Итак, середина 90-х годов, примерно 1994-1995 год. Датская группа, которую координирует Оле Христиансен – датчанин из Ольборга. Сейчас он профессор акушерства и гинекологии университета Ольборга. Если вы были в Дании, то наверняка слышали про этот один из самых древних городов Дании, с которым связано очень много историй. Мы лично знакомы с профессором Оле Христиансеном. Он был хозяином конференции, которая была организована Европейским обществом иммунологии репродукции в его родном городе Ольборге, в прошлом году.
В это время уже шло достаточно активно исследование HLA-системы на генном уровне. Уже были сертифицированы на международном уровне Т-системы, для того чтобы определять различные варианты генов тканевой совместимости второго класса.
Датская группа, координатором которой был Оле Христиансен, задалась целью посмотреть достаточно большую группу европейского населения (в данном случае имелось в виду датское население), будут ли там какие-то ассоциации с привычным невынашиванием беременности.
И поначалу, когда они просто разделили так: «женщины с вынашиванием беременности» – «женщины с невынашиванием беременности» - вроде бы ничего такого и не было обнаружено.
Потому что большой процент беременностей, заканчивающихся остановкой развития беременности в первом триместре, ассоциирован с нарушениями, связанными с естественным отбором. То есть идет сбойная яйцеклетка, а сбойных яйцеклеток 60%. Или в процессе оплодотворения участвует сбойный сперматозоид, а сбойных сперматозоидов 60%.
Основная причина невынашивания беременности на раннем сроке
У здоровой женщины и у здорового мужчины только 40% нормальных в хромосомном отношении половых клеток. С повышением возраста и у мужчины, и у женщины процент этих клеток значительно падает, тем самым увеличивается процент «сбойных» клеток, которые могут участвовать в процессе оплодотворения. Если такого рода половые клетки – гаметы - участвуют в процессе зачатия, то вероятность что такая беременность остановится в первом триместре беременности составляет не менее 70% того. И мы с вами об этом говорили не раз. И это является абсолютно естественной причиной. Большая часть остановок развития беременности является не патологией, а абсолютной физиологией.
Если зародыш в хромосомном отношении хороший, если ребенок в хромосомном и генетическом отношении полноценный, то такая беременность закономерна и физиологически заканчивается родами.
Если беременность имеет какие-либо сбои на хромосомном уровне, то женский организм, так сложилось эволюционно, не тратит на эту беременность свой биологический ресурс, прекращает поддержку такой беременности в первом триместре. И в этом случае так называемая «замершая беременность. То есть остановка развития беременности в первом триместре является абсолютно закономерным результатом и физиологическим окончанием такого рода беременности. Потому что так оно и должно быть. Женский организм принимает на биологическом уровне очень серьезное решение в самые первые недели беременности.
С точки зрения биологических затрат, эта остановка развития беременности в первом триместре практически очень мало отличается от биологических затрат на менструацию. То есть на физическом уровне женский организм готов к следующей беременности уже буквально в следующем менструальном цикле, который пойдет после того, как закончится выкидышем беременность, остановившаяся в первом триместре.
Понятно, что когда мы смотрим большой массив женщин с невынашиванием беременности, то знаем, что порядка 70% этих беременностей останавливается закономерно. Это значит, что каждая десятая клиническая беременность заканчивается остановкой в первом триместре. И подавляющее большинство этих остановок связано с хромосомными аномалиями у плода, полученными им в момент зачатия с участием не совсем полноценных сперматозоидов и не совсем полноценных яйцеклеток. И физиологическим ответом на такую беременность является остановка ее развития.
Не нужно жалеть об этих беременностях, потому что ваш организм «говорит» вам о том, что эта беременность ему «не понравилась» по различным показателям, но следующая будет хорошая, и он ее поддержит и сохранит.
Поэтому, когда мы оцениваем просто частоту в популяции выкидышей и пытаемся найти какую-то закономерность, не учитывая при этом количество этих выкидышей подряд, то мы не получим точную статистику, потому что эти физиологические остановки беременности в первом триместре будут просто «засорять» и портить эту статистику.
Как распознать, что беременность остановилась не из-за самого эмбриона?
Что сделали наши датские коллеги, тогда еще в середине 90-х годов? Они отсекли всех женщин, у которых было 3 выкидыша и меньше, или 3 остановки развития беременности и меньше в первом триместре, и оставили только тех женщин, у которых было больше 4 остановок развития беременности в первом триместре. Всё – если больше четырех, то это уже не физиология.Если больше 4-х остановок развития беременности, то уже точно, что есть какие-то достаточно серьезные проблемы. И вероятность участия хромосомных аномалий становится здесь маленькая. Исключить такое участие нельзя, но когда одна за другой идут остановки развития беременности, в этом контингенте супружеских пар очень велико участие тех факторов, которые могут реально раз за разом мешать нормальному развитию беременности.
И даже сделать так, что организм женщины «запомнит» такой ответ на беременность как извращенный физиологический ответ и будет «говорить»: « Вот, пришел какой-то гость в полость матки, а я остановил беременность, хорошо всё сделал! А в следующий раз сделаю еще лучше: на более малом сроке остановлю такую беременность…»
Это уже реальная патология. То есть хороший, полноценный плодик с очень хорошим потенциалом приходит в полость матки, а женский организм не дает этому плодику развиваться. Здесь мы реально видим группу женщин, внутри которой вероятность закономерностей, не являющихся физиологическими, достаточно велика.
HLA DRВ1*01 и HLA DQВ1*05
Датчане, посмотрев чего же они видят, вдруг увидели совершенно четко, что в данной группе женщин существует определенная генетическая предрасположенность к этим остановкам развития беременности. Наиболее яркой конфигурацией было то, что у них был HLA DRВ1*01 вариант; и HLA DQВ1*05 вариант. Получилась связка: DR1/ DQ5.
Последняя очень интересная публикация была с описанием клинического случая из военного госпиталя Туниса.
К ним обратилась пациентка, страдающая рассеянным склерозом, есть такое заболевание, но, в принципе, абсолютно компенсированным. Обследование они провели достаточно широкое на факторы невынашиваемости беременности. Серьезная статья, которая была поддержана американским автором, в конце статьи они выражают благодарность своему американскому консультанту. Оказалось, что нет ничего: вообще, никаких факторов невынашивания у этой пациентки нет. Но есть связка HLA DR1/DQ5. Эта связка была обнаружена у этой пациентки, и тунисские врачи совершенно точно сказали, что ничто не показывало предрасположенность к выкидышам. А у этой пациентки было 4 остановки развития беременности на ранних сроках первого и второго триместра. То есть значение этой связки очень велико.
Почему это происходит? Потому что эта связка DRВ1*01 DQВ1*05 обладает высокой предрасположенностью к развитию различных аутоиммунных заболеваний. В частности, именно она предрасполагает в значительной степени к развитию такого достаточно опасного состояния, как рассеянный склероз.
Этот комплекс генов, который мы делаем на HLА-гены второго класса, наиболее значим для того, чтобы оценить возможные риски, которые связаны с ранними репродуктивными потерями. Этот комплекс, эти гены трех основных антигенов или белков тканевой совместимости второго класса HLА - DР, DQ и DR находятся на том конце главного комплекса гистосовместимости, который на шестой хромосоме располагается ближе к центромере.
А на другом конце этого комплекса, на том, который расположен ближе к теломерному концу, что находится? А там находятся гены антигенов тканевой совместимости первого класса. То есть классические антигены тканевой совместимости первого класса – это HLА А; HLА В; HLА С. То есть вот эти АВС-гены без «D» впереди - это обозначение генов тканевой совместимости первого класса. У них нет дополнительных обозначений «А1» или «В1», потому что в отличие от антигенов тканевой совместимости второго класса, который всегда состоит из двух цепей - α(альфа) и ß(бета), антигены тканевой совместимости первого класса имеют только одну цепь, поэтому у них всегда один кодирующий ген.
Как ни странно, оказалось,что эта связка, которая находится ближе к центромере, она находится в сцепке со связкой генов, которые являются генами тканевой совместимости первого класса, и которые находятся совершенно на противоположном «куске» хромосомы.
Оказалось, что вот эта сцепка генов HLA DR1/DQ5 очень жестко сцеплена с так называемым геном HLA В27, геном класса HLA В. Это первый класс гистосовместимости, который находится на очень большом расстоянии от этого комплекса. И ген HLA В27 ассоциирован с повышением риска целого ряда аутоиммунных состояний. Эта связка HLA DR1/DQ5, очень часто бывает связана с геном HLA В27.
Анализ на HLA в ЦИР
Это наша специализация, это наша профессия. Мы в этом достаточно хорошо разбираемся. Какая бы связка с невынашиванием беременности не была, если правильным образом ее проанализировать, понять, что происходит, какие опасности подстерегают женщину – мы это не пропустим. Во всех остальных клиниках, где вас будут консультировать, никто даже внимания может не обратить на то, что у вас есть вот эта потенциально опасная связка DR1/DQ5.
Это только кусочек проблемы, которой мы занимаемся внутри нашего Центра. Это только кусочек того, что мы можем вам рассказать по вашим антигенам тканевой совместимости второго класса.
Мы долго готовились к этой теме. Мы занимались этим давно. Я плотно работал с этим уже на протяжении, наверное, полутора лет, для того чтобы собрать по данным литературы наиболее значимые конфигурации, не ошибиться. Мы провели обучающие семинары для наших врачей, и все наши врачи акушеры-гинекологи готовы к тому, чтобы квалифицированно интерпретировать те анализы, с которыми вы к нам придете.
Я советую, конечно, чтобы вы сдали у нас эти анализы, потому что вы будете получать заключение уже разделенное на гаплотипы, то есть по тем связкам, которые вы унаследовали от ваших родителей, которые вы получили из глубины многих ваших поколений, от ваших пращуров.
Мы можем также рассказать вам очень много о вас, о вашем прошлом: какие заболевания были в вашей семье, какие риски могут быть у ваших детей. И, самое главное, оценить репродуктивные риски вашей семьи по анализу этих генов.
Нужно в таких случаях сдавать анализ на HLA-типирование, а не только на то, что вы получите тупое абсолютно заключение «есть совпадение по четырем факторам», «есть повышение риска», «есть совпадение по трем факторам, поэтому, это очень серьезно, а не по одному»...
Обратите внимание на то, что по одному фактору совпадений, практически, никогда не бывает. Посмотрите на таблицу гаплотипов, о которой мы говорили в прошлый раз. И вы поймете, что если совпадение есть, оно будет сразу по нескольким факторам. Потому что эти факторы выстраиваются и наследуются как отдельные цепочки, связанные друг с другом сцепленных генов.
Поэтому будьте здоровы! Если есть проблемы – обращайтесь к нам. Приходите – будем разбираться. Потому что мы, безусловно, являемся лидерами. Мы всегда будем идти впереди. Так создавался наш Центр. За нами будут подтягиваться, безусловно, другие медицинские центры, другие направления. Но мы всегда будем идти на полшага, на шаг, на два, на три, на десять впереди. Так мы устроены. Это наша философия. Поэтому здесь мы, безусловно, всегда будем на особом положении в спектре тех исследований и в спектре тех методов лечения, которые могут быть доступными, причем, не только для москвичей, не только для жителей нашей страны, ближайших «осколков» нашей бывшей Империи, но и для иностранцев. Приезжают, консультируются из-за рубежа удаленно. И это всегда очень приятно.
Наша задача, чтобы еще на этапе до того, как пациентка забеременела, выяснить все возможности, наметить пути или, как пишут, «дорожную карту». Или как пациенты, приходя к нам, говорят «с целью того, чтобы не просто наступила беременность, не просто была выношена, а родился хороший, здоровый малыш», радующий своих папу и маму, бабушек, дедушек и так далее.
Всего самого хорошего! Спасибо за то, что вы нас слушаете. Спасибо за теплые слова. До свидания и до новых встреч!
Причины невынашивания беременности
Неразвивающаяся беременность: причины, диагностика, подготовка к беременности
Записаться на консультацию в ЦИР
