«Взяли биопсию эндометрия, нашли повышение, назначили 2 курса антибиотиков. Поясните, пожалуйста. Маркеры CD56, CD20, CD138, HLA DR. По всем маркёрам повышение в 2 раза.»
Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
CD56
Здесь следует сказать, что вот эти коды обозначают клетки, которые в норме присутствуют в эндометрии. Естественные клетки-киллеры матки являются главными клетками, лимфоидными элементами, эндометрия и имеют маркер CD56. Поэтому, когда в анализе на иммунохимию вы получаете клетки, которые имеют маркер CD56, это естественные клетки-киллеры матки, и их должно быть много. Их количество меняется в зависимости от фазы цикла, а иногда меняется даже от места, куда попал ЦУГ эндометрия.
Поэтому, в общем-то, значимую концентрацию этих клеток при повышении (если это сочетается с какими-то данными иммунограммы) можно иногда с натяжкой интерпретировать как фактор, который может мешать, но не как фактор хронического эндометрита. Это нормальная составляющая лимфоидных элементов слизистой оболочки матки.
Почему их много, как их их много, нужно ли здесь действовать каким-то образом - это другой вопрос, который касается уже совершенно отдельной темы.
CD20
Дальше, CD20 клетки – это пан-маркер b-лимфоцитов, клеток, которые тоже являются составной частью той сложной популяции иммунных клеток слизистой оболочки матки, которые, в общем-то, должны присутствовать там в норме. Иногда бывает повышение уровня CD20 клеток, и поскольку эти клетки дифференцируются дальше в клетки, которые продуцируют антитела, то, соответственно, здесь всегда нужно, если идет высокая концентрация этих клеток, смотреть данные иммунограммы и обследования на различные аутоиммунные факторы.
Если высокая концентрация CD20 клеток, возможно следует такой тип регуляции, когда иммунный ответ идет преимущественно по аутоиммунному пути, по типу синтеза аутоиммунных антител, и тогда это значимо: это особый тип подготовки к беременности, и особая схема ведения самой беременности.
CD138
CD138 клетки - это и есть плазматические клетки, то есть это маркер плазматических клеток. Здесь следует сказать следующее, на определенном этапе развития акушерства и гинекологии исследователи, которые изучали проблему хронического эндометрита, писали, что эта проблема крайне редка, и что она крайне редко присутствует при анализе гистологии эндометрия, женский организм без каких-либо дополнительных вмешательств обычно достаточно хорошо защищен от развития хронического эндометрита.
Действительно, хронический эндометрит - это достаточно редкая вещь. Но где-то начиная с конца 1990-х, и особенного в начале 2000-х, годов пошла целая серия публикаций, и при любых проблемах, которые были связаны с репродуктивными нарушениями, такими как неудачные попытки ЭКО, делались гистероскопии. Количество биопсий эндометрия резко повысилось, и практически всегда начали обнаруживать вот эти лимфоидные элементы, а это элементы иммунной системы материнского организма, слизистой оболочки матки, которые всегда присутствуют. И тогда возникла гипердиагностика, эти "хронические эндометриты" стали ставить абсолютно всем женщинам, и дело доходило до абсурда: сколько бы биопсий не сделали врачи, в 100% случаев обнаруживались признаки хронического эндометрита.
Возник вопрос - как вообще здесь быть с этими клетками, если лимфоидные элементы являются частью нормальной гистологии эндометрия? Как дифференцировать: когда есть хронический эндометрит, а когда эти клетки являются нормальной составляющей клеточного состава эндометрия?
И тогда было предложено действовать по аналогии. А давайте посмотрим, например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите или при хроническом аутоиммунном гастрите, панкреатите - в этих соответствующих органах обнаруживается высокое содержание специфических лимфоцитов, плазматических клеток. Это высоко специализированные b-лимфоциты, которые вырабатывают антитела. И решили посмотреть: есть или нет плазматические клетки в эндометрии. Если они есть, возможно, что они связаны как-то с хроническим эндометритом.
И действительно, начали смотреть плазматические клетки в эндометрии, и оказалось, что если количество высокое, то это хорошо коррелирует с другими признаками, которые характеризуют наличие именно хронического эндометрита. Поэтому для диагностики хронического эндометрита ключевым фактором является наличие высокого титра клеток CD138.
Но здесь, опять-таки, мы сталкиваемся с тем, что нужно это всё правильным образом интерпретировать. Правильная интерпретация этого показателя заключается в том, что должен быть определенный порог отсечки. Мы должны допустить, что определенное количество плазматических клеток может быть в эндометрии в норме.
И когда я сталкиваюсь с анализами из других стран, или из отдельных лабораторий, там всегда есть порог отсечки. Отрицательная цифра - это цифра, допустим, меньше 4 в поле зрения; в зависимости от того, какая степень увеличения используется в микроскопе, какая толщина срезов используется для анализа клеточности эндометрия.
А некоторые лаборатории у нас дают заключение вот так: допустим, увидели 1 клетку в одном из полей зрения, и уже ставят диагноз хронического эндометрита. И назначается бронебойная терапия. У вас, судя по всему, эти клетки были обнаружены, и превышение в 2 раза – но с какой цифрой сравнивать? Цифра исходная, наверняка, должна была быть очень маленькой, поэтому здесь вопрос заключается в том, а был ли у вас этот эндометрит? Но если проведено 2 курса антибиотикотерапии, я бы на этом остановился.
HLA-DR
И касательно клеток HLA-DR. Этот маркер на поверхности клеток, который характеризует антигенпрезентирующие клетки: макрофаги, дендритные клетки и b-лимфоциты. Это очень важный маркер, который характеризует то, как клетки получают сигналы из внешней среды внутри эндометрия. Интерпретация этих клеток HLA-DR достаточно интересна в контексте общей иммунограммы и в контексте анализа активности различных факторов, которые связаны с соотношением Т-регуляторных клеток и клеток Th17. Есть такой баланс между этими клетками, позволяющий определить равновесие между различными классами клеток, которые могут либо мешать имплантации, либо, наоборот, помогать имплантации.
Опять-таки, это слишком сложно для того, чтобы ответить в двух словах, но смысл заключается в том, что если брать HLA-DR клетки вне контекста остальных иммунных показателей, это нейтральный показатель, который невозможно интерпретировать.
Но если посмотреть это в контексте дополнительных иммунных исследований, то это может быть интересным показателем, который характеризует риски нарушений, ассоциированных со снижением активности Т-регуляторных клеток, или клеток-супрессоров, которые обеспечивают развитие иммунологической толерантности по отношению к плаценте.
Заключение
Поэтому маркером хронического эндометрита как такового из этих показателей является только один – CD138 клетки и плазматические клетки. Остальные показатели могут быть повышены и в норме, причем они нестабильны в течение цикла.
И еще одна претензия у меня к интерпретации анализов, которые дают лаборатории. Они по аналогии стали писать не просто «признаки эндометрита», а пишут «признаки эндометрита с аутоиммунным компонентом». Аутоиммунный компонент - это то, чего в природе нет. Есть ученые, есть несколько рабочих групп, которые собираются регулярно, проводят конференции. И вопрос о том, существует или нет аутоиммунный эндометрит - спорный, дискутабельный, но на сегодняшний момент нет международно признанного консенсуса по поводу наличия вообще такого процесса - аутоиммунного эндометрита.
А у нас что получается? Лаборатории выдают такую обтекаемую формулировку: «наличие признаков эндометрита с возможным аутоиммунным компонентом», а дальше это перетекает к врачу клиницисту, который пишет заключение на основании этого анализа в диагнозе у пациентки «аутоимунный эндометрит». А дальше, исходя из этого, его и лечат соответствующим образом. Я не хочу сейчас останавливаться на этом «фантастическом», из средневековья пришедшим лечением. Это иногда создает очень серьезные проблемы.
Само лечение может создавать проблемы, когда лечат вот этот «потенциально возможный», «предположительный», «неисключенный» аутоиммунный компонент, рожденный только на основании заключения лаборатории.
