адекватна ли наша терапия аспирином? Адекватна ли комбинация «аспирин + гепарин»? Что нужно добавлять, что нужно убирать, как правильно вести эту пациентку? И вот тут глобальные тесты, безусловно, выходят на первый план.
В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом
