"Добрый день, дорогие друзья! Поздравляю всех с началом лета! Мы начинаем очередную передачу из цикла «В ЦИРе и в мире». Я надеюсь на то, что вам будет сегодня интересно послушать то, о чем мы будем говорить, потому что тему мы обозначили, как «мы и они».
Поговорим о подходах к применению препаратов при беременности, к ведению беременности у «нас» и у «них». То есть у «них» – у наших партнеров и друзей из Западной Европы и Соединенных Штатов Америки. У «нас» – это Россия, Российская Федерация.
Кроме того, поговорим по поводу вопроса, связанного со щитовидной железой. При беременности этот вопрос является одним из важнейших, ключевых и центральных вопросов в современном акушерстве, потому что щитовидная железа играет колоссальную роль в здоровье и в возникновении каких либо проблем.
Но начать наш эфир я хотел бы с извинений за задержки с интернет-консультациями, которые мы начали буквально в мае месяце. Мы не предполагали, то есть мы изначально не были готовы к тому потоку вопросов, который пойдет. Нужно было отработать саму технологическую цепочку. И в связи с моими проблемами, связанными с отъездами-переездами, я просто не успел всё просмотреть и ответить на все вопросы, но я гарантирую вам, что в ближайшие 2-3 дня мы с нашими долгами справимся. Поэтому прошу понимания, потому что с каждым случаем приходится разбираться достаточно глубоко: нужно разбирать все вопросы, все анализы, чтобы это всё носило индивидуальный, а не шаблонный характер.
Вот вопрос, который мы получили в Инстаграме (Instagram) от одной из наших слушательниц. Вопрос нам очень понравился, потому что, действительно, очень хорошо сформулирован. Вопрос идет по поводу назначения одного из препаратов прогестеронового ряда во время беременности, и наш корреспондент пишет:
«Почему такое странное отношение? Главный аргумент против Дюфастона – «у них» его не назначают. А может, это наша медицина делает правильный выбор? В Европе, в частности в Голландии, и УЗИ во время беременности особо не делают, считают ненужным. В Америке еще 5 лет назад у беременных кровь на ВИЧ не брали. Беременность не сохраняют на ранних сроках. И еще полно таких примеров».
Вопрос на самом деле интересный, и он действительно говорит о том, что наша практика применения препаратов во время беременности во многом придерживается, безусловно, международных рекомендаций. Некоторые аспекты, (не все, но некоторые аспекты) медицинской практики в Российской Федерации и в бывшем Советском Союзе, действительно, не соответствуют тем принципам, которые применяются в Европе.
Если посмотреть последние тенденции, по крайней мере, тенденции последних лет по невынашиванию беременности в современной американской и европейской практике, это, действительно, просто катастрофа. И если в США, где медицина во многом зарегулированная, но все-таки частная, у врачей есть достаточно широкая возможность маневра, то в некоторых странах Европы, там где всё зарегулировано полностью, идет социалистическая система здравоохранения - где всё бесплатно, но в то же время ты не можешь отклониться ни на шаг - абсолютная катастрофа. В частности, с ведением невынашивания беременности на малых сроках - это абсолютно правильно, я с этим согласен.
Если брать Голландский опыт ведения беременности, где в первом триместре отменили обязательность первого скрининга и заменили это НИПТ (NIPD), то есть неинвазивным пренатальным тестом на определение фетальной ДНК - сразу начали получать огромное количество проблем. Мы видим, что голландские специалисты, которые приезжают на международные конференции, рассказывают об этом опыте и о негативном аспекте такого опыта. И не все они там с этим согласны полностью, и так или иначе ультразвуковое исследование вводится, потому что, действительно, достаточно много пропускается тех проблем, которые не связаны с хромосомными аномалиями.
Но то, что касается применения препаратов во время беременности - это такая проблема, которую нельзя делить на «у нас» и «у них». Я считаю, безусловно, у нашей медицины, если брать внутренний наш российский опыт, есть очень много хорошего и есть чему поучиться. Собственно говоря, та программа, которую мы начали с Подольским краеведческим музеем в прошлом году, в частности, с филиалом этого музея в Быково по теме, носящей немного провокационное название «Подольск – родина ЭКО», безусловно, продолжится. У нас намечается следующее большое мероприятие в Подольске на эту тему в середине июня, приуроченное ко Дню медика. И одновременно мы будем говорить об огромном вкладе в медицину репродукции, который внесла наша отечественная школа. И без российской школы (еще дореволюционной) по искусственной инсеминации у нас не было бы тех достижений, которые есть сейчас в области всех вспомогательных репродуктивных технологий. Поэтому, с одной стороны, эта тема звучит немножко провокационно, но с другой стороны - здесь есть очень важный аспект.
Еще один момент, которым мы просто должны гордиться в России - это практика, которой на Западе в свое время не было в том масштабе, в котором она проводилась у нас. В этом году, именно в 2019 году, исполняется ровно 50 лет со дня процедуры первой подсадки кожного лоскута при невынашивании беременности - той процедуре, которая переросла в дальнейшем в лимфоцитоиммунотерапию. Я считаю, что это очень важно, потому что, когда я разговариваю с нашими западными коллегами, они даже не подозревают об этом.
Может быть, мы где-то отставали, в каких-то теоретических аспектах иммунологии и репродукции, не всегда наши подходы и уровень наших знаний соответствовал тому уровню, который был за рубежом. Хотя, безусловно, благодаря академику Милованову и профессору Соколовской, музей которых находится в Быково (деревня под Подольском, где находится опытно-племенное хозяйство), у нас развивались новейшие методики, связанные с развитием репродуктивных технологий. Именно академик Милованов, профессор Боннадонна из Италии и академик Кирилл Братанов создали такую площадку в Варне, которая существует до сих пор, и где был создан был международный комитет по иммунологии и репродукции – это все наш вклад. Потому что они сделали такую как бы нейтральную территорию, куда могли и западники приезжать, и люди из «железного занавеса», и участвовать во всех этих мероприятиях. Поэтому, не просто чтение публикаций, а живой обмен мнениями, он, безусловно, был.
Но на Западе никогда в таком масштабе иммунологическое лечение невынашивания беременности, которая дала возможность рождения огромному количеству детей, не применялась! Пусть она и была немножко эмпирической эта подсадка кожного лоскута. И методики, которые использовались у нас, о них они может быть что-то слышали, что-то пытались сделать параллельно, изобрести какой-то «велосипед».
Тем не менее, я считаю, что идея пришла «оттуда», «от них», в частности, от профессора Милона Гашека из Праги. Они предлагали такое, но дальше каких-то отдельных экспериментальных вещей это не пошло. В 1969 году, ровно 50 лет назад, Лидию Сергеевну Волкову из Института акушерства и гинекологии пригласил Персианинов, пришедший к нам на кафедру и одновременно ставший директором Института акушерства и гинекологии (это все располагалось в нашей клинике на Пироговке). Он пригласил Лидию Сергеевну Волкову, которая перед этим защитила докторскую диссертацию: «А давайте будем заниматься не только резус-конфликтом, а попробуем и невынашиванием беременности»… 15 выкидышей было пациентки Д. Взяли от мужа кожный лоскут, подсадили. Она родила одного ребенка, потом второго ребенка. Вот, пожалуйста!
Это всё подтверждается уже теми публикациями, которые идут в международных медицинских изданиях, в частности, в прошлом году была большая обзорная статья в бразильском журнале. Но я могу сказать, что у нас более качественные, более отработанные все эти методики. Они во многом начинают не то, чтобы с чистого листа, но наступают на те «грабли», на которые нельзя наступать, потому что есть уже опыт.
Совершенно четко показано, что чем больше выкидышей было у пациентки, тем более эффективно ЛИТ. С чем это связано? С тем, что очень большой процент среди остановок беременности на малых сроках – это случайные генетические потери. То есть неумолимый естественный отбор. Но если количество выкидышей увеличивается и уже больше 5, то тут уже доля естественного отбора уменьшается, здесь уже есть системные причины, иммунологические. И эти причины достаточно хорошо лечатся с помощью этой иммунотерапии, которая была у нас. Поэтому, отвергать и говорить, что у нас все так плохо, что мы такие стоим где-то в уголочке и наблюдаем за процессом – ни в коем случае нельзя.
Я хочу рассказать про тот опыт, который был у нас в последние годы существования СССР и в первые годы после его распада. Я уже был непосредственным участником этого процесса. Моим научным руководителем, заведующим нашей кафедрой акушерства и гинекологии Первого лечебного факультета Первого Московского медицинского института (теперь Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова) был Николай Михайлович Побединский. Я Николаю Михайловичу ассистировал на приемах. Он был врачом акушером-гинекологом широкого профиля. Безусловно, он был экспертом, но его узкой специализацией была поликлиника. После смерти Персианинова, он стал одновременно генеральным директором Центра акушерства и гинекологии и заведующим кафедрой, он заведовал в нашей клинике поликлиникой. У него был огромный опыт поликлинического консультирования. Я тогда аспирант 1-2-го года аспирантуры, он – маститый профессор; клиника наша тогда была закрыта на долговременный ремонт, поэтому приемы шли на городских базах, в частности, на базе 7-ой консультации на Арбате.
На что я обратил внимание? Приходят пациентки с этими длинными свитками с базальной температурой, на которой они отмечали дни менструации, дни половой жизни и назначения. И вот при планировании беременности, при назначении лечения при невынашивании беременности, во время беременности малого срока было несколько препаратов, которые назначались очень широко. Это эстрогенный препарат Микрофоллин, возможно, он до сих пор существует, гестагенный препарат Норколут. Очень широко назначались, по любому поводу глюкокортикоидные гормоны – Преднизолон и Дексаметазон. Дальше подключился еще Метипред, достаточно широко используемый сейчас вместо этих препаратов (по сути, это одна группа препаратов).
Во время беременности использовался аналог упоминаемого в вопросе препарата, который назывался Туринал. Тоже был гестагенный препарат, который назначался при невынашивании беременности, для повышения уровня прогестерона и так далее.
Первое, что меня заинтересовало: почему мы так много назначаем глюкокортикоидных гормонов? Потому что это была, действительно, очень серьезная проблема. Была огромная гипердиагностика гиперандрогенного состояния. Этим гиперандрогенным состояниям предавалось очень большое значение. При том, что, в общем-то, я был одним из тех людей, которые внедряли реальную гормональную диагностику, большую по циклу в широкую практику обследования при различных нарушениях репродуктивной функции в Москве.
Буквально, это шла моя диссертация, и Евгений Павлович Гитель не даст соврать, насколько тогда это все было в новинку. Он тогда работал у Татьяны Викторовны Большаковой, в нашей межклинической лаборатории, которая выполняла все эти анализы. Из нашей лаборатории дальше все эти анализы на ЛГ, ФСГ, пролактин и так далее шли по всей цепочке.
На что я обратил внимание? Когда мы проводим настоящее, хорошее гормональное обследование, количество этих супергиперандрогенных форм, которые требуют какой-то коррекции глюкокортикоидами, было очень невелико. А так был базовый анализ 17-КС. Возили женщины мочу, сдавали, для того что бы определить «обломки» вот этих двух групп гормонов: гомонов коры надпочечников и мужских половых гормонов, которые попадали в мочу. Дальше, общий осмотр: увидели у женщины несколько волосков дополнительных – всё, значит гиперандрогения, нужно начать глюкокортикоидные гормоны.
Мне было это непонятно, потому что я просто не понимал, как возможно такое широкое применение гормонального препарата, который, безусловно, вмешивается в развитие. Я не успокоился. Несмотря на то, что это шло вразрез с теми установками, которые шли от моего учителя Николая Михайловича Побединского, я начал «копать». То есть пошел в библиотеку, дальше еще куда-то там… Вот эта книжка, видите, болгарская книжка: «Кортикотерапия и бременност», то есть – «Кортикотерапия и беременность». Это я выписал в магазине «Дружба», потому что западные книжки невозможно было выписать, а в магазине «Дружба» на Тверской, была специальная картотека, и можно было выписывать любые издания из соц.стран, которые там были.
Эта книжка раскрыла, дала ответы на те вопросы, которые меня волновали: откуда взялась такая широкая практика назначения глюкокортикоидных гормонов? То есть они знали и про наш московский и советский опыт, и про западный опыт. Такие обобщающие статьи, начиная с 40-х годов. Просто описано то, как все шло, как пытались найти применение в разных областях, в том числе, и при невынашивании беременности. Как постоянно от этого отказывались.
И когда я все это проанализировал, я понял, не нужно назначать эти глюкокортикоидные гормоны в таком количестве, я тогда отказался. Это был еще конец 80-х годов, я вел огромную клиническую практику, непосредственно принимал пациентов, работал на кафедре, учась и заканчивая аспирантуру, параллельно вел приемы. Была такая сеть консультаций «Брак и семья» – я не назначал эти глюкокортикоидные гормоны при невынашивании беременности, только когда это действительно было необходимо. Эти случаи сужались до 1% от тех пациенток, которые были.
В интернете я сделал публикацию, в который указывал на болгарский опыт, и был очень удивлен, когда увидел, что один из молодых профессоров из эндокринологического центра (это было уже много лет назад), который консультировал пациентов в Центре акушерства и гинекологии, тоже начал выступать с докладами по поводу этой жуткой полипрагмазии, когда назначались глюкокортикоидные гормоны по абсолютно любому поводу, и которые влияли на развитие плода. Я понимал, что он ссылался на мою презентацию, которая была в интернете.
Это был не «болгарский опыт», а была обобщающая книжка, которая вышла в 1980 году. Книга, где, в общем-то, была полная информация по поводу того, как и почему это все пришло в акушерство.
А дальше, представьте себе, примерно в середине 90-х годов, появляются эти знаменитые английские публикации профессора Баркера, который впервые сформулировал положения и постулаты о внутриутробном программировании плода. Это все было значимым моментом, который показывал, что когда мы назначаем глюкокортикоидные гормоны, они практически никогда не вызывают уродств, но они программируют по-другому созревание практически всех функций плода. Появился термин «Fetal origins of adult disease» – то есть истоки болезней у взрослого человека. И оказалось: сахарный диабет второго типа, ожирение, гипертоническая болезнь разных вариантов, измененное поведение – куча всяких моментов, когда избыточно назначаются глюкокортикоидные гормоны, которые проходят через все эти ловушки, через которые не проходят обычные гормоны. Основной гормон Кортизол, Дексаметазон, Метипред – плацента «не понимает», что это нужно улавливать и не пропускать к плоду. Возникают те проблемы, которые были.
Упоминаемый мной Туринал - препарат прогестероидного ряда. Его основное назначение - при невынашивании беременности для компенсации гормонального фона. Выпускался он, по-моему, в Венгерской Народной Республике, поступал оттуда и назначался очень широко вплоть до середины 90-х годов. Потом он исчез с нашего рынка, возможно, потому что разорвали связи, возможно, что они прекратили выпуск этого препарата. Что было? Потом я нашел эту информацию. Я увидел, что у части пациенток, которые принимают этот препарат, у детей появляются сосудистые звездочки, вплоть до больших гемангиом на лице. И когда я посмотрел литературу, я понял – вот он источник. Вначале у меня возникло сомнение, а потом я нашел подтверждение этой информации уже непосредственно в публикациях о том, что применение этого препарата было сопряжено с появлением вот этих гемангиом. Представьте себе: девочка и у нее большое темное пятно. Или, допустим, человек, у которого расширение сосудов возникло по типу микрорасширения внутри сосудов головного мозга, и эти микроаневризмы могут приводить к смерти человека.
Женщина боится, что она не выносит беременность. Она принимает этот препарат, и дальше назначаются все вот эти вещи. И это же касается препарата, который Вы упомянули в Вашем вопросе. Здесь мы руководствуемся не принципами, как у «них» и как у «нас», а едиными принципами медицины, которые были сформулированы еще 2500 лет тому назад Гиппократом: врач не должен назначать то, что потенциально может привести к вреду.
Если абсолютно доказано, что повышается вероятность нарушения формирования мочеполовой системы у плода (не у всех, если бы у всех - то не назначали бы, наверное), но если повышается процент рождения детей с нарушением формирования сердечно-сосудистой системы, это ведь значимый вариант. Собственно говоря, не из-за того, что такие «капризные» западники, которые не видят пользы того или иного препарата, а именно из-за этих публикаций. Препарат был снят с продажи в США, в некоторых других странах. В тех странах, где он разрешен, например, во Франции специально оговаривается, что назначение этого препарата должно быть исключено у тех женщин, у которых есть возможность наступления беременности.
Поэтому, хотите контролировать, допустим, уровни приливов или как-то их регулировать, иметь препарат, который действует достаточно мягко и влияет на гормональный фон, регулирует, допустим, менструальный цикл, период у женщин после 40 лет. Это достаточно узкий круг назначения при показаниях, который есть на Западе.
В конце 90-х, начале 2000-х годов мы на нашем сайте взяли и разместили 2 аннотации. Одна аннотация – наша, русская, вторая аннотация – французская, к одному и тому же препарату. А потом думаю: «Что такое странное?». Оказалось, что кто-то, злоумышленники, влезли на наш сервер и заменили ту аннотацию, которая была у нас помещена на нашем сайте, на рекламный проспект той фирмы, которая выпускает это всё. Поэтому, при назначении, при разрешении применения препаратов во время беременности, должна быть определенная разумная сдержанность и ориентиры на международный опыт. Обязательно.
Если это не использовать, мы можем получить достаточно серьезные проблемы. Здесь вопросы возникают не к самой фирме, которая заинтересована в том, чтобы эти продажи увеличивать, вопросы идут к регулирующим органам: ребята, давайте смотреть совершенно с другой позиции Не нужно воспринимать Российскую Федерацию и другие страны, которые примыкают к ней, в качестве такого поля, где можно делать всё, что угодно. Финансировать конференции, рекламные материалы, где будет писаться о полной безопасности, когда есть четкие научные работы, которые показывают, что мы можем получить у части женщин (пусть у небольшого процента женщин), если мы эти препараты назначаем.
Еще одной проблемой, связанной с этим, является то, что мы не имеем в Российской Федерации на сегодняшний момент так называемого Регистра влияния лекарственных препаратов на плод. Мы его просто не имеем! Во всех странах практически, даже маленьких, например, Венгрии – есть Регистр. Так или иначе, большинство препаратов, которые назначаются при беременности, они абсолютно безопасны. Большая часть препаратов, которые могут потенциально назначаться беременным женщинам, абсолютно безопасны и потенциально их можно было бы применять, потому что не вызывают никаких проблем со стороны плода, нет никаких теоретических обоснований к тому, что бы они оказывали какое-то вредное действие на плод.
Но мы можем получить неожиданный эффект там, где кажется, что препарат самый безобидный. И никаких экспериментов не проводится. Но существует ряд состояний, ведь беременность это долгий процесс, 9 месяцев женщина вынашивает беременность, и в течение этого периода женщина может столкнуться с общими заболеваниями, обострением хронических заболеваний – целым рядом состояний, которые требуют назначения лечения. И тогда врачи назначают препарат. Обратите внимание, что возможно применение при беременности, если врач сочтет пользу выше, чем фактор риска.
Регистр занимается тем, что он фиксирует то, что принимает пациентка во время беременности, не вмешиваясь в процесс. Просто собирается информация. Все, абсолютно все врачи акушеры – гинекологи, сообщают о всех, абсолютно, назначениях препаратов, которые назначаются беременной женщине, и всё это собирается в статистику. Таким образом, мы видим, допустим, опять по этому венгерскому Регистру, что назначение таблеток Но-шпы не сопряжено с каким-то риском, потому назначают.
У нас препарат назначается, но вызывает ли он какие-то проблемы - мы не знаем. Просто не знаем, потому что этого Регистра, несмотря на то, что страна такая огромная, не существует. Я не понимаю, почему Фармаконадзор разрешая применение всех этих препаратов, которое он дает: подписывает, «подмахивает» по каким-то своим соображениям, что возможно назначение; убирает острые фразы из аннотации; не создает организацию, которая хотя бы мониторила что мы получаем, назначая в таком массовом виде препараты. Как прозвучало в вопросе, что наша практика отличается от западной практики «а может быть она хорошая» - для того, чтобы понять хорошая она или плохая, должен быть Регистр, который регистрирует всех женщин, которые принимают тот или иной препарат, назначаемый при невынашивании беременности. И если этот препарат безопасен, мы тогда ничего плохого не будем иметь у детей, которых будем наблюдать сразу после рождения, через 1 год, через 1,5, через 5 лет… А так именно и наблюдают за состоянием детей, для того чтобы оценить.
Только большая статистика нам помогает разобраться и отделить какие-то случайные, спорадические эффекты, которые возникают независимо от того принимает ли пациентка тот или иной препарат или она его не принимает. У нас этого Регистра нет. И поскольку нет Регистра, мы должны ориентироваться на те западные, уже обобщающие базы данных действия побочных эффектов.
Приведу еще один пример – препарат Курантил. Это препарат, который начал широко использоваться в СССР, когда была ГДР. Немецкая фирма выпускала этот препарат антиагрегант Курантил. Его системное название Дипиридамол. На Западе он не используется практически вообще. Соцстрана выпускала, соцлагерь его потреблял. И использовалось это как фактор, который улучшал прогноз беременности, начиная с года 1983-го, может быть, даже раньше. Он широко назначался, и практика продолжается до сих пор. Наши врачи назначают Курантил, а мы не знаем, как он действует. Когда мы смотрим базу побочных эффектов Дипиридамола западного, там его нет, или если он есть, то мы не знаем даже какие побочные эффекты - слишком мало опыта. Большой опыт есть в Российской Федерации, но никакого статистического анализа того, как это все действует на плод нет, потому что нет Регистра.
Я считаю, что здесь должно быть то, что связано со здравомыслием и с теми принципами медицинской этики, которые сформировались еще очень давно.
Те мои знакомые, может быть, друзья, которые знают мой не афишируемый блог, понимают, сколько сейчас я времени трачу на то, чтобы заниматься Гиппократом, в частности, «Клятвой Гиппократа». Видите, там уже 17-я была публикация у меня. «Клятва Гиппократа» на современном языке, который считается научно обоснованным, на греческом языке.
Я хотел бы зачитать вам. Это действительно великое произведение, к нему огромный интерес. Вот эта большая желтая книжка, академическое издание .
2/3 этой толстой книжки посвящены только «Клятве Гиппократа». Главный редактор Жак Жуана, автор большой биографии Гиппократа, которая была переведена на русский язык. Я советую вам ее посмотреть. Это греческая серия «Коллекция университета Франции», другое название – «Коллекция Гийома Бюде» Collection Budé или Collection des Universités de France.
Вы знаете к чему привело нарушение этой клятвы в нацистской Германии, когда шло уничтожение людей. Я из Германии выписал вот такую брошюрку 1945 года. Это французская зона оккупации, буквально сразу после освобождения был опубликован доклад, который сделал Франц Бюхнер, ученик и преемник знаменитого патолога Ашоффа, имя и сама фамилия которого на слуху, практически у всех людей, которые имеют высшее медицинское образование. Это то моральное сопротивление, которое было среди медицинских кругов внутри Германии, той практике уничтожения «недостойных жизни», на основе которого была принята практика массового уничтожения людей.
Хочу зачитать цитату одну. Посмотрите. Один из первых заветов, который клятвенно связывает ученика и будущего врача, устанавливает отношения ученика с его учителем, звучит так: «Я буду считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями. Делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах. Его потомство считать своими братьями. И это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора». «Почитание учителя, которое отличает всю греческую Античность, выражается здесь в особой степени. Добродетель благодарности здесь не просто ожидается, но клятвенно утверждается. Учитель – врач, становясь духовным родителем, становится на тот же уровень, что и физический родитель. Таким образом, духовная жизнь, пробуждаемая учителем, ценится так же, как и физическая».
И второе требование клятвы предписывает секретность медицинских знаний. Тут интересный вопрос, который касается современной практики. Оно гласит: «Это искусство, наставление, устные уроки и все остальное учение сообщает своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвою, по закону медицинскому никому другому». То есть, само медицинское образование является секретным.
Бюхнер пишет: «В этом предложении ясно сказано, что для Гиппократа-врача его медицинские знания и навыки являются профессиональной тайной. Раскрытие этой тайны посторонним, особенно не медикам, явно отвергается. Конечно, это не означает, что непрофессионалу следует отказывать в знании болезни, особенно, симптомов болезни. Наоборот, врач должен не только разрешать медицинское просвещение, но и продвигать, и осуществлять его. Не медик должен знать ранние симптомы некоторых заболеваний хронических, таких, например, как туберкулез или многие формы рака, чтобы знать, что нужно идти к врачу, когда появятся такие симптомы. Кроме того, весьма положительно, если непрофессионалу дают представление об усилиях и прогрессе научных исследований в области наиболее распространенных заболеваний. Но сегодня нужно бороться со склонностью не медиков превращать медицинские знания в объект любопытства и профанации.
Для Гиппократова сознания немыслимо, что бы непрофессионал передавал знания некоторых клинических проявлений для их использования в романах, пьесах и фильмах в сенсационном виде. Это не порождает зрелые знания, которые ценны для неспециалистов, а проявляется, скорее, в путанном полузнании. Таким образом, попадает под серьезную угрозу или полностью разрушается важнейшее в отношении пациента к врачу – доверие к авторитету врача».
Это к тому, что все-таки я считаю: медицинские форумы – в этом ничего плохого нет, но когда внутри этих медицинских форумов появляется некие девочки-гуру, которые говорят: «Вот это – так и так!», это здорово подрывает именно авторитет врача.
Но не про это я хочу сказать. А вот дальнейшее положение Клятвы предписывает отношение врача к своим пациентам. Сперва в самом общем смысле, в виде очевидного для любого врача, постулата: «Я направлю режим больных к выгоде, сообразно с моими силами и моим разумением. Но если что-то может нанести им вред или несправедливость, я клянусь, что воспрепятствую этому согласно моей совести».
И, между прочим, саму Клятву знают, каждый врач на кафедре латинского языка, так или иначе она постоянно фигурирует в том или ином виде. Но каждый врач понимает, что он столкнется с таким моментом, когда нужно будет чем-то жертвовать ради пациента. И пациент этого не понимает, насколько часто. Вот в этой невидимой практике работы в поликлинике, в больнице, в стационаре врач отдает все свои силы, для того чтобы помочь пациенту справиться со своей проблемой или избежать того, что наносит вред. Я считаю, если мы предполагаем, что что-то может наносить вред, лучше этот фактор не использовать в своей практике.
И дальше, вот это «…согласно моей совести». Если ты понимаешь, может кто-то не понимает, почему это нельзя назначать. Поэтому здесь вопрос, когда мы говорим: «мы» и «они» – это не вопрос того, что у них там одна тактика или другая. Но если есть сведения о том, что данный препарат опасен для будущей маленькой жизни, которая развивается, что его можно заменить другими препаратами, более безопасными, зачем это все назначать? Ведь у нас бывает достаточно большой спектр этих препаратов.
Мы сегодня затронули очень важную тему назначения препаратов при беременности. Наверное, мы будем к этому возвращаться. Но я просто хочу объяснить, что здесь нет никаких капризов, никаких фантазий по поводу того, что: «Мы думаем. А вот, может быть, мы не знаем». Нет, мы всё знаем. Мы отслеживаем. Но русский опыт большой, российский, но нет Регистра. Нет никакой, абсолютно, систематически созданной и собранной информации по поводу того, как эти препараты действуют.
Безусловно, здесь больше вопросов к нашим чиновникам из Фармаконадзора, или кто там регулирует эти все вещи, из Министерства здравоохранения может быть, регулирующие какие-то организации. Все-таки нужно услышать эту тему, связанную с тем, что некоторые препараты назначаются при беременности достаточно широко, даже назначение при беременности выставляют чуть ли не первой строкой, что это назначение не является стандартом для международной практики. Требует очень пристального пересмотра и анализа, потому что никакие увещевания самих фирм не будут давать результата. Получается, что врач, зная, что он нарушает Клятву Гиппократа, назначает такой препарат. Но в то же время ему по каким-то соображениям кажется, что ничего страшного нет. Чем плохо? Провели конференцию; на конференции сказали; на конференции я получил брошюрку, где написано, что это такой прекрасный препарат. Пациентка пишет в этом же блоге, что, Слава Богу, нашла хорошего врача, который также считает, что данного рода препараты, которые плохо проверены, лучше не назначать.
Сейчас к Гиппократу интерес огромный. Личность в виде скульптуры со сломанной щекой, с отбитым мрамором, когда мы начинаем изучать его более пристально, оказывается, что это живой человек, аристократ с острова Кос, потомок Асклепия по отцовской линии, потомок Геракла по материнской линии. И целые институты, целые группы академические в Германии, во Франции, в Англии, в Соединенных Штатах Америки изучают постулаты, которые были сформулированы. Они, я думаю, никогда не устареют, поэтому мы должны на них ориентироваться.
И заканчивая этот книжный момент, хотел бы еще порекомендовать вот эту книжку: Рамóн Гóмес де ла Сéрна (Ramón Gómez de la Serna) «Необыкновенный доктор». Это уже не имеет отношения к Клятве Гиппократа. Это книжка, которая, наверное, будет интересна для очень многих врачей, потому что написана она была где-то в начале 20-х или в конце 10-х годов XX века. Безумно интересно, потому что здесь описывается гениальный врач, который применяет очень нестандартные методы лечения. Описываются может быть вымышленные, может, взятые из жизни клинические случаи, где этот врач абсолютно нестандартным путем помогает в очень сложных случаях, иногда используя свои знания психоанализа и подсознательного у человека. Просто хотел вам рекомендовать. Это раритет, достаточно редкое антикварное издание. Я думаю, что мы поместим это на наш сайт. Я думаю, врачам это будет интересно прочесть.
Я надеюсь, что вам было интересно сегодня послушать меня, потому что, конечно, этот вопрос по поводу «мы» и «они» меня очень заинтересовал. И мне очень хотелось ответить на этот вопрос, потому что вспоминается история 1995 года. Со шведским посольством тогда была большая медицинская конференция, от русских там участвовали я и Юрий Миронович Блошанский, тогдашний главный акушер-гинеколог Москвы. С 4-тым роддомом была задумана совместная программа, и до сих пор там идут вот эти «мягкие роды» - последствия вот той конференции 95 года, к организации которой я имел самое непосредственное отношение.
И шведская делегация рассказывала: «Вот у нас мягкие роды, вот повторные не осложненные роды, вот они идут вот так, вот так и вот так …» И вдруг стоит такая дамочка: «Я приехала из Нижегородской области, я хочу узнать какой у вас процент эпизиотомий, и этого, этого, этого…» И один из профессоров говорит: «Вы знаете, вот как-то у них это все в очень небольшом проценте, такого нет…» А встает Блашанский, который на протяжении всего этого имел самое отрицательное, скажем так, отношение, хотя участвовал в самой подготовке, рассказывал про свою коллекцию оружия, мы пили глинтвейн, которым нас угощали эти шведки: « Да это всё – парамедицина, и у нас женщины другие! У нас другое питание, у нас другие условия жизни и так далее» Я сразу вспомнил, как моя тётя, которая работала в искусствоведческом отделении Московского Университета, рассказывала как профессор Кукушкин, специалист по рабочему движению, приехал из поездки, круиза по Средиземному морю, которая тогда была в советское время достаточно дефицитной. И знакомые спрашивают: « Ну как? Ты видел Святую Софию, Акрополь…?» А он говорит: «В Греции женщины хорошие, полные. Во Франции женщины – плохие, худые…» Они хотели услышать от него, что он там увидел, а он говорил, какие женщины хорошие полные, какие женщины плохие худые.
И вот понимаете, я не считаю, что наши женщины плохие, я считаю, что наши женщины, безусловно, имеют какие-то особенности: и культурологические, и которые связаны с питанием. Но вот те медицинские законы, которые присутствуют - они действуют для всех абсолютно. И те международные исследования, которые показывают побочные действия тех или иных препаратов, они безусловно значимы.
Поэтому, вот извините, что на таком анекдоте я заканчиваю наш эфир. Спасибо, что вы были с нами!
Программы и принципы ЦИР. Placenta Clinic.
Записаться на консультацию в ЦИР
