Синдром потери плода. Преэклампсия. Плацентарная недостаточность и задержка роста плода. Клинический случай.

Я хотел бы разобрать очень интересный клинический случай. Пациентка прислала, и я позволю себе зачитать, частично: «Здравствуйте! Мне 33 года, мужу 35 лет. Мы с мужем отчаялись ходить по врачам в поисках причины гибели наших детей на столь раннем сроке гестации. В городе, где мы живем, мне категорически запрещают новую беременность, но мы не теряем надежды, что все-таки станем родителями своего собственного рожденного живого и здорового ребенка. Хотим воспользоваться возможностью обсуждения вами в прямом эфире моего клинического случая, и возможной помощью в прегравидарной подготовке при имеющейся в данный момент гипокоагуляции. Все данные, представленные в данном письме, взяты из заключения врачей, к которым я неоднократно обращались…»

Итак, диагноз основного заболевания в 2015 году - синдром потери плода. Преждевременные экстренные оперативные роды в 2015 году на сроке 27 недель, и ситуация повторилась в феврале 2018 года на сроке 24 недели: была повторная операция, кесарево сечение по поводу тяжелой преэклампсии. И здесь описывается та терапия, которая проводилась; описывается клиническая ситуация, которая была во время первой и второй беременности. Выделю некоторые аспекты.

1. Клинический анамнез пациентки

Диагноз основного заболевания (2015 год): Синдром потери плода.

Предыдущие беременности:

• 2015 год: Преждевременные экстренные оперативные роды на сроке 27 недель.
  • Осложнения: Тяжелая преэклампсия (давление 190/110, головные боли, дезориентация, потеря координации), плацентарная недостаточность, декомпенсация плода, нулевой кровоток, снижение кровотока в средней мозговой артерии плода, задержка развития плода III степени, отеки, артериальная гипертензия II степени.
    
  • Исход: Родился мальчик весом 530 грамм, умер на третьи сутки.
    
• Февраль 2018 года: Повторные экстренные оперативные роды (кесарево сечение) на сроке 24 недели.
  • Осложнения: Тяжелая преэклампсия, плацентарная недостаточность в стадии декомпенсации, частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелое кровотечение в родах.
    
  • Проведенное лечение: Перевязка маточных артерий для остановки кровотечения (матку удалось сохранить). Несмотря на предпринятые попытки лечения (консультации гемостазиолога, назначение Клексана, Актовегина), ситуация повторилась.
    
  • Отсутствие пороков развития: В обоих случаях, кроме задержки внутриутробного развития плода, серьезной патологии или пороков развития не обнаружено.
    

2. Результаты текущих анализов и их интерпретация

На основании предоставленных результатов анализов можно выделить ключевые моменты:

• Щитовидная железа: В норме, без отклонений.
  
• Система гемостаза:
  • Ген протромбина: Обнаружен гетерозиготный вариант, что повышает риск свертывания крови. Это не мутация в строгом смысле, а полиморфизм, присутствующий примерно у 3% населения.
    
  • Тромбоцитопения: Развивалась во время беременности, хотя не достигала критических цифр (минимум 130 тысяч в микролитре). Обнаружены антитромбоцитарные аутоантитела, что указывает на аутоиммунный компонент.
    
  • Фактор Виллебранда: Исследование показало отсутствие значимых отклонений.
    
• Аутоиммунные антитела: Все результаты нормальные (отсутствуют антитела против щитовидной железы, антитела к ДНК, антифосфолипидные антитела). Аутоиммунный компонент, помимо тромбоцитопении, отсутствует.
  
• Ихтиоз: Диагностировано носительство гена ихтиоза, что может быть связано со снижением свободного эстриола.
  

3. Рекомендации по дополнительному обследованию

Ведение будущей беременности будет крайне сложной задачей, требующей постоянного контроля и корректировки терапии. Для получения полной картины и разработки персонализированной стратегии рекомендовано следующее:

• Полиморфизм генов сосудистого тонуса: Дополнительный анализ для выявления причин нарушения плацентарной функции.
  
• Иммунограмма и полиморфизм генов цитокинов: Для оценки возможного скрытого провоспалительного компонента, который может ухудшать плацентацию.
  
• Общий анализ крови: Отслеживание раз в 7-8 недель до беременности и в течение нее, с особым вниманием к показателям красной крови (исключение анемии) и тромбоцитов.
  

4. Стратегия ведения будущей беременности

Основные принципы ведения будущей беременности направлены на предотвращение повторения сценария за счет раннего вмешательства и контроля процессов плацентации.

4.1. Медикаментозная терапия

• Низкодозированный аспирин (не менее 100 мг/сутки): Является основным препаратом для нормализации плацентации. Назначается с этапа планирования беременности (после отмены контрацепции) и обязательно с самых ранних сроков беременности. Запрет на его назначение со стороны гемостазиолога в прошлом случае был неправильным, так как аспирин является ключевым элементом в схеме.
  
• Препараты гепаринового ряда (например, Клексан): Назначаются в минимальной дозировке с момента наступления беременности под строгим контролем гемостаза и уровня тромбоцитов. Эти препараты выступают как вспомогательные, а не основные.
  
• Плаквенил: Рассматривается при отклонениях в иммунограмме для снижения провоспалительного компонента.
  
• Внутривенные иммуноглобулины: Могут рассматриваться на ранних сроках беременности при необходимости.
  

4.2. Мониторинг и контроль

• PAPP-A (Плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью): Очень важный показатель. Его низкий уровень в первом триместре предыдущих беременностей был тревожным сигналом. В будущем необходимо отслеживать PAPP-A с самых ранних сроков (7-9 недель). Хороший прирост PAPP-A на ранних сроках является обнадеживающим знаком успешной динамики.
  
• Плацентарный фактор роста (PlGF): Обязательно включить в скрининг I триместра.
  
• Допплерометрия маточных артерий: С 11-12 недель беременности, а затем регулярно (особенно с 23-й недели), для оценки кровотока и сопротивления.
  
• Мониторинг тромбоцитов: Поддержание уровня выше 150 тысяч в микролитре. При сильном снижении может потребоваться отмена гепарина.
  
• Эстриол: Периодический контроль с 16-17 недель беременности из-за носительства гена ихтиоза.
  
• После 20 недель беременности: Три ключевых показателя:
  1. Допплерометрия.
     
  2. Баланс ангиогенных (плацентарный фактор роста) и антиангиогенных (sFlt-1) факторов.
     
  3. ADAMTS13 (который ранее был слегка снижен).
     
• После 30 недель беременности: Усиленный контроль состояния плода, плацентарной функции и допплерометрических показателей. Частые УЗИ, допплерометрия и кардиотокография (КТГ) для исключения признаков дистресса плода.
  

4.3. Опасные сроки и прогноз

Если лечение начнется своевременно и будет проводиться под контролем, вероятность повторения тяжелой ситуации, наблюдавшейся до 24-27 недель, резко снижается. Задача – пройти опасные сроки, на которых возникали проблемы, с помощью интенсивной терапии и мониторинга. Цель – рождение живого, доношенного ребенка.

5. Механизмы нарушения плацентации: Спиральные артерии

Ключевая проблема при синдроме потери плода и преэклампсии связана с недостаточным ремоделированием спиральных артерий в первом триместре беременности.

5.1. Что такое ремоделирование спиральных артерий?

• Норма: В норме, начиная с ранних сроков беременности (к 15-й неделе), клетки трофобласта (клеточный слой плаценты) внедряются в стенки маточных спиральных артерий. Они разрушают мышечный и эндотелиальный слои этих артерий, превращая их в широкие, не сжимаемые "бочонки" (цистерны) диаметром до 500 микрон. Это обеспечивает беспрепятственный приток большого объема материнской крови к плаценте, независимо от колебаний артериального давления у матери.
  
• Патология (при преэклампсии): Ремоделирование спиральных артерий происходит неполноценно. Расширение затрагивает только слизистую оболочку матки, но не распространяется на мышечный слой. Диаметр артерий остается малым (100-200 микрон), мышечный слой не разрушается, и артерии сохраняют способность к спазму.
  • Причина: Материнский организм может запускать провоспалительные реакции в ответ на вторжение трофобласта, ограничивая его "амбиции".
    
  • Последствия: Когда плод начинает испытывать недостаток кислорода и питательных веществ (гипоксия), он посылает сигналы материнскому организму о необходимости повышения артериального давления. Однако из-за неремоделированных артерий, на фоне повышенного давления, эти мелкие сосуды спазмируются еще сильнее, уменьшая приток крови к плаценте. Это ухудшает состояние плода, который цикличным образом посылает еще больше сигналов на повышение давления, усугубляя ситуацию.
    

5.2. Роль Пуазейля и физика кровотока

Закон Пуазейля (1840 г.) демонстрирует драматическое влияние диаметра сосуда на кровоток: уменьшение просвета на 60% (как при преэклампсии, когда артерии вместо 500 микрон остаются 200 микрон) повышает сопротивление кровотоку в 40 раз! Это объясняет, почему проблема, заложенная в первом триместре, проявляется в виде тяжелой декомпенсации во второй половине беременности.

5.3. Рубец на матке и перевязка маточных артерий

Рубец на матке и перевязка маточных артерий могут немного затруднить кровоток. Однако основные проблемы плацентации связаны с мелкими спиральными артериями, а не с крупными магистральными. На мелкие артерии можно воздействовать ранним и адекватным лечением.

5.4. Плацента как орган плода

Плацента формируется преимущественно плодом. Она состоит из фетальной части (ворсинки, омываемые материнской кровью) и плацентарного ложа. Особое внимание уделяется плацентарному ложу, так как именно его аномалии объясняют механизмы преэклампсии. Плацента получает кровь от матери через спиральные артерии. При неполноценном ремоделировании этих артерий плод страдает от дефицита питательных веществ и кислорода.

6. Трансляционная медицина в акушерстве

Новая парадигма медицины, "трансляционная медицина" (benchside, bedside and community), подразумевает быстрое внедрение последних научных достижений в клиническую практику. В акушерстве это означает:

• Раннее начало лечения: Терапия должна начинаться как можно раньше, ideally в периконцептуальный период и на самых ранних сроках беременности, поскольку процесс ремоделирования артерий происходит в основном в первом триместре.
  
• Контроль по биохимическим маркерам: Использование таких маркеров, как PAPP-A и плацентарный фактор роста, для ранней оценки эффективности лечения.
  
• Интенсивный мониторинг: Регулярная ультразвуковая допплерометрия маточных артерий, КТГ и другие методы для своевременного выявления проблем.
  

7. Заключение

Ситуация, хотя и сложная, не безнадежна. Правильно подобранная, своевременно начатая и строго контролируемая терапия (включая низкодозированный аспирин, гепарины, возможно Плаквенил и иммуноглобулины) в сочетании с тщательным мониторингом позволит максимально снизить риски повторения трагического сценария и добиться благополучного исхода беременности. Важным является тесное взаимодействие пациентки и наблюдающего врача.

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска. За развитием вашего малыша на протяжении всего срока будет следить команда опытных врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.