Две значимые проблемы беременности - гестационный сахарный диабет и поздний токсикоз (или гестоз, или, по-современному, преэклампсия) могут быть связаны с дефицитом витамина Д. В настоящее время связь дефицита витамина Д и указанных осложнений не доказана однозначно, хотя данных в пользу такой связи существует много. Недавняя статья британского журнала показала связь дефицита витамина D и риска развития гестационного диабета.
Что такое мегадозы витамина D
В практике некоторых врачей иногда назначается 4000 мЕ в сутки, хотя данные международных рекомендаций указывают на среднюю дозу 800 мЕ в сутки. То есть многие женщины получают дозу в 4-5 раз больше, чем это обычно рекомендовано при беременности. Основная публикация, связанная с высокими дозировками, - приём 4000 мЕ женщинами в Индии, показавшая безопасность и снижение риска гестоза и гестационного диабета. Однако, это исследование не включается в обзоры доказательной медицины (EBM, evidence-based medicine). Следует учитывать, у индусов образование витамина D происходит медленнее, так как ультрафиолет не попадает в кожу. Экстраполировать данные индийской популяции, людей с другим цветом кожи и уровнем инсоляции, на нашу популяцию, конечно, неправильно.
Какую дозу витамина D назначают в ЦИР?
Мы в своей практике сейчас используем данные британских рекомендаций. В «темный» период года (зима, осень) с низкой инсоляцией рекомендуем принимать 1200-1500 мЕ в сутки(до 2800 мЕ по показаниям). В «светлое» время года и при норме витамина Д в крови возможно принимать 800 мЕ в сутки. Британский подход при наличии дефицита витамина D при беременности и факторов риска преэклампсии или гестационного диабета - до 2800 мЕ в сутки до 4 недель.
Во-первых, чтобы уменьшить риски приёма мегадоз препаратов витамина D во время беремен-ности, я рекомендовал бы сдавать анализ на витамин D, или до беременности, при её планировании, или вообще раз в год проверяться на статус витамина D.
Нижняя граница витамина D
Так как витамин D действует как стероидный гормон, я рекомендую врачам акушерам–гинекологам быть очень осторожными при назначении этого препарата, тем более, мегадоз. Компромиссом является назначение витамина после определения уровня витамина D в крови. Здесь тоже существует несколько мнений о нижней границе нормы витамина в крови. При уровне 30 нмоль/мл большая часть европейской популяции оказывается в состоянии дефицита по витамину D. Если нижняя граница нормы 20 нмоль/мл, тогда это соответствует нормальным показателям здоровья и рискам гестационного диабета и преэклампсии среди обычного европейского населения. Британцы рекомендуют промежуточный интервал - 25 нмоль/мл.
Структура и функция витамина D
Витамин D по своей структуре относится к стероидным гормонам. Это так называемый секостероид, то есть у него есть обычное, характерное для всех стероидных гормонов, так называемое циклопентанпергидрофенантреновое ядро, которое просто разорвано. Секос есть секира, - "рассекать". Секостероиды - это гормоны, обладающие стероидным действием, но у витамина D разорванное стероидное кольцо. Витамин D работает так же, как остальные стероидные гормоны. У него есть свой отдельный внутриядерный рецептор, который действует достаточно сложным образом. Так же, как и для всех остальных гормонов. У него может быть прямое действие, когда димер из витамина D соединяется со своим рецептором, и они соединяются своими элементами отклика внутри клеточного ядра. И есть непрямое действие - это зависит от контекста внутри клетки, когда этот комплекс подсоединяется с помощью других молекул, которые вывешиваются на димер этого витамина D, и соединяются с чужими транскрипционными факторами (которые не связаны с элементами отклика витамина D и запускают так называемый опосредованный ядерный эффект). И могут быть не геномные эффекты, когда рецепция и передача сигнала витамина D идет через вторичные мессенджеры, когда сам комплекс «Рецептор+витамин D» внутри клетки реагирует на другие сигнальные системы. Тогда там могут запускаться совершенно любые гены, в зависимости от того, в каком контексте сама клетка, природа её, природа ткани, концентрация рецепторов и физиологическое состояние.
Эндокринный дизраптор?
Когда витамин D назначается в очень больших дозировках, это может оказаться миной замедленного действия. Витамин D в больших концентрациях может оказаться эндокринным дизраптором, таким фактором, который может вмешиваться и давать интерференцию в другие системы рецепторов стероидных гормонов. В систему эстрогенов, андрогенов, эстрадиола.
Некоторые методические рекомендации основаны на абсолютно ненадёжных источниках. Эти источники говорят, что было какие-то количество женщин, которые принимали случайным образом витамин D в более высоких дозировках во время беременности и у них не было проблем с рождением ребёнка. Но тут нет прямого тератогенного эффекта, нет никакого учёта отдалённых последствий.
Говорят что дозы надо увеличивать, потому что это снижает риск гестационного диабета и преэклампсии (поздний токсикоз или нефропатия). Нужно ещё анализировать качество тех публикаций, на которые идёт эта ссылка, должно быть внутреннее экспертное обсуждение в этой профессиональной среде. Но по данному вопросу ничего такого не было. Изначально витамин D назначался при беременности для профилактики внутриутробного рахита ребёнка. Но витамин D влияет на множество процессов в организме. В России начали назначать по 2500-3000-4500 мЕ. Во всех западных странах рекомендованная доза традиционно составляет 600-800 мЕ в сутки, и назначается во вторую половину беременности. Исследований на эту тему не было, я слежу за многими подобными публикациями.
Витамин D у матери и рахит у ребенка
Голландцы в мае прошлого 2017 года опубликовали результаты обширного исследования, показывающего связь между концентрацией витамина D в крови матери и риском внутриутробного рахита ребёнка. Выяснилось, что никакой связи нет. После этого в Голландии назначение витамина D было отменено.
