Уважаемые пациенты! С 27 апреля клиника ЦИР на Новокузнецкой НЕ РАБОТАЕТ. Подробнее...
График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Анализы в другом городе.

Саркоидоз и целиакия

Саркоидоз и целиакия

Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, иммунолог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Что такое саркоидоз Вы можете узнать в нашей предыдущей статье. Это аутоиммунное состояние четко ассоциировано с определенными конфигурациями генов HLA. Оказалось, что фактором риска является древний европейский гаплотип DR3 DQ2.

А если мы посмотрим по рискам целиакии, то окажется, что аллель DQ2.5 является самым большим фактором риска целиакии, особенно если это сочетается на другой хромосоме c DQ8, либо с DQ7.5, либо с аллелем DQ6. То есть существуют комбинации, которые усиливают риски, связанные с целиакией.
Целиакия — это непереносимость глютена, компонента белка, который содержится в составе муки пшеничных (рожь, ячмень, пшеница). Иногда возникает очень тяжелое воспалительное состояние желудочно-кишечного тракта, которое требует перехода на безглютеновую диету.

АУТОИММУННЫЕ-ЗАБОЛЕВАНИЯ.jpg

Если мы понимаем, что у пациентки есть саркоидоз, то тогда ведение беременности, подготовка к беременности должны быть более тщательными и более комплексными. И если процессом, который связан с саркоидозом, поражён кишечник, то здесь возникает достаточно любопытная ситуация: то есть мы видим ситуацию, опасную по целиакии, назначаем правильную безглютеновую диету, но не получаем лечебного эффекта. Мы не получаем снижения активности хронического воспалительного процесса кишечника.

Если идет целиакия в чистом виде — сочетание DQ2 или DQ8 в разных комбинациях друг с другом, либо сочетание с DQ7, DQ6.2 — то тогда мы четко понимаем, что есть генетическая конфигурация, опасная по целиакии, есть репродуктивные проблемы. И это дает нам основание назначить таким пациентам безглютеновую диету, и они чувствуют себя гораздо лучше на её фоне.

Диета

Мы давно говорим по поводу важности коррекции возможной целиакии, потому что она в несколько раз повышает вероятность невынашивания беременности,  задержки внутриутробного роста плода, преэклампсии.

При целиакии очень простая диета: исключаем только рожь, пшеницу и ячмень. Можно есть всё остальное.
Кукуруза — пожалуйста!
Хотите хлеба — есть кукурузный хлеб. Мне кажется, у американцев кукурузный хлеб даже доминирует, потому что «царица полей» там реально кукуруза, и мука из нее и её компоненты используются практически в самых разных продуктах. Поэтому американцы привыкли к тому, что очень многое из того, что они едят, связано с кукурузой. Это не совсем здоровое питание, но, тем не менее, без глютена.
Рис — пожалуйста!
Иногда мне приходится консультировать женщин с Дальнего Востока, этнических корейцев или китайцев, японок и так далее. Западная еда пришла в эти регионы и вызвала целую эпидемию целиакии (например, в Японии). Потому что гаплотип DR4 DQ8 для дальневосточного населения очень характерен. Но они никогда не знали, что такое целиакия,  пока западные злаковые культуры (пшеница, рожь, ячмень) не пришли в их страны. И ты говоришь им, что просто нужно вернуться к своей традиционной кухне, основанной на рисе. Всё делается из рисовой муки, следуйте традициям предков, и у вас не будет никакой целиакии, вы будете резко снижать риски, связанные с различными состояниями.

Гораздо труднее бывает, допустим, с жителями кавказского региона, потому что они привыкли к лавашу, к различным вариантам глютеновых продуктов, здесь тяжелее отказываться.
Как правило, не возникает никаких проблем с консультацией западноевропейского населения, потому что там очень велико сознательное отношение к тому, как может на организм влиять глютен, если возникает какая-то неправильная конфигурация.

Для саркоидоза очень часто бывает характерно состояние, которое предрасполагает к целиакии. Мы назначаем безглютеновую диету, но она может не подавлять хронический воспалительный процесс кишечника (главную цель диеты) . И тогда мы получим проблему.  Вот почему проблема саркоидоза, которая имеет одни и те же генетические факторы риска что и различные аутоиммунные состояния, и целиакия, требует к себе отдельного отношения. Вот почему мы должны об этом знать.

Дополнительные исследования

Что важно для того, чтобы могли правильным комплексным образом поддержать беременность и малого срока, и большего срока? Провести более углубленное аутоиммунное обследование.
Если мы видим эти DR3 DQ2,  то тогда диагностика антифосфолипидного синдрома не должна ограничиваться обычной панелью анализов по современным гайдлайнам, которые действуют с начала 2000-х годов.

Обязательно нужно посмотреть наиболее значимые антитела к beta2-гликопротеину-1, антитела класса  IgA; либо суммарные антитела к beta2-гликопротеину-1 IgM + IgG +IgA, потому что именно эти антитела являются главными антителами при антифосфолипидном синдроме, которые атакуют плаценту. Они могут быть даже не повышены, а просто ближе к верхней границе нормы или находиться в серой зоне. И мы должны это учитывать и выставлять диагноз либо вероятного антифосфолипидного синдрома, либо же настоящего акушерского антифосфолипидного синдрома. При этом, как правило, не будет никакого риска тромбозов, но будут риски нарушения плацентарной функции.

И иммуноблот на антинуклеарный фактор. Если в этот иммуноблот входят антитела АМА-М2, тогда можно этим ограничиться, но иногда лучше посмотреть еще небольшой такой блок показателей, который связан с аутоиммунным гепатитами.

Терапия

Соответственно, если мы видим повышение этих всех аутоиммунных показателей, тогда мы начинаем вести беременность как беременность при аутоиммунных состояниях. То есть возникает вопрос о том, чтобы с момента наступления беременности сразу назначать препарат гидроксихлорохин (Плаквенил, Иммард), который резко снижает вероятность проблем во время беременности.
Дальше мы уже ведем беременность, подавляя активацию системы комплемента, и обеспечиваем спокойное протекание 1-го триместра беременности, и если мы правильно всё делаем, резкое снижение осложнений 2-го и 3-го триместров.

Важно также посмотреть и иммунограмму, потому что по ней мы можем иногда видеть гиперактивность клеточных факторов иммунитета, и тогда во время беременности очень важным моментом будет назначение внутривенных иммуноглобулинов по определенной схеме. Самое главное, чтобы этих иммуноглоблинов, которые мы капаем, было много. Не меньше 10 грамм раз в 4 недели в первые несколько месяцев беременности. Мы тогда подавляем избыточную агрессивную реакцию материнского организма на эмбрион (на эту тему сейчас идёт очень много исследований). И если параллельно есть активация клеточного иммунитета, мы должны учитывать эти моменты.

Предупрежден — значит защищен: подумал о том, что у пациентки с конфигурацией DR3 DQ2 к целиакии и каким-то аутоиммунным факторам может быть плюсом саркоидоз, который нужно учесть, назначил дополнительную терапию к безглютеновой диете, и спокойно готовимся к беременности, выходим на беременность.
А не учел -  может оказаться так, что это повысит риски проблем и осложнений. Не факт, что мы точно получим проблемы, но на всякий случай нужно помнить о том, что такая сопутствующая проблема может быть у пациенток с абсолютно конкретной, достаточно частой конфигурацией (DR3 DQ2).

По данным HLA есть 3 основных аллели, которые опасны по целиакии: DQ2.5 (самый высокий риск), DQ8 (чуть менее опасный, но всё равно высокий риск) и DQ 2.2 (минимальный риск целиакии, если это всё берется в изолированном виде). И надо смотреть вариант на второй хромосоме.
Если на одной хромосоме мы видим фактор риска по целиакии DQ2.5, DQ8, либо DQ2.2, а на другой хромосоме есть DQ2 или DQ8, то это резко повышает вероятность того, что клиническая целиакия будет у данного конкретного пациента.

Но также опасны варианты, когда на одной хромосоме есть DQ2 или DQ8, а другой хромосоме есть два варианта: DQ7.5, либо DQ6.2. Вот эти варианты сами по себе в изолированном виде не вызывают каких-то проблем, но если они появляются в комбинации с одним из факторов риска, это будет резко повышать клиническую значимость непереносимости глютена у данного пациента.

О диагностике

Мой опыт работы с пациентками с целиакией, когда мы оцениваем репродуктивный риски, таков, что тяжелая генетическая конфигурация в сочетании с репродуктивными проблемами является более значимым показанием для назначения безглютеновой диеты, чем анализ на антитела, которые очень интересуют гастроэнтеролога, или даже результаты эндоскопических методов исследования, а иногда и биопсии. Потому что биопсия может быть нормальная, и чисто внешне кишечник может быть невоспаленным, но в сочетании с репродуктивными проблемами лучше перейти на безглютеновую диету. Мужчине до того, как наступит беременность, а женщине в течение всего времени подготовки к беременности и периода беременности. Диета очень простая, но риски будут резко снижены.

Иногда бывает так, что на фоне этих предрасположенностей и рисков целиакии у человека идет нарушение усвоения питательных веществ, возникает синдром мальабсорбции и большая трудность в наборе веса. Женщина вроде и хотела бы добавить пару килограммов, но они не набираются. Это тоже может быть результатом целиакии.

Конфигурация HLA позволяет индивидуализировать подход к лечению, для того чтобы можно было назначить правильную подготовку.
Сам по себе хронический воспалительный процесс кишечника резко увеличивает репродуктивные риски. Целиакия - это не безразличное состояние, хроническое воспалительное состояние кишечника ухудшает очень многое. И если помогает обычная простая диета, то почему не использовать?



Что такое саркоидоз? Саркоидоз и проблемы репродукции
Саркоидоз и HLA. Супер B8

Наши врачи

Клюкина Лидия Александровна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог

Лункина Елена Геннадьевна

Врач ультразвуковой диагностики

Все врачи клиники


Rambler's Top100