Кровообращение при беременности, плацента человека, гемостаз и правильный подход в акушерстве

Кровообращение при беременности, плацента человека, гемостаз и правильный подход в акушерстве

Реакции которые, так или иначе связаны с системой гемостаза. Рассказывает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель "Центра иммунологии и репродукции".

В акушерстве, а именно  во время беременности возникает уникальная ситуация внутри женского организма, которая кардинально отличает беременность, с точки зрения кровообращения, от всех других состояний, связанных с системой кровообращения. Мы об этом уже неоднократно говорили, но хочу повториться.


Во всех органах у мужчин и у женщин вне беременности существует непрерывность и целостность кровяного русла. От сердца отходит аорта, разветвляющаяся на крупные артерии, которые делятся на все более мелкие артерии; в конце концов, эти мелкие артерии делятся на очень маленькие артерии – артериолы.

Эти артериолы дробятся на капилляры – «волосяные» сосуды, через которые, с трудом, протискивается эритроцит – красный кровяной шарик. Кровь, пройдя сквозь капилляры, отдает тканям кислород, необходимый для их жизнедеятельности. Капилляры сливаются вначале в мелкие вены – венулы, потом во все более крупные вены. В итоге получаются 2 вены – верхняя и нижняя полые вены, которые отдают венозную кровь сердцу. Дальше, это венозная кровь проходит через легочный круг кровообращения. Проходя через легкие, все сосуды делятся на капилляры. В легких кровь обогащается кислородом, возвращается к сердцу, и дальше, уже попадает в аорту и распространяется.

В здоровом состоянии кровь нигде не вытекает из сосудов. Она находится внутри сосудов, которые представляют единую сеть. А во время беременности у плацентарных млекопитающих происходит сосуществование двух организмов: материнского и организма плода. У человека тип плацентации наиболее агрессивный среди всех плацентарных млекопитающих – это так называемый гемохориальный тип плацентации, когда ворсинки плаценты, ворсинки хориона, целиком омываются, плавают в материнской крови. Никакого капиллярного кровообращения на уровне плаценты, если смотреть материнскую часть плаценты, не происходит. Ворсинки плода разрушили стенки сосудов и образовались «озера и моря» крови, которые сливаясь образуют так называемое межворсинчатое пространство. Кровь туда  накачивается через спиральные артерии, собирается в венозные выпускники и затем попадает в венозную систему.

Эта смешанная кровь с преобладанием артериального компонента, потому что в артериальном звене высокое давление, в венозном звене маленькое давление, за счет этого градиента давления происходит постоянное поступление свежей артериальной крови.

Таким образом, ворсинки плода получают из материнского организма кислород и питательные вещества и отдают шлаки и углекислый газ.  Нет системы капиллярного кровообращения. Получается, что со стороны материнского организма существует, условно говоря, раневая поверхность, поскольку структуры слизистой оболочки матки (децидуальная оболочка) матки частично разрушена. Поэтому, не случайно, что система, обеспечивающая свертываемость крови во время беременности физиологически активирована, и сигналы, которые могут давать запуск избыточного отложения фибрина, главного компонента сгустка, при беременности бывает активирована.

Это с одной стороны. Я хочу, чтобы вы обратили внимание на то, что очень важно для понимания значимости системы гемостаза именно в акушерстве: во время беременности у матери прерывается целостность капиллярного кровообращения на уровне артериально – венозного плацентарного шунта, который, иногда, называют отдельным кругом кровообращения. Но с гемодинамической точки зрения  это – шунт, и об этом мы с вами уже неоднократно говорили.

Значимость системы свертывания крови в женском организме трудно переоценить. Потому что с началом половой зрелости здоровая женщина периодически испытывает кровотечение. Это ежемесячное менструальное кровотечение, но могут быть и различные дисфункциональные кровотечения.

Кровотечения возникают в случае остановки развития беременности. Кровотечения возникают во время беременности, или же в третьем периоде родов, продолжаются и в послеродовом периоде. Матка - это орган, который опасен кровотечением. Кровотечение – это то, что всегда создает потенциальную угрозу женскому организму, и эти угрозы особенно велики во время беременности и в процессе родов, а иногда и в послеродовом периоде. Это всегда было одной из важных тем и акушерства и гинекологии. Поэтому системами кровообращения, кровотечения, остановки крови акушеры и гинекологи всегда интересовались и занимались в большей степени, чем врачи других специальностей.

Вот уникальная книга Владимира Федоровича Снегирева, называется «Маточное кровотечение». Это последнее, 4-ое, издание, энциклопедическое. Я рекомендую каждому акушеру-гинекологу прочитать эту книгу, потому что эту рекомендацию всегда давал нам наш незабвенный учитель Николай Михайлович Побединский  на вводном занятии в «День знаний», когда 1 сентября молодые студенты, субординаторы проходили на 6-ом курсе «Акушерство и гинекологию». Он всегда говорил: «Я хотел бы, чтобы каждый из вас прочитал эту книгу: «Маточное кровотечение».

Нам помогли купить несколько таких книг, и наша небольшая группа акушеров – гинекологов  6-ого курса, которые интересовались этими вопросами, эту книгу прочитали. Название ее несколько обманывает, потому что по своей сути это и этиология, и диагностика, и лечение женских заболеваний.

Особенно важен раздел анатомии и раздел гинекологического исследования, которые очень подробно описываются. Эта книга – основа московской школы гинекологии, поскольку тогда гинекология и акушерство в Московском университете были разделены. Так сложилось исторически. И несмотря на то, что у Николая Михайловича Побединского дед был заведующим параллельной кафедрой, кафедрой акушерства, он всем рекомендовал обязательно прочитать эту книгу. И совсем не случайно, памятник Снегиреву работы Коненкова, стоит перед нашей клиникой на Пироговке, и клиника получила название «Снегиревка».

Я хотел бы прочитать буквально одну фразу Владимира Федоровича Снегирева: «Женщина должна добиваться не равенства с мужчиной. Она должна иметь больше прав и меньше обязанностей. Тогда она, как мать, сохранит свое здоровье, восстановит свои богатырские силы, свою мощь, свою красоту. И красота ее, красота женщины, родит истину, а истина есть правда и красота. Вот окончательная цель наших съездов – не только теперешнего, но и будущих» (тогда в Москве проходил международный съезд врачей).

Вот это: «…красота родит истину, а истина есть правда и красота», я думаю, должно быть девизом каждого русского врача акушера – гинеколога. Это девиз всей московской школы акушерства и гинекологии.

Очень важно всегда стремится быть честным: с точки зрения научной, с точки зрения понимания процессов, происходящих внутри организма; стараться сделать всё возможное для того, чтобы помочь женскому организму и не делать ничего того, что может нанести вред.

Это важно помнить всем врачам, которые так или иначе касаются темы гемостаза при беременности, назначения лечения или профилактики осложнений. Мы должны исходить из очень сложного и кропотливого анализа всей клинической картины, всех лабораторных данных, часто не связанных напрямую с гемостазом. Поэтому я и говорю, что здесь важно, чтобы врач понимал и разбирался в тех проблемах, которые у вас реально есть, в том, с чем вы пришли.

Вы пришли к врачу не с анализом. Вы пришли с тем, что у вас что-то произошло не так, или происходит не так: не развивается беременность, останавливается на малых сроках; останавливается после 10-ти недель беременности; давление повышается после 15-16 недель беременности; плод отстает в развитии – вот проблема! И там может быть составляющая, связанная с гемостазом. Но, если мы упираемся только в гемостаз, мы будем получать проблемы.

Если проблемы незначительные, тогда стандартное лечение, направленное только на гемостаз, может вам помочь. Если проблема более серьезная, то, соответственно, все эти компоненты и составляющие могут быть пропущены, и лечение, которое может быть вам полезным, будет пропущено или  не назначено вовремя. Об этом нужно помнить всегда.

Я категорический противник этого узкого подхода, когда есть некое «освещенное место» состояния системы гемостаза, и вот мы туда и «льем» это лекарство от всех болезней – низкомолекулярный гепарин. И всё, «что не гепарин - это не лечение. Всё, что не гемостаз – это не проблема.» И если мы имеем такой узкий подход, мы будем получать проблемы с пациентами. А пациенты не будут получать той помощи, на которую они могли бы рассчитывать при современном состоянии медицины.

Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога. В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом

Есть вопросы? Задавайте их в комментариях под видео!

Наши врачи

Асминина Ирина Алексеевна

Врач эндокринолог

Захарова Ольга Михайловна

Врач-генетик высшей категории

Семёнова Юлия Игоревна

Акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, гемостазиолог

Все врачи клиники


Rambler's Top100