Рассмотрим историю пациентки 28 лет, обратившейся с бесплодием продолжительностью 5 лет.
Порой такие истории тянутся долго — “я же молодая”. Особенно если пара не опаздывает и не торопится.
Как гром среди ясного неба
Обследование выявило преждевременное снижение овариального резерва: АМГ 0,2 нг/мл, количество антральных фолликулов по 2-3 в каждом яичнике. Это мало! Каждая яйцеклетка на вес золота. Но для шанса беременности возраст пациентки важнее, чем уровень АМГ.
Даже при экстремально низком АМГ вероятность наступления беременности за 5-6 циклов 20%. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2013.09.047
При разборе архивных документов выяснилось, что в анамнезе была перенесенная резекция обоих яичников в 23 года. Вот и причина преждевременного снижения овариального резерва.
При гистеросальпингографии определена вторая явная причина ненаступления беременности – обе маточные трубы непроходимы и воспалены, образовались спайки.
По УЗИ обнаружены полип эндометрия и миома матки, которые тоже могут нарушать репродукцию.
| Полип эндометрия нарушает имплантацию эмбриона и может вызывать локальное воспаление, действуя как механическое препятствие в полости матки. Миома матки, особенно субмукозная и крупная интрамуральная, деформирует полость матки, ухудшает кровоснабжение эндометрия и нарушает сократительную активность, что снижает вероятность имплантации и повышает риск выкидыша. Оба состояния могут приводить к бесплодию и осложнениям беременности за счёт механических, сосудистых и воспалительных факторов. |
Учитывая трубный фактор, преждевременное снижение овариального резерва рекомендовано ЭКО с предварительным оперативным лечением в объеме двухсторонней тубэктомии и полипэктомии. То есть удаление труб и полипа эндометрия соответственно. DOI=10.1002/14651858.CD002125.pub3
Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка начала подготовку к протоколу ЭКО.
Обследована на полиморфизмы генов тромбофилии: выявлена лейденская мутация — это мутация фактора 5 свертывания крови. Опасна тромбозами и осложнениями беременности. Но это работает не только, как развитие тромбозов.
| Фактор V (проакцелерин) участвует в системе свертывания как кофактор, ускоряющий образование тромбина, который уже является основным активатором рецепторов PAR-1 на эндотелиальных клетках и трофобласте. Через этот путь усиливается локальный воспалительный ответ в эндометрии, что может нарушать нормальное «окно имплантации» и снижать вероятность успешного прикрепления эмбриона. Дополнительно активация тромбин-зависимых сигнальных путей связана с нарушением регуляции комплемента и повышенным риском имплантационных и плацентарных осложнений |
Поэтому при F5 гомозиготе НМГ нужны чтобы заблокировать не тромбоз, а воспалительный сигнал тромбина.
Перенос эмбрионов пришлось отложить
В первом цикле стимуляции отмечен рост миоматозного узла с 1 см до 4 см с деформацией полости матки. Для имплантации эмбриона критично, чтобы эндометрий имел нормальную анатомию и кровоснабжение, а деформация полости сама по себе ухудшает условия для прикрепления.
Быстрый рост (более 1 см за год) миоматозного узла с деформацией полости – это клинически значимая комбинация факторов для хирургического лечения. DOI: 10.18565/aig.2020.1.38-44
Поэтому полученные в цикле два эмбриона были отправлены в криоконсервацию (хранение в замороженном состоянии), а пациентке рекомендована консультация и оперативное удаление миоматозного узла. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2015.01.045 DOI: 10.22363/2313-0245-2023-27-4-343-350
| В данном случае лапаротомический доступ был выбран с целью минимизации разрыва матки по рубцу во время беременности, так как при открытом доступе хирурги имеют лучший обзор и контроль при ушивании, что важно сделать максимально качественно с учетом роста и растяжения матки в период беременности. |
Через 9 месяцев после миомэктомии — когда развивается оптимальная прочность рубца для имплантации и роста плаценты — был произведен перенос двух эмбрионов в полость матки в естественном цикле. DOI: 10.18565/aig.2021.3.64-69
Перенос эмбрионов без предварительной миомэктомии мог бы привести к деформации полости матки и невынашиванию беременности. При наличии миомы, которая деформирует полости матки, частота имплантации снижается до 11%, а прерывание беременности в первые 12 недель возрастает на 22%.
Два сердцебиения!
На 10-й день после переноса ХГЧ составил 300 мМЕ/мл, на 12-й — 697 мМЕ/мл. Удвоение ХГЧ за двое суток говорит о том, что беременность развивается. В 5 недель УЗИ подтвердило два плодных яйца, через две недели мы визуализировали сердцебиение у обоих эмбрионов! Многоплодная беременность повышает риск осложнений, но мы были готовы.
В идеальных условиях репродуктивной медицины предпочтение отдаётся переносу одного высококачественного бластоциста с криоконсервацией остальных эмбрионов. Однако при ограниченном эмбриологическом резерве ситуация меняется: наличие двух эмбрионов, один из которых обладает субоптимальными морфологическими характеристиками, ставит клинициста перед выбором между снижением потенциальной эффективности лечения и сохранением максимального шанса на наступление беременности. Отказ от переноса одного из эмбрионов фактически уменьшает совокупную вероятность успеха на цикл, тогда как стратегия переноса обоих эмбрионов одновременно становится прагматичным решением в условиях дефицита ресурса. В таких клинических сценариях выбор в пользу переноса двух эмбрионов отражает не компромисс качества, а стремление максимизировать вероятность достижения беременности при отсутствии возможности повторной попытки. DOI: 10.1002/14651858.CD003416.pub4 |
Учитывая риски избыточного свертывания крови, в терапии были низкомолекулярные гепарины.
Добавлена к терапии ацетилсалициловая кислота.
ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность
В 14 недель на цервикометрии длина шейки матки 30 мм. Учитывая высокие риски развития ИЦН, рекомендовано повторить цервикометрию в 16 недель, при повторном исследовании отмечено укорочение шейки матки до 20 мм и расширение цервикального канала до 8 мм.
Пациентка госпитализирована в перинатальный центр для хирургической коррекции ИЦН, увеличена дозировка прогестерона.
ГСД — гестационный сахарный диабетЕсли вы думаете, что ГСД не развивается у худых — это совсем не так.
В 26 недель при проведении глюкозотолерантного теста поставлен диагноз гестационный сахарный диабет. Первое, что мы делаем — вводим диетотерапию и контроль уровня глюкозы. Всему этому мы обучаем в Школе ГСД ЦИР. Этого хватило и моей пациентке.
Что настораживает при ГСД?
ГСД на 26 неделях и риск преэклампсии — не случайное совпадение.
Оба состояния ассоциированы с инсулинорезистентностью, воспалением и оксидативным стрессом.
Диетотерапия ГСД в Школе ЦИР — это не только контроль сахара. Это снижение оксидативного стресса, который питает тот же путь, что ведёт к преэклампсии.
Мониторинг
Наши пациенты знают, как тщательно мы мониторим беременность на поздних сроках. В 35 недель 6 дней при повторном анализе соотношения sFlt-1/PlGF получен высокий результат — 100. Рост показателя позволяет предсказать преэклампсию за 4–6 недель до клинических проявлений.
Зачем мы мониторим? Внезапная преэклампсия на 37+ неделях приводит к экстренному кесареву сечению и возможным серьезным осложнениям.
Было решено о госпитализации в отделении патологии беременности для наблюдения и подготовки к оперативному родоразрешению.
Два мальчика
В 37 недель путем операции кесарева сечения родились здоровые мальчики весом 3100 и 3400, 7/8 баллов по шкале Апгар. Отличные показатели для двойни на этом сроке!
На 4 сутки пациентка с долгожданными сыновьями была выписана домой.
При комбинации низкого овариального резерва и тромбофилии успех возможен, если каждое решение принимается с опережением осложнений, а не в ответ на них.
Поэтому никогда не опускайте руки.