«Здравствуйте! Замершая беременность на сроке 6 недель, кариотип плода 47XX, +22. 40 лет, есть один здоровый ребенок. Остался один криоэмбрион, хочу рискнуть и перенести без ПГД. Насколько НИПТ будет информативным в данном случае, или обязательно нужно делать биопсию хориона (генетик настаивает)?
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Я бы здесь пошел по пути здравомыслия. Дело в том, что вам уже 40 лет. Остался один криоэимбрион, то есть это ценнейший эмбрион. Чем меньше будет каких-либо микроманипуляций с ним, тем лучше.
И здесь в след за профессором Польсоном, Гляйхером и многими другими профессорами и экспертами в области медицины репродукции, я бы сказал так: дайте матке шанс! Дайте матке самой разобраться в том, подойдет этот эмбрион или не подойдет.
Эта трисомия по 22-й хромосоме дает нам такой дисбаланс плода, который несовместим с нормальным развитием беременности. Если что-то подобное возникнет, то тогда беременность не будет развиваться или остановится в первом триместре беременности. В таком случае - нет, значит, нет.
А если мы будем проводить ПГД, то тогда будем делать дополнительные микроманипуляции с зародышем, которые будут заключаться в том, что вам его разморозят, возьмут несколько клеток из наружной трофэктодермы. А как всегда это бывает у нас, не будут делать сразу, не в тот же день. Возьмут эти клетки, для того чтобы спокойно, не торопясь, провести их исследование, хотя само оно занимает немного времени, буквально 3-4 часа, может быть, даже меньше. Вся эта система - что он будет опять заморожен и помещён на хранение - связана с логистикой, потому что большинство клиник не может обеспечить проведение этого исследования прямо на «свежем» эмбрионе или на «свежеразмороженном» эмбрионе. То есть заставят еще раз замораживать, а значит, он еще раз будет разморожен.
Вероятность того, что с ним что-то случится, будет резко повышаться с каждой такой манипуляцией. Дополнительная разморозка, дополнительная заморозка, дополнительная разморозка опять и дополнительный еще анализ, который будет связан c пункцией 5 клеток у этого эмбриона для ПГД. И он просто может не выдержать, и мы его потеряем.
Если его просто подсадить, то он начнет развиваться. У него может быть какая-то лишняя хромосома? Может быть. Будет ли у него 22-ая хромосома лишняя? Крайне маленькая вероятность, потому что у каждого эмбриона разные гены, и вероятность того, что два эмбриона подряд будут с одной и той же хромосомой, это всё равно, что случайным образом два раза подряд случайно воспроизвести какое-то двузначное число. Это очень малая вероятность.
Дальше, генетик настаивает на том, чтобы обязательно делать биопсию ворсин хориона – это связано с тем, что генетик опасается возрастного фактора повышения хромосомных аномалий, и почему-то очень скептически относятся к проведению неинвазивного пренатального теста.
Я бы здесь пошел по пути мнения, что любые манипуляции здесь будут создавать проблему с самой беременностью. Мы делаем НИПТ и получаем кариотип плаценты преимущественно. Причем кариотип плаценты не полостью дает нам гарантию того, что там все будет хорошо. Может быть расхождение между кариотипом плаценты и тем, что есть у плода с кариотипом самого плода.
Если вы хотите понять, какой кариотип у плода и почти полностью исключить риски синдрома Дауна почти на 100%, то нужно делать амниоцентез, что и делают обычно на Западе. При любых отклонениях со стороны биопсии ворсин плода, всегда ждут срок второго триместра беременности, чтобы можно было сделать амниоцентез. Так как все врачи понимают, что возможно расхождение между кариотипом плаценты, который получен при анализе, и реальным кариотипом плода, который получен при зачатии.
Существует явление, которое сейчас не могут никак преодолеть, это явление называется митотический мозаицизм.
Этот митотический мозаицизм может дать сбои в кариотипе наружной трофэктодермы на совсем маленьких сроках беременности в первые дни беременности, которые будут давать ложные отклонения. И в данном случае, биопсия ворсин хориона ничем не будет отличаться по своей информативности от НИПТ, за исключением одного. При биопсии ворсин хориона у вас можно полностью посмотреть весь хромосомный набор и дать информацию о хромосомном наборе тех клеток, которые идут на исследование.
А те методики НИПТ, которые сейчас используются, они не дадут информации по поводу полного хромосомного набора, потому что там смотрятся только 3 соматические хромосомы: 13,18 и 21 хромосома, и 2 хромосомы из группы половых хромосом: Х и У. Только эти хромосомы смотрятся и никакие другие.
С другой стороны, если там есть другие поломки и дисбаланс по другим хромосомам, то такая беременность не будет развиваться дальше срока 14-15 недель, она остановится на более раннем сроке.
На Западе сейчас методика НИПТ усовершенствована, и всё большее и большее распространение получает так называемый полный геномный НИПТ, когда смотрятся все хромосомы, включая все остальные, кроме этих, которые я раньше перечислил.
В принципе, я ничего плохого не вижу в НИПТ. Мне кажется, что методика очень хорошая и годится для скринингового анализа. В общем, с точки зрения здравомыслия, я бы пошел по такому пути.
Если меня спросить: «Что вы посоветуете, Игорь Иванович?» Я бы сказал так: «Идти по тому пути, который мы сейчас делаем у нас, в нашем центре». Мы совместили две практики, которые идут на Западе, потому что иногда они идут взаимоисключающим образом. Например, в Голландии, в Люксембурге и Бельгии вроде тоже отменили ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности, отменили биохимический скрининг и оставили только НИПТ. И получается, что ничего кроме НИПТ мы не получаем к концу первого триместра беременности и ведем беременность вслепую, а потом получаем какие-то сюрпризы.
Некоторые страны не стали вводить НИПТ на потоке для всех пациенток, а оставили биохимический скрининг, а НИПТ по желанию.
Я бы рекомендовал так: если мы хотим иметь полную информацию, тогда в 10 недель беременности, это минимальный срок, когда можно сдавать НИПТ (до 11 недель беременности). На потоке, как скрининговый анализ, этот НИПТ лучше всего работает не как диагностический тест, а именно как скрининг.
И дальше, в 12 недель, делаем УЗИ + биохимический скрининг, состоящий из трех показателей, тройной тест: свободная бета-субъединица ХГЧ, PAPP-A и плацентарный фактор роста.
По этим показателям у нас получается четкая картина: НИПТ будет давать нам с большой степенью вероятности информацию о хромосомном наборе плода в целом. Здесь во многом эти все мозаики будут усредняться, потому что оценивается ДНК, которая является ведущей. Если грубых нарушений хромосомного набора нет, мы получим абсолютно нормальный, достоверный показатель. Биохимический скрининг и ультразвуковой скрининг будут дополнением того, есть или нет какие-то риски для плода. Если нас ничто не смущает, тогда мы этим ограничиваемся.
А если нас что-то смущает, тогда мы рекомендуем амниоцентез уже недель в 15-16.
Будет хороший анализ по биопсии ворсин хориона - он на 100% не исключает синдром Дауна. Может быть такая ситуация, что биопсия ворсин хориона хорошая. Если вы хотите подстраховаться полностью, абсолютно и точно, тогда нужно делать амниоцентез, и биопсия здесь не поможет. Хотя она может снизить вероятностные какие-то вещи, но полностью не исключит.
Если сопоставлять, что мы можем получить дополнительно по биопсии ворсин хориона по сравнению с НИПТом, это просто получить конфигурацию, что там есть какая-то хромосомная проблема, которая может вызвать остановку развития беременности, но то, что касается диагностики синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау, информативность этих двух методик будет примерно одинаковой. За исключением того, что при биопсии ворсин хориона будет дополнительное инвазивное вмешательство, а при НИПТ никакого инвазивного вмешательства у вас не будет. Я бы пошел по пути НИПТ.
А если так случится, что беременность остановится, тогда мы возьмем анализ непосредственно хориона и отправим его на исследование, и это даст ту же самую информацию, которую даст биопсия ворсин хориона при развивающейся беременности.
В нашем центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска.
Записаться на консультацию в ЦИР
