Игорь Иванович Гузов рассказывает про фибриноген при беременности, о его роли в возникновении фибрина и в нарушении плацентарной функции.
Если мы сведем саму реакцию образования тромба, весь комплекс реакций, которые так или иначе связаны с гемостазом к тому, что образуется в конечном итоге, то на картинке мы увидим, что из фибриногена (белка, который находится в растворенном состоянии) образуется фибрин.
Это уже полимер, образованный из молекул фибриногена в результате воздействия фермента тромбина, так называемый второй активированный фактор (Фактор IIа). Это – важнейший момент.
Весь сложный процесс, все эти сложные реакции, все эти равновесия, существующие между свертывающей и противосвертывающей системами, фибринолитическая система – в итоге всё сводится к этой одной реакции, которую должны знать даже школьники.
Не нужно этому обучаться в медицинском институте, я думаю, что достаточно курса нормальной физиологии или любой биохимии, занимающейся биологическими системами, для того чтобы понять: итогом является то, что из фибриногена образуется фибрин.
Если он не образуется, значит, никакого тромбоза нет, хотя склонность может быть. Если он образуется, значит, идет превращение фибриногена в фибрин: то есть в крови падает уровень фибриногена, и он выпадает в осадок в виде фибрина. Всё остальное строится вокруг вот этой реакции.
Она может проходить более активно, менее активно, быстрее или медленнее, но именно вот это является фактором, определяющим участвуют ли гемостатические механизмы в том или ином виде патологий, или они не участвуют. Если эта реакция не происходит, значит, кровь сохраняется в жидком виде.
Обратите внимание, если фермент тромбин образовался, он начинает «сшивать» имеющийся фибрин. Это происходит как обычная каталитическая реакция, когда есть катализатор, есть субстрат и есть продукт. Катализатором является фермент тромбин; субстратом является фибриноген; продуктом является белок фибрин.
Понятно, что если много субстрата фибриногена, то больше будет образовываться фибрина. Понятно, что если больше катализатора тромбина, то реакция будет идти более активно, а если меньше концентрация, то она будет идти менее активно. Но всё сводится к тому, сколько субстрата, иногда какой характер субстрата, потому что фибриноген - это сложная молекула, там есть свои нюансы. Есть тромбин или нет тромбина, есть ли какие-то факторы, инактивирующие этот катализатор, или нет - это важно.
Что для нас важно?
Для нас важно то, зачем мы назначаем ту или иную терапию и на основании каких данных. Что является причиной того, что мы во-первых, исследуем систему гемостаза, во-вторых, зачем мы все это назначаем. А почему мы это исследуем и назначаем, вы сами знаете. Я думаю, что знают и врачи, и конечно, пациенты, которые нас смотрят.. Их назначают потому что:
А) были невынашивания беременности на малых сроках
Б) возможно, были неудачные попытки ЭКО, и назначается гормональная поддерживающая терапия, когда даже при нормальном исходном свертывании крови идет гиперкоагуляция за счет высоких доз эстрогена (это еще одна категория пациентов)
В) пациенткам, имевшим ранее во время других предшествующих беременностей задержки внутриутробного роста плода, где было нарушение плацентарной функции.
Г) пациенткам, у которых есть высокий риск преэклапмсии. Некоторые пациентки с тяжелой преэклампсией, возможно, раньше перенесли операцию кесарева сечения, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям, иногда даже в 20-21 неделю, иногда так бывает, что в 19-20 недель, потому что так тяжело протекает беременность, что сама беременность начинает угрожать жизни пациентки.
Д) Пациенткам, у которых в анамнезе в прошлом были такие тяжелые осложнения, как антенатальная гибель плода.
Какие показатели гемостазиограммы значимы, и почему они важны?
Первое, что важно, это понимание того, какой уровень фибриногена находится в крови беременной женщины, потому что реакция «фибриноген – фибрин» занимает центральное место, пусть она и является конечной в цепочке.
У беременной женщины фибриноген бывает немного выше нормы, как правило, больше 4. По крайней мере, с конца первого триместра беременности. И это – нормально. Иногда цифры бывают чуть больше, и на это тоже нужно обращать внимание, потому что это может быть связано с тем, что провоспалительные факторы внутри организма женщины более активированы. Эти моменты нужно учитывать, потому что фибриноген – это белок, который синтезируется печенью и относится к белкам острой фазы. Его секреция может повышаться при активации воспалительных процессов внутри организма женщины.
Но всегда настораживающим является, если цифры фибриногена не очень высокие. Были такие вопросы, на которые мы отвечали даже в эфире, что иногда это бывает вариантом нормы, потому что это связано с особенностью регуляции синтеза фибриногена в печени у данной конкретной женщины. И если речь не идет о проблемных состояниях, связанных с очень низкими цифрами фибриногена, то это может быть не так значимо.
Но вдруг оказывается, что фибриноген на более ранних сроках был высоким и вдруг в третьем триместре начинает опускаться - это немножко настораживает. Потому что, если он начинает опускаться, мы не можем исключить того, что внутри женского организма формируется состояние, называемое хроническим синдромом диссеминированного свертывания или коагулопатией потребления (ДВС-синдром). Это чревато большими и серьезными осложнениями уже непосредственно в родах.
И если мы всё это выявляем, то иногда мы продолжаем лечение, направленное на снижение свертываемости крови, препаратами гепарина, которое иногда доходит вплоть до родов. Но это бывает крайне редко. В основном, мы убеждаемся, как правило, в 30 недель беременности в том, что беременность прошла благополучно, и в 30 недель мы видим нормальные показатели по кровотоку, по фетометрии. То есть нет никаких нарушений плацентарной функции.
К этому сроку плацента – это достаточно изношенный орган. Если мы к 30 неделям подошли с хорошими показателями плацентарной функции, не хуже, чем в среднем в популяции, то уже, как правило, нет необходимости в назначении большой и достаточно не малозначимой терапии для женского организма, которая может повышать риск большой кровопотери в родах. Мы в основном отменяем.
Но если мы видим, что есть хотя бы малейшее подозрение на то, что может формироваться хронический ДВС – синдром, то мы, как правило, очень аккуратно, очень бережно, но гипокоагулянтную терапию продолжаем, для того чтобы женский организм защитить от избыточной кровопотери в родах.
Мы стараемся все это закончить ближе к родам, для того, чтобы на момент родов, свертывающая система крови у данной пациентки была более нативной.
В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременностьпри проблемах с гемостазом.Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности.
