ВОПРОС ВРАЧУ:

Бесплодие, лечение. Клинический случай выявления причин бесплодия в семейной паре и его лечения.

Бесплодие, лечение. Клинический случай выявления причин бесплодия в семейной паре и его лечения.

Здравствуйте! Мы приветствуем Вас в Центре иммунологии и репродукции. Меня зовут Антон Сергеевич Ермолаев, я врач акушер-гинеколог. Мой коллега - андролог Живулько Андрей Романович. Сегодня мы расскажем вам о бесплодии одной супружеской пары.

Прежде чем начинать говорить о бесплодии, хочется пояснить, что означает данный термин. Бесплодием принято называть отсутствие наступления беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения. Существует первичное бесплодие, когда в прошлом не было ни одной беременности и вторичное, когда беременности были, но на данный момент все попытки безрезультатны.


То есть не имеет смысла начинать большое обследование супружеской пары при отсутствии беременности в нескольких циклах планирования. В данной ситуации пациентам необходимо рассказать о структуре менструального цикла и днях, в которые возможность оплодотворения наиболее высока. Вместе с тем имеет место быть информирование пациентов о правилах подготовки пары к беременности, в частности это соблюдение определенного образа жизни при планировании и прием необходимых лекарственных препаратов.

  Но вернемся ближе к основному вопросу сегодняшнего эфира, это бесплодие. Частота данного диагноза в настоящее время во многих индустриальных странах, включая и Россию, имеет тенденцию к увеличению. Это связано как правило с тем, что возраст женщины, когда она планирует завести первого ребенка увеличивается в сравнении с тем, который был буквально 5-10 лет назад. На данный момент этот возраст составляет около 30 лет. Так же увеличивается и доля женщин тридцатипятилетнего возраста, которые планируют завести ребенка, но по причине ухудшения качества и количества яйцеклеток вероятность наступления беременности резко падает. Вместе с тем стоит отметить, что с возрастом повышается и риск обнаружения какой-либо структурной патологии, которая будет мешать возникновению беременности. К таковым можно отнести и эндометриоз, и миомы матки, и спайки в малом тазу различной этиологии. И стоило бы еще отметить немаловажную значимость социально-бытового фактора развития проблем с фертильностью. Большое количество стрессов на работе или в жизни, увеличение частоты наличия вредных привычек у женского пола и так далее...все это играет крайне важную роль в распространенности бесплодия.

  Что касается конкретно нашей страны, то по данным определенных исследований сделали вывод о том, что около 16% супружеских пар в нашей стране являются бесплодными. И что самое печальное - Всемирная Организация Здравоохранения считает критичной цифрой бесплодия 15%  супружеских пар. То есть каждая седьмая-восьмая пара не может завести ребенка и тенденция не самая положительная...

Но, хочется добавить и сказать о том, что большее количество супружеских пар, которые столкнулись с данной проблемой при обращении к врачам, занимающихся бесплодием, находят причину данного состояния и после должного обследования и назначенной терапии через некоторое время наступает беременность. То есть бесплодие это не окончательный диагноз, это симптом, который проявляется на фоне какой-либо патологии в организме женщины или мужчины. Задача врачей - найти данную проблему - разобраться с ней и помочь супружеской паре с наступлением беременности. В нашем Центре иммунологии и репродукции Вы можете пройти экспертный прием по вопросу бесплодия, подготовки к ЭКО.

Теперь хотелось бы рассказать о причинах данного состояния. Я расскажу о факторах, которые встречаются в женском организме...

В силу того что причин довольно большое количество - они разделены по определенным группам, к большой группе относятся проблемы эндокринологические. Такие как гиперпролактинемия, гипотиреоз, гиперандрогения и так далее...То есть проблемы, связанные с патологией гормонпродуцирующих органов ( это и гипоталамус, гипофиз, яичники, щитовидная железа, надпочечники и некоторые другие). То есть при данных патологиях нарушается структура менструального цикла, просто не происходит овуляции, т.е. процесса когда яйцеклетка должна выходить из доминантного фолликула навстречу сперматозоидам. Данную причину поставил на первое место потому, что доля бесплодия по данной причине составляет около 20%.

Далее хотелось бы выделить как отдельный фактор это патология маточная. Подслизистые миомы или узлы больших размеров, аденомиоз, маточные синехии и врожденные структурные изменения матки в 10% случаев дают причину бесплодия.

Так же патология шейки матки, при которой восходящее движение сперматозоидов просто невозможно, это могут быть такие патологии как полипы цервикального канала, атрезия или состояние после хирургических вмешательств на шейке, к примеру после прижигания эрозии или конизации шейки матки.

Далее это заболевания яичников...кисты или опухоли яичников, истощение овариального запаса со временем, периовариальные спайки также могут давать ановуляторные циклы, которые в свою очередь приводят к бесплодию.

Часто на данный момент встречается такая ситуация как непроходимость маточных труб, серьезная структурная патология, которой в обязательном порядке надо заниматься. И не стоит забывать о такой часто встречающейся причине как наружный генитальный эндометриоз, о котором, к сожалению, так часто забывают и пропускают.

Причинами бесплодия могут быть и генетические нарушения, психические заболевания или расстройства.

Отдельной группой хотелось бы отметить иммунологические аспекты бесплодия, которыми очень долгое время занимается наша клиника. Медицина в данном направлении идет семимильными шагами и открывает большое количество возможностей для исследования. Иммунологические проблемы могут встречаться как в цервикальном канале при встрече сперматозоидов с цервикальной слизью, так и на уровне внутренних половых органов. Данная проблема очень глубока и серьезна, поэтому это тема для отдельного эфира.

Ранее говорили о том, что проблема бесплодия это в большинстве своем проблема женского организма, но хотелось бы сказать что это не так... Очень большую роль в данной проблеме играет и мужской фактор, о котором и расскажет сейчас мой коллега врач уролог - андролог Живулько Андрей Романович...

- Спасибо, Антон Сергеевич! Действительно, традиционно считалось, что именно женщина является причиной бесплодия в супружеской паре. И лишь в середине двадцатого века пришли к пониманию того, что и мужской фактор имеет достаточно большое значение. Сегодня мы знаем, что до двадцати процентов бесплодных пар бесплодны исключительно по причине мужского фактора.

Мужское бесплодие, так же как и женское, является мультифакториальным заболеванием, т.е. множество факторов может приводить к снижению мужской фертильности.  Среди этих факторов и факторы образа жизни, вредные привычки, неправильное питание, избыточная масса тела. Пациенты часто недооценивают негативное влияние этих факторов, в то время как в исследованиях было показано, что табакокурении и избыточная масса тела были ассоциированы с низкими показателями качества эякулята. Нельзя не сказать и о таком факторе как возраст, с возрастом мужская фертильность снижается, увеличивается количество сперматозоидов с поврежденным генетическим материалом, нарастает процент сперматозоидов с анеуплоидией, что не может не сказываться на риске неблагоприятных репродуктивных исходов.

К медицинским причинам мужского бесплодия относится и аутоиммуный фактор, вызванный продукцией антиспермальных антител, которые связываясь со сперматозоидами снижают их подвижность и препятствуют их прохождению по женским репродуктивным путям,  это и эндокринные нарушения, недостаточная гормональная стимуляция сперматогенеза, сосудистые причины, в первую очередь связанные с нарушением венозного оттока. Определенную роль могут играть и инфекции мужской репродуктивной системы. Крайне тяжелые формы мужского бесплодия могут быть обусловлены генетическими причинами.

Когда мы говорим о бесплодии в супружеской паре, необходимо сказать, что как правило,  снижение фертильности имеется у обоих партнеров. Разумеется, в некоторых случаях имеется вполне конкретная или мужская или женская причина, устранение которой приводит к решению проблемы и беременность наступает. Тем не менее, в большинстве случаев определенные нарушения имеются у обоих партнеров.

В такой ситуации наиболее уместна концепция американского профессора Эмиля Штейнбергера о потенциале фертильности. Если вкратце, то суть концепции заключается в том, что как у мужчины, так и у женщины имеется определенный потенциал фертильности, который может принимать значения от 0 до 100%. В случае, если потенциал фертильности обоих партнеров равен сто процентов то, как показало исследование профессора Штейнбергера, беременность наступает в среднем в течение первых двух женских циклов.

В случае, если фертильность хотя бы одного из партнеров менее 100%, то наблюдается удлинение времени до наступления беременности или беременность не наступает вовсе. Подробнее об этом смотрите видеозапись эфира с Игорем Ивановичем Гузовым, основателем ЦИР.

И тут возникает вопрос, а как же нам повлиять на потенциал фертильности? Для этого необходимо понимать, а какие факторы приводят к его снижению, ну а  для этого необходимо провести тщательное обследование обоих партнеров, иногда с привлечением узких специалистов таких специалистов как эндокринологи и генетики.

В любом случае, выявление и устранение факторов приводящих к снижению потенциала фертильности пары в целом должно проводиться комплексно и последовательно в процессе тесного взаимодействия лечащих гинеколога и андролога. Только в процессе такого взаимодействия удается глубоко и всесторонне оценить характер нарушений в данной конкретной паре и разработать индивидуальный план лечения для данной конкретной пары.

И такой подход дает свои плоды. И тут будет уместно сказать о нашей «недавней» супружеской паре, в которой в течении полутора лет не наступила беременность и которую мы с Антоном Сергеевичем вместе вели. Их история с одной стороны типична, но в то же время показательна. И тут, наверное, я передам слово Антону Сергеевичу, так как началось все с того, что супруга моего пациента обратилась к нему за помощью и это тоже очень типично, так как мужчины намного реже склонны сомневаться в своих, в том числе и репродуктивных возможностях. А зря!

Антон Сергеевич, давайте немного расскажем об этой паре.

- Спасибо, Андрей Романович…Да, стоит рассказать о данном случае…Пациентка тридцати лет обратилась за помощью с жалобами на отсутствие беременности в течении полутора лет при активной половой жизни без предохранения. До этого наблюдалась у врача акушер-гинеколога по месту жительства. Из анализов было назначено полноценное гормональное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза и мазки на урогенитальные инфекции.

По результатам гормонального обследования нарушений выявлено не было, овуляция у данной пациентки происходила и что немаловажно - был сдан анализ на АМГ, гормон, который показывает запас фолликулов и возможность беременности в ближайшее время. По УЗИ, которое она сделала на 8 день цикла, структурной патологии выявлено не было. Ультразвуковая картина описывала наличие доминантного фолликула в правом яичнике, что лишний раз подтверждает наличие нормального овуляторного цикла. По мазкам было всё тоже отлично.

Далее врач женской консультации рекомендовал обратиться в нашу клинику. В силу того, что данные анализы были сданы достаточно давно, то я рекомендовал провести повторно гормональное обследование по дням цикла и УЗИ органов малого таза. И в дополнение ко всему было назначено дообследование супруга – это обязательная спермограмма.

Если супружеская пара приходит в ЦИР, результатом первых консультаций будет являться дорожная карта лечения бесплодия. Мы распишем, как мы меняем тактику в зависимости от результатов обследования. Имея полную информацию о паре, мы можем выработать индивидуальный план, который подойдет для наступления беременности максимально физиологическим путем. Максимально уменьшить вероятность того, что понадобится ЭКО. Это то, что отличает нашу сеть клиник от многих других центров, которые занимаются лечением бесплодия.

На следующий прием пациентка пришла с результатами обследования. Ситуация с гормональным фоном и структурными изменениями осталась прежняя, у пациентки было все в порядке. Но, взглянув на анализ мужа, я сделал заключение, что основная причина бесплодия в данной супружеской паре – это мужской фактор. Пациентке была назначена витаминотерапия для подготовки к будущей беременности, а супругу рекомендована консультация уролога-андролога. Более подробно у мужском факторе в данной паре расскажет Андрей Романович.

- И июне обратился пациент тридцати одного года с жалобами на отсутствие беременности в течении полутора лет регулярной половой жизни в отсутствии контрацепции. Ранее по поводу урологических заболеваний не обследовался и не лечился. По общесоматическому статусу – без особенностей. При осмотре определялось расширение вен семенного канатика с обеих сторон. В спермограмме – олигоастенотератозооспермия, то есть снижение общего количества сперматозоидов, снижение процента подвижных и снижение процента нормальных сперматозоидов.

В последней спермограмме :

Концентрация сперматозоидов – 4 млн/мл

Общее количество сперматозоидов в эякуляте – 9 млн/мл, это низкая концентрация

Прогрессивная подвижность – 5%

Общая подвижность – 20%, снижена

Жизнеспособность – 40%, снижена

Количество нормальных форм – 0%

В соответствии с рекомендациями ASRM пациенту было выполнено генетическое обследование. Выполнен анализ на микроделеции субрегиона AZF Y-хромосомы, при этом аномалии выявлено не было. Выявлен нормальный мужской кариотип.

При исследовании гормонов крови ФСГ – 11 мМЕ/мл, ЛГ – 7 мМЕ/мл, Тестостерон – 530 нг/дл. Таким образом, гормональный профиль не позволяет надеяться на эффективность гормональной стимуляции.

По данным УЗИ мошонки выявлено расширение вен семенного справа до 3 мм в положении лежа и до 3,5 мм в положении стоя, а так же слева до 3,7 мм в положении лежа и 4,5 мм в положении стоя.

МАР тест IgA IgG– отрицательный.

Диагноз у данного пациента  - Мужское бесплодие. Варикоцеле с обеих сторон.

С пациентом была проведена беседа относительно характера заболевания и существующих методов лечения. Было принято совместное решение об оперативном лечении варикоцеле. В июле пациенту было выполнено оперативное лечение в объеме двустороннего микрохирургического лигирования вен семенного канатика (операция Мармара).

В спермограмме, выполненной через 3 месяца после оперативного лечения:

Концентрация сперматозоидов – 25 млн/ мл

Общее количество сперматозоидов в эякуляте – 57 млн/мл

Прогрессивная подвижность – 35%

Общая подвижность – 37%

Жизнеспособность – 70%

Количество форм – 1%

Пациенту назначена неспецифическая стимуляция сперматогенеза. Через 1 месяц после начала терапии определялась положительная динамика.

Концентрация 30 млн/мл

Общее количество сперматозоидов в эякуляте – 90 млн/мл

Прогрессивная подвижность – 45%

Общая подвижность – 67%

Жизнеспособность – 85%

Количество форм – 3%

И вот несколько недель назад супруга пациента сообщила Антону Сергеевичу о наступлении беременности.

-  Для подведения итогов хотелось бы сказать, что после того как была проведена нормализация эякулята, в первом же цикле у пары наступила беременность. На данный момент она протекает абсолютно нормально.

Мы хотим дать такой совет: приходите как можно раньше! Давайте разбираться в причинах ненаступления беремнености, искать все факторы, которые могут мешать. Чем раньше вы придёте, тем больше вероятность того, что мы добьёмся максимально хороших результатов в максимально сжатые сроки. Подробнее о современном представлении о бесплодии смотрите видеоэфир с Игорем Ивановичем Гузовым, основателем ЦИР.

На сегодня это всё, спасибо за внимание!

Подписывайтесь на наш канал и ждём Вас в центре иммунологии и репродукции.

С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. В центре иммунологии и репродукции мы ведём как физиологическую беременность, так и беременность высокого риска. За развитием вашего малыша на протяжении всего срока будет следить команда опытных врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.

Наши врачи

Курганников Андрей Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной работе (УЗД и ФД), врач ультразвуковой диагностики

Кирпикова Елена Ивановна

Врач ультразвуковой диагностики I категории

Смирнова Наталья Петровна

Врач ультразвуковой диагностики I категории

Все врачи клиники


Rambler's Top100