Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Материал будет полезен парам, которым поставили диагноз «бесплодие неясного генеза», но стандартное обследование не выявило причину ненаступления беременности.
Коротко о главном
- Бесплодие неясного генеза означает, что причина пока не выявлена при стандартном обследовании, а не что причины не существует.
- Важно оценивать не только отдельные показатели, но и их совокупное влияние на вероятность беременности.
- При необходимости дополнительно изучают имплантацию, эндометриоз, овариальный резерв, щитовидную железу, иммунные и генетические факторы.
- Возраст женщины влияет на запас времени для обследования и лечения.
«Бесплодие неясного генеза» не означает, что причины не существует. Это означает, что её пока не удалось выявить.
Бесплодие неясного генеза — одна из центральных тем современной репродуктивной медицины. Почему?
Почему причина может оставаться незаметной- Каждый отдельный показатель может находиться в пределах нормы.
- Несколько небольших отклонений могут действовать одновременно.
- Стандартные исследования не охватывают все факторы, влияющие на фертильность.
- Некоторые состояния протекают скрыто и не всегда выявляются при обычном обследовании.
- Вероятность беременности зависит от совокупности факторов, а не от одного анализа.
| Важно: перечисленные анализы и методы обследования назначаются не всем пациентам подряд. Необходимость каждого исследования определяется врачом с учётом возраста, анамнеза, результатов предыдущего обследования и длительности бесплодия. |
Как возникает беременность и что проверяют при обследовании
Когда мы спокойно разбираем, что происходит во время наступления беременности или ее ненаступления, кажется, что всё очень просто. Вот влагалище, вот матка, вот маточная труба – и казалось бы: чего проще? Что нам нужно для того, чтобы разобраться в тех причинах, которые приводят к тому, что не наступает беременность?
- Первый этап — мужской фактор. Проверяем супруга, смотрим, что у него со спермой. Допустим, что все хорошо.
- Второй этап — овуляторная функция. Далее мы видим, что для того, чтобы беременность наступила, важно, чтобы из яичника ежемесячно выходила яйцеклетка. Она исследуется с помощью нескольких методов. Главным из них является гормональное обследование. То есть мы смотрим: как работает и яичник по циклу, и делаем вывод — есть ли проблемы с овуляцией.
- Третий этап — шеечный, или цервикальный, фактор. Если овуляция происходит, мы проверяем, нет ли каких-то проблем с тем, что сперматозоиды, поступая в шейку матки, теряют там свою подвижность и дальше не идут. Этот фактор исследуется двумя способами: первый способ — это посткоитальный тест in vivo (у нас называется проба Шуварского, а на западе пробой Симса-Хюнера). Второй способ — так называемая проба in vitro: когда мы берём капельку слизи из шейки матки и смотрим, как она взаимодействует со сперматозоидами. Это проба Курцрока-Миллера. Мы рекомендуем перекрёстную пробу, когда помимо материалов пары используются материалы доноров.
- Четвёртый этап — проходимость маточных труб. Проверили: сперматозоиды в шейку матки поступают и, не теряя своей подвижности в шейке, могут дальше продолжить свой путь по маточной трубе до зоны, которая называется ампула маточной трубы: туда же поступает яйцеклетка и там происходит зачатие. Поэтому маточная труба должна быть проходима; она является полым мышечным органом, выполняющим важнейшую функцию обеспечения транспорта половых клеток. В маточной трубе происходит, пожалуй, один из самых важных процессов в репродукции - это зачатие. Именно здесь происходит встреча сперматозоида и яйцеклетки.
Всё: беременность наступила.
- Пятый этап — транспорт эмбриона и имплантация. В маточной трубе есть мышечный слой: на поверхности её слизистой оболочки находятся микрореснички, которые гонят ток жидкости по направлению к матке. Дальше, за счёт этой перистальтики, вновь образовавшийся, делящийся новый организм (который в начале называется зиготой, а потом, проходя через ряд стадий, бластоцистой) приходит в полость матки. Этот микроскопический, но уже сложный организм примерно на пятые сутки после зачатия приходит в полость матки, и происходит имплантация (примерно на 20-й и 21-й день цикла, если овуляция была на 14-й день). Поэтому очень важно проверить проходимость маточных труб.
Проверили маточные трубы: проходимы! А беременность не наступает. Что делать?
Алгоритм дальнейших действийСтандартное обследование → причина не выявлена → оценка эндометриоза и спаечного процесса → расширенное обследование факторов имплантации и общего здоровья → определение вклада каждого фактора → индивидуальный план лечения.
Существует дополнительный способ, который позволяет уже окончательно исключить спаечный процесс и наличие важного и тяжелого фактора: эндометриоза - это лапароскопия.
К сожалению, лапароскопия очень часто игнорируется врачами во время проведения обследования по бесплодию, но например, очаги ретроцервикального эндометриоза можно обнаружить только с помощью лапароскопии.
Но вот и этот способ мы использовали и ничего не обнаружили! И получается, врач стоит перед такой проблемой, которая заключается в том, что всё посмотрели, обследование провели, а причина ненаступления беременности неизвестна…
Масштаб проблемы: статистика бесплодия неясного генеза| И как вы думаете, в каком проценте супружеских пар с бесплодием, которые обращаются к врачу-андрологу, врачу-гинекологу-эндокринологу или врачу-акушеру-гинекологу, мы не можем обнаружить реальную причину ненаступления беременности? По самым скромным подсчётам это 30 %! |
То есть 30 % супружеских пар после проведения вот этого стандартного обследования оказываются в таком положении, что врачи разводят руками и говорят: «Вы знаете, у вас все очень хорошо..» Андролог говорит мужу: «Идите и беременейте, мы вас проверили - у вас все очень здорово, сперма шикарная!..» Врач акушер-гинеколог говорит пациентке: «Вы знаете, у вас прекрасный организм! Вы должны беременеть сходу, слету, от первых же сперматозоидов и т.д, у вас всё очень здорово, идите - вы пришли ко мне не по адресу, вам нужно просто идти беременеть и рожать!» Пациенты уходят. Проходят месяцы, иногда даже годы, а беременность не наступает…
Мы сталкиваемся с «бесплодием неясного генеза», и оно фактически ставится каждой третьей супружеской паре, которая обращается к врачу с бесплодием.
Если мы посмотрим ту статистику, которую дают нам наши западные коллеги, то получается, что лечение такой супружеской пары идет по нарастающей: используются всё более сложные и тяжелые способы воздействия, чтобы наступила беременность.
Доходим до стадии ЭКО, и что получается? 20–30% из этих супружеских пар могут забеременеть с помощью ЭКО, а остальные 70% так и остаются с бесплодием неясного генеза. И никто ничего сделать не может. Все разводят руками и говорят: «Мы ничего понять не можем… Мы не знаем, почему всё это происходит...» Вот такова статистика…
Врачи, а иногда и сами пациенты, уже привыкли к этим фразам: «бесплодие неясного генеза» или «бесплодие неизвестного происхождения» - тут уже могут быть разные варианты (по-английски «unexplained infertility», то есть «бесплодие необъяснимое»). И вроде бы есть все условия для того, чтобы зачатие наступило: овуляция идет, маточные трубы проходимы, сперматозоиды есть в достаточном количестве и нормальной подвижности, шейку матки сперматозоиды проходят, но зачатие не происходит.
Это очень серьезная проблема, и она стала настолько привычной, что иногда пациентам просто говорят: «У вас бесплодие неясного генеза, идите на ЭКО, потому что это бесплодие неясного генеза.»
Но если вы вдумаетесь в эти слова: «бесплодие неизвестного происхождения», то ведь какие мысли возникают: мы не знаем ту причину, которая привела к бесплодию неясного генеза эту супружескую пару. И вот отсюда рождается вывод, который, в принципе, озвучили многие наши ведущие западные коллеги, в том числе и часто упоминаемый нами профессор Норберт Гляйхер (один из ведущих специалистов по бесплодию), который говорит о том, что когда врач ставит диагноз «бесплодие неясного происхождения», это значит он не нашел реальную причину. То есть реальная причина всегда обязательно присутствует.
И по таким, я бы сказал, оптимистичным подсчетам современных западных авторов, которые пишут на эту тему, получается, что в 90% случаев (когда выставляется диагноз «бесплодие неясного происхождения») применение современных методов обследования позволяет выявить реальную причину или набор факторов, из-за которых внутри супружеской пары не наступает беременность.
Бесплодие — болезнь или симптом?Что такое бесплодие по сути?
Существуют всякие психологические и политические моменты, когда целью является заострить внимание государства, системы здравоохранения, сделать государственное финансирование лечения и обследования при бесплодии. Есть такая тенденция называть бесплодие болезнью - потому что она вызывает страдания. Но это носит такой политический в основном характер, потому что существуют во всем мире лоббистские группы, которые стараются взять от государства как можно большее финансирование для того, чтобы можно было заниматься лечением супружеских пар от бесплодия (в целом полезной и нужной работой), добиваться наступления беременности, вести такую беременность.
Понятно, что это важная задача, и тогда важно обществу говорить, что бесплодие - это болезнь. А если это болезнь, тогда государство должно финансировать лечение. Ведь финансируем же мы лечение болезней легких, болезней сердца, ведение пациентов с инвалидностью; обеспечиваем помощь, заботу, поддержку и т.д.? Но там всегда присутствует какая-то болезнь - вот и будем называть бесплодие болезнью.
Но если отвлечься от этих всех политических моментов, которые может быть и важны, а посмотреть на биологическую сущность этого процесса, то Бесплодие — это не болезнь, а симптом. То есть внутри супружеской пары, которая живет половой жизнью регулярно и пытается добиться беременности, беременность не наступает.
А что происходит внутри других супружеских пар, которые тоже живут половой жизнью? У них беременность наступает с определенной вероятностью, ведь не каждая овуляция, и не каждый половой акт во время овуляции приводят к наступлению беременности. Беременеет только часть пар, но по мере увеличения вот этих возможностей (встречи сперматозоида и яйцеклетки) количество супружеских пар, у которых наступила беременность, всё время увеличивается. Поэтому существует определенная вероятностная закономерность наступления беременности при половой жизни без предохранения, и она составляет примерно 15–20% на каждый цикл. Таким образом, к 6 месяцам половой жизни без предохранения забеременеет примерно 70% всех супружеских пар, а к 12 месяцам примерно 85%. 15% не забеременеют, но еще примерно половина из них забеременеет в течение второго года половой жизни без предохранения.
То есть главное, что нужно понять, когда мы говорим о бесплодии, что это - вероятностный процесс, если нет каких-то абсолютно грубых и непреодолимых причин, допустим, нет яйцеклеток в яичнике, нет маточных труб, нет матки, или нет сперматозоидов, вообще нет - тогда понятно, что вероятность наступления будет составлять 0% (потому что здесь просто нет того субстрата, из которого получится образование нового зародыша).
Временная шкала1 цикл → вероятность беременности около 15–20%
6 месяцев → беременность наступает примерно у 70% пар
12 месяцев → беременность наступает примерно у 85% пар
После года → стоит обсудить полноценное обследование
При возрасте женщины старше 30–35 лет → обследование желательно проводить более концентрированно, не откладывая диагностику на годы.
В подавляющем большинстве случаев есть и матка, и яичники, и маточные трубы, и сперматозоиды, но наступление беременности происходит не одинаковым образом. Внутри каждой супружеской пары существует внутренняя вероятность, которая характерна именно для них, и которая характеризует частоту возможного наступления беременности в 1 овуляторный цикл.
Эта вероятность исчисляется процентами, и хорошим результатом являются 15-20%. В течение года эта вероятность скорее всего реализуется, и такие супружеские пары никогда не задумываются о том, что вообще могут быть какие-то проблемы с наступлением беременности.
Что представляет из себя супружеская пара, у которой не наступает беременность течение первого года? В подавляющем большинстве случаев это супружеская пара, у которой идет снижение вероятности наступления беременности в каждом овуляторном цикле ниже какой-то пороговой величины. И это выливается в то, что срок, необходимый для уверенного наступления беременности, может растягиваться на годы. И большая часть этих супружеских пар не забеременеет, если пустить всё на самотек, так как с возрастом снижается вероятность наступления беременности, а иногда это всё может растянуться на десятилетия, и человеческой жизни не хватит для того, чтобы можно было добиться наступления беременности при том, или ином тяжелом стечении обстоятельств.
Вероятность наступления беременности и потенциал фертильностиКонцепция потенциала фертильности
И вот здесь я хочу упомянуть о замечательных эпохальных работах, которыми занимался в 70-е и 80-е годы профессор Эмиль Штейнбергер из Техаса, который последовательно развивал в течение многих лет концепцию потенциала фертильности. То есть потенциал фертильности - это вполне осязаемая вещь, именно та вероятность, с которой беременность может наступить:
- у данной конкретной женщины, если она будет в дни овуляции или на фоне лечения сталкиваться со стандартными показателями спермы;
- вероятность наступления беременности от данного, конкретного мужчины, если его сперму в правильные дни доставлять в организм оптимальной по фертильности женщины.
То есть с какой вероятностью будет наступать беременность в каждом цикле?
Еще более важен этот потенциал фертильности супружеской пары нам — врачам, которые занимаются бесплодием. Важно посчитать: с какой степенью вероятности будет наступать беременность внутри данной конкретной супружеской пары.
Когда к нам с вами приходит пациентка, то первая мысль, которая возникает у врача после того, как он собрал предварительные данные по состоянию здоровья супружеской пары, заключается в том, чтобы оценить примерную вероятность, выше которой у данной супружеской пары не наступает беременность.
Например, пришла супружеская пара, которая не может забеременеть в течение 1,5 лет, это примерно 18-20 месяцев. При этом цикл у пациентки регулярный. Будем считать, что у нее было 15 - 20 овуляций за это время, и не наступила беременность.
Расчётный пример: делим 100% на 20 и получаем примерно 5%. Вот если такая раскладка у нас получается после анализа ситуации во время первичного обращения супружеской пары, мы чётко можем сказать, что вероятность наступления беременности у данной супружеской пары не превышает 5%, а должна быть не меньше 15%.
То есть, казалось бы, срок ненаступления беременности ещё небольшой, а мы уже ретроспективно видим, что беременность не наступила.
Чем дольше сохраняется бесплодие, тем ниже становится эта цифра: не просто до 1%, а иногда до долей процента.
Задача врача — оценить вклад каждого фактораЗадача врача заключается в том, чтобы найти те факторы, которые обеспечивают снижение вероятности наступления беременности.
И тогда вопрос о том, что мы делаем при обследовании супружеской пары, смотрится немного под другим углом. То есть мы должны не просто посмотреть: что с овуляцией - идет она или нет; проходимы ли маточные трубы; что происходит со спермой, каковы её показатели; что с шеечным фактором - мы должны оценить вклад каждого из этих факторов вот в те проценты, в те статистические закономерности, которые дают снижение вероятности. Что является главным по мнению врача, по оценке всей этой ситуации?
И поэтому важно не просто перечисление и постановка галочки о том, что это, это и это сделано - важна качественная и количественная оценка. Чтобы можно было сказать: какой вклад тот или иной фактор вносит в снижение вероятности наступления беременности.
Если мы находим эти слабые места, с точки зрения фертильности, внутри организма женщины или внутри организма мужчины (или в обоих организмах), то соответственно начинаем воздействовать на эти факторы. И быстро и легко, а иногда не легко наступает беременность.
И я абсолютно согласен с профессором Гляйхером, который говорит о том, что бесплодие неясного генеза в подавляющем большинстве случаев может стать бесплодием совершенно определенного генеза, если обследование будет достаточно углубленным.
Возраст и значение своевременного обследованияВажный ориентир — возрастная отсечка.
И второй момент, который важен здесь же: нужно помнить о том, что существует порог возрастной отсечки у супружеской пары, то есть когда вероятность наступления беременности резко снижается. Это, прежде всего, примерно 35-летний возраст женщины. Мы знаем, что женщины рожают и беременеют и после 35 лет, и можно родить еще несколько детей. Однако, возраст яйцеклетки старше календарного возраста самой женщины, потому что мы наш возраст считаем с даты рождения, а яйцеклетки закладываются у девочки, когда она еще находится во внутриутробном периоде.
И вот такая расслабленная, последовательная, постепенная, вальяжная тактика обследования супружеской пары, когда: «Давайте мы посмотрим вот это, а потом мы посмотрим вот это, потом мы посмотрим ещё что-то… А потом мы попробуем вас полечить и посмотрим, что получится или не получится. Но если не получится, тогда ещё что-нибудь сделаем…» — она не всегда подходит для стандартной супружеской пары.
Потому что стандартная супружеская пара, которая впервые обращается к врачу (акушеру-гинекологу, гинекологу-эндокринологу или андрологу) по поводу ненаступления беременности, в современных условиях — как правило, пара старше 30 лет. Если посмотреть медианные показатели, то очень часто старше 32 лет.
То есть у нас не остаётся времени для того, чтобы спокойно поработать с супружеской парой.
Иногда к нам приходят пациентки уже в возрасте 40 лет, и вот когда я собираю анамнез: когда мы разбираем что происходило, как проходило обследование, что назначалось, какие шаги были сделаны для того, чтобы добиться наступления беременности, то вижу: как много мы могли бы сделать, если бы такая супружеская пара пришла 5-10 лет назад! Тогда наши возможности были бы гораздо шире, мы могли бы спокойно нащупывать вот ту зону минимального воздействия, когда можно было бы добиться наступление беременности.
Если к нам приходит супружеская пара старше 30 лет, я считаю, что здесь важно, чтобы у нас всегда был какой-то запас по времени. Поэтому обследование должно быть как можно более полным, как можно более концентрированным, как можно более объемным и богатым, для того, чтобы у врача «разложилась» вся ситуация. Чтобы все эти кусочки пазла, который возникает в результате того, что снижается вероятность наступления беременности, сложились в единую картинку.
Как обследовать пару с диагнозом «бесплодие неясного генеза»Пары с диагнозом «бесплодие неясного генеза» условно делятся на две категории.
- Есть категории пар, которые почти не обследованы, но пролечены! То есть врач сделал только какой-то фрагмент из того обследования, которое должно было быть сделано у пациентки. И тогда мы вынуждены эшелонировать это обследование, но проводить его может быть чуть-чуть по времени растягивая, просто для того, чтобы определиться с базовыми вещами, но достаточно концентрировано.
Гормональная функция и овуляция
Первый блок дополнительного обследования — гормональная функция.
Её нужно смотреть во всей полноте: не просто выдергивать 1-2 показателя из ранней и средней фолликулярной фазы, а посмотреть полностью. Что происходит до того, как выделился доминантный фолликул: то есть на 3-4 день цикла? Посмотреть как можно более широко эту временную зону, когда идет развитие доминантного фолликула: то есть это примерно от 7 до 10 дня цикла. Как ведут себя различные фракции стероидных гормонов, нет ли там инсулинорезистентности? Ну и, конечно, во вторую фазу цикла мы смотрим то, как работает желтое тело.
Например, только полноценное углублённое гормональное обследование позволяет выявить, что проблема находится именно на уровне гипоталамуса.
Эндометрий и гормональная регуляцияМы часто видим, что пациентка идет к врачу ультразвуковой диагностики и говорит о том, что у неё тонкий эндометрий. И получается иногда абсолютно замкнутый круг, когда пациентка после врача УЗИ приходит к врачу акушеру-гинекологу и говорит: «Врач ультразвуковой диагностики сказал, что я никогда не смогу забеременеть, потому что у меня тонкий эндометрий». - «Да, у вас тонкий эндометрий - давайте будем наращивать…»
Назначается физиотерапия. Может это помочь? Наверное, в каком-то случае может, если дело касается, допустим, каких-то перенесенных воспалительных процессов, либо если была травма слизистой оболочки матки в результате выскабливания по любой причине, либо перенесенных эндометритов.
Но важно понимать, что эндометрий - это не какая-то ткань сама по себе, существующая автономно от остального организма. Эндометрий — это орган-мишень для стероидных половых гормонов яичников. В первую фазу цикла эндометрий подчиняется эстрадиолу (и практически только эстрадиолу); внутри эндометрия происходят очень сложные процессы, связанные с рецепцией стероидных гормонов. А во вторую фазу цикла эндометрий подчиняется согласованному действию уже двух гормонов: эстрадиола и тестостерона. И любые внешние факторы, которые могут влиять на функцию вот этих двух гормонов в организме, допустим: избыток андрогенов, которые идут из надпочечника; неправильная стимуляция яичника, которая идет из поджелудочной железы в случае инсулинорезистентности, когда инсулин начинает вмешиваться куда не нужно и полностью ломает всю овуляторную функцию у женщин (если его концентрация выше какой-то определенной величины) – их надо убирать. Каждый должен заниматься своим делом: инсулин - регулировать уровень глюкозы, а так получается, что супружеская пара получает проблему, и мы должны разобрать все кубики вот этой проблемы для того, чтобы это всё легло.
Мужской фактор за пределами спермограммыМужской фактор не ограничивается спермограммой.
Спермограмма. Хороший врач-андролог никогда не оставит пациента без дополнительного обследования, без того, чтобы разобраться в каких-то деталях. Потому что есть какие-то вещи, которые находятся как бы за пределами спермограммы.
Это могут быть и антиспермальные антитела, или биохимические показатели спермы, и фрагментация ДНК сперматозоидов и так далее. Есть много достаточно интересных вещей, касающихся спермы, которые тоже могут выявить какие-то дополнительные факторы.
Поэтому, если пациенты не дообследованы по всем этим факторам, нужно смотреть.
Щитовидная железа и фертильностьОчень часто игнорируется состояние щитовидной железы. Это орган, который играет колоссальную роль в том, чтобы репродуктивная система работала нормально. Щитовидная железа работает тихо, спокойно, но если идут какие-то скрытые нарушения, этот орган может наделать очень много бед. И вот здесь часто идет игнорирование того, насколько важна щитовидная железа: очень часто врач акушер-гинеколог довольствуется тем, что просто направляет на какие-то базовые показатели: сделал УЗИ щитовидной железы, или допустим, ему принесли заключение от врача эндокринолога. Здесь, конечно, я считаю, что врач акушер-гинеколог, который занимается бесплодием, должен очень хорошо понимать всё то, что происходит внутри щитовидной железы. Должно быть идти взаимодействие двух врачей: врача-акушера-гинеколога и врача-эндокринолога. Без такого взаимодействия очень часто получается так, что пациенты теряют годы на то, чтобы понять, что есть дополнительный влияющий фактор, внешний по отношению яичнику.
Если овуляция, состояние спермы и проходимость маточных труб уже оценены, следующий этап — поиск причин нарушения имплантации.
Но допустим, что овуляторная функция нам известна, состояние спермы понятно, проходимость маточных труб мы проверили. Что важно тогда посмотреть?
Имплантация, иммунитет, гемостаз и сосудистый тонусРасширенное обследование при бесплодии неясного генеза включает оценку факторов, которые могут влиять на имплантацию эмбриона.
Нарушение имплантации может быть одной из причин ненаступления беременности. В таких случаях, когда приходят супружеские пары, у которых вроде бы никаких проблем нет, очень важно проведение обследования на выявление возможных помех имплантации. Про это часто забывают, думают, что нарушение имплантации - это просто невынашивание беременности. Но если нарушение имплантации происходит, и её срыв случается на 20-21 день цикла то что будет с нашей пациенткой? А ничего: у нее просто будет ненаступление беременности.
И вот когда идет речь о нарушениях имплантации, то здесь важны иммунологические факторы, изучение системы гемостаза, и изучение системы регуляции сосудистого тонуса. То есть в сочетании с целым рядом факторов, это может быть дополнительным довеском, который как раз и будет подавлять сам процесс наступления беременности, и снижать ее вероятность в каждом цикле.
Не нужно тянуть с таким обследованием, лучше сделать один раз, чтобы можно было назначить грамотную коррекцию.
Да, иногда эти иммунные факторы сложны для интерпретации врачом акушером-гинекологом. Я не отрицаю: это действительно сложно понимать, что происходит с иммунитетом. С гемостазом сейчас гораздо лучше, потому что все-таки многие врачи акушеры-гинекологи (у нас в центре практически все) прошли специализацию по гемостазиограмме. И мы требуем от наших врачей, чтобы они разбирались в этом процессе, могли прочитать коагулограмму и назначить грамотную коррекцию, если это необходимо.
Что может дать расширенное обследование при бесплодии неясного генеза?
Большинство из этих факторов сдаётся раз в жизни. Один раз сдайте эти анализы для того, чтобы разобраться, и вы получите информацию:
- о тех возможных причинах, которые мешают наступлению беременности;
- о причинах, которые могут быть помехой для наступления беременности методом ЭКО;
- о тех возможных факторах, которые будут повышать вероятность невынашивания беременности при её наступлении.
Это очень важный момент.
Генетические факторы и влияние внешней средыГенетическое обследование при бесплодии помогает оценить качество половых клеток и возможные наследственные факторы.
Очень часто пациенты не обследуются генетически. То есть не сдается кариотип - элементарный анализ, который редко дает какие-то отклонения, но в некоторых случаях может выявить какие-то отклонения, которые будут иметь очень серьезное влияние на качество половых клеток с точки зрения вероятности наступления беременности.
Общие заболевания и целиакияБесплодие может быть связано не только с гинекологическими причинами. Также важны нюансы, которые касаются здоровья человека в целом.
Иногда врач акушер-гинеколог даже не подозревает, что целый ряд состояний, которые могут быть у женщины, снижают фертильность.
Целиакия – диагноз, который раньше считался более редким, сейчас более частым, в зависимости от того, включаем мы сюда стертые и мягкие формы или не включаем. Вот это состоянии, которое характеризуется снижением фертильности.
Также многие наши врачи прошли через практику института ревматологии, когда мы консультировали пациенток с аутоиммунными состояниями. Иногда ненаступление беременности является как бы продромой основного заболевания. То есть: вот пациентка не может забеременеть год, два, а на третий – пожалуйста: пошли вверх антитела, появилась на лице бабочка, и начинается дебют системной красной волчанки. При целом ряде состояний, которые могут ослаблять организм (и это не гинекологическое состояние, а касаемое общего здоровья), идет снижение вероятности наступления беременности.
Овариальный резервОценка овариального резерва помогает определить репродуктивный потенциал женщины при бесплодии неясного генеза.
Овариальный резерв — один из факторов, который важно оценить при бесплодии неясного генеза. Очень часто при бесплодии неясного генеза мы имеем дело со снижением овариального резерва. Причем снижение реального резерва может быть очень незначительным, но оно может накладываться на какие-то на другие дополнительные составляющие, и в сумме может давать то снижение вероятности наступления беременности в каждом цикле, которое характеризуется тем, что беременность у данной супружеской пары не будет наступать.
Вот поэтому врач, который назначает гормональное обследование пациентки, часто учитывает эти моменты. Пациентке 30 лет, казалось бы, что не нужно ни о чем думать, но если вы видите, что картинка какая-то не складывается - можно добавить в обследование, которое мы проводим в раннюю фолликулярную фазу (когда мы назначаем стандартную тройку гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, пролактин):
* эстрадиол, повышение которого в ранней фолликулярной фазы является одним из ранних маркеров овариального резерва;* антимюллеровский гормон;
* ингибин Б.
Вот эти факторы могут так или иначе уточнить ситуацию.
Функциональная гипоталамическая аменорея и психологические факторыСтресс, нарушения менструального цикла и метаболические факторы могут влиять на женскую фертильность.
Ну и, о чем мы с вами говорили в предыдущем нашем эфире – это функциональная гипоталамическая аменорея.
И, конечно, требуется всесторонняя оценка того, что происходит с пациенткой: нет ли там так называемого психологического фактора. То есть гипоталамического функционального гипогонадизма. Важно понять психологические особенности, понять нет ли там стресса,нет ли каких-то метаболических факторов, которые могут снижать фертильность.
**При комплексном обследовании пары причину или сочетание факторов удаётся выявить примерно в 90% случаев.** И если мы проводим вот эти все наши соответствующие исследования и уточняем ситуацию, то я точно вам говорю, что примерно в 90% случаев вот из этих 30 % диагнозов «бесплодие неясного генеза» мы сможем разобраться, и как можно раньше начать терапию.
**Своевременная и грамотная диагностика помогает не терять время и выбрать обоснованную тактику лечения.** Своевременная и грамотная диагностика, использование всех новинок (потому что наша область медицины репродукции развивается очень быстро, постоянно появляются какие-то новые анализы, новые маркёры) часто позволяет выяснить те причины, которые могут мешать наступлению беременности и на них воздействовать.
**Даже при неблагоприятном прогнозе важно сначала уточнить причину бесплодия, а затем выбирать тактику лечения.** Вы не представляете, какое количество супружеских пар к нам приходит, когда на них «поставили крест», им отказывают в квотах на ЭКО, им говорят, что они никогда не забеременеют. И просто проводишь обследования, находишь, например, ту же самую инсулинорезистентность, назначаешь Метформин по стандартной дозе - и они беременеют в течение 1-2 циклов! Таких пациентов очень много. Поэтому здесь вопрос такой: если вам поставили такой диагноз, или к вам пришла пациентка, или супружеская пара с таким диагнозом - просто помните о том, что ваша задача заключается в том, чтобы прежде чем что-то делать, прежде чем пытаться лечить – понять: насколько попытка вашего лечения может задержать сам процесс. И если ваше лечение окажется неэффективным – подумать: может быть нам нужно как можно раньше провести гораздо более полное обследование, для того чтобы потом к этому обследованию никогда не возвращаться?
Комплексный план обследования помогает не терять драгоценные циклы и повышает шансы на наступление беременности.
Что важно обсудить со специалистом- полноценное обследование обоих партнёров;
- оценку овуляции в динамике и проходимости маточных труб;
- мужской фактор за пределами спермограммы;
- состояние щитовидной железы, овариальный резерв и общее здоровье;
- факторы имплантации и возможный эндометриоз;
- вклад каждого выявленного фактора и сроки перехода к более активной тактике лечения.
И тогда у врача будет гораздо больший простор для маневра, а у пациентов будет гораздо больше шансов на наступление беременности. Потому что адекватный план выхода на беременность будет приводить тому, что мы не будем терять драгоценные циклы, которые могут уйти порой впустую, а иногда не просто какие-то месяцы – а годы уходят на то, что ведение супружеской пары идет по ложному пути.
Эндометриоз как скрытая причина бесплодияЭндометриоз — важная скрытая причина женского бесплодия. И конечно хотел бы сказать несколько слов также об эндометриозе. Это является скрытым врагом фертильности (может быть даже врагом №1) наряду с функциональным гипоталамическим гипогонадизмом и некоторыми другими нарушениями. То есть эндометриоз — это состояние, которое иногда протекает очень торпидно, скрыто и практически бессимптомно. Я имею в виду наружный эндометриоз, который, как правило, не виден с помощью УЗИ. Его иногда можно заподозрить с помощью МРТ, но в таких случаях лучше всего использовать лапароскопию. Я считаю, что если беременность не наступает в течение двух лет, невыполнение лапароскопии является грубейшей ошибкой врача, который ведёт такую супружескую пару. Так как:
- вы не имеете информации о том, есть ли там эндометриоз;
- вы не сделали попытки лечения эндометриоза, если он будет обнаружен во время лапароскопии;
- просто вы не учитываете этот фактор;
Наличие нелеченого активного эндометриоза может снижать эффективность методов лечения бесплодия, включая стимуляцию овуляции, инсеминацию и ЭКО. То есть: будет снижаться эффективность стимуляции овуляции, эффективность инсеминации, эффективность комбинации этих двух факторов, и будет снижаться эффективность ЭКО! И мы будем ломать голову: почему у данной супружеской пары не наступает беременность в результате экстракорпорального оплодотворения? А оказывается, причиной является не пролеченный эндометриоз, потому что супружеской паре сказали: «Зачем вам нужно проводить лапароскопию, если вы сразу попадете на ЭКО?»
С моей точки зрения, это — грубейшая ошибка. Из-за неё очень многие люди вышли за ту зону, где уже не может наступить беременность, и они лишились возможности отцовства и материнства.
Итог: причины бесплодия неясного генеза важно искать последовательно и комплексно, чтобы не терять время и выбрать обоснованную тактику лечения. Если есть какие-то вопросы — пишите нам!
---
Основные выводы и дополнительная информацияКраткий ответ на вопрос «что такое бесплодие неясного генеза?» — бесплодие — это не болезнь, а симптом, говорящий о наличии факторов, которые снижают фертильность у мужчины и женщины. Как правило, существует не один фактор, а целый набор факторов. Тщательное обследование и последовательная коррекция выявленных факторов во многих случаях помогают решить проблему.
Если беременность не наступает, важно пройти комплексное обследование и обсудить результаты со специалистом.Вы можете записаться на консультацию в ЦИР онлайн.
Мифы и факты
Миф: причины нет.
Факт: причина может быть не выявлена стандартными методами обследования.
Миф: нормальная спермограмма полностью исключает мужской фактор.
Факт: некоторые нарушения требуют дополнительных исследований.
Миф: тонкий эндометрий всегда означает бесплодие.
Факт: важно учитывать гормональную регуляцию и состояние эндометрия в динамике.
Миф: обследовать нужно только женщину.
Факт: обследование должно проводиться у обоих партнёров.
На консультации стоит спросить
1. Какие факторы уже исключены, а какие ещё не оценены?
2. Какой вклад в ситуацию может вносить каждый выявленный фактор?
3. Сколько времени разумно выделить на дополнительное обследование?
4. Когда следует менять тактику лечения?
Частые вопросы
Что такое бесплодие неясного генеза?
Бесплодие неясного генеза — это ситуация, при которой беременность не наступает, хотя стандартное обследование не выявило очевидной причины. В большинстве случаев важно искать не один фактор, а их сочетание.
Какие факторы проверяют в первую очередь?
Обычно оценивают мужской фактор, овуляцию, цервикальный фактор и проходимость маточных труб. Если эти этапы не объясняют отсутствие беременности, обследование расширяют и изучают факторы, которые могут влиять на имплантацию.
Когда нужно расширять обследование?
Расширенное обследование особенно важно, если беременность длительное время не наступает, стандартные исследования не объясняют ситуацию или возраст пары ограничивает запас времени для диагностики и лечения.
Какие дополнительные факторы могут влиять на фертильность?
Дополнительно могут оцениваться гормональная функция, эндометрий, мужской фактор за пределами спермограммы, щитовидная железа, иммунные факторы, гемостаз, сосудистый тонус, генетические факторы, общее состояние здоровья и овариальный резерв.
Может ли эндометриоз быть причиной бесплодия?
Да, эндометриоз может протекать скрыто и не всегда выявляться при стандартном обследовании. При подозрении на эндометриоз врач оценивает, нужны ли дополнительные методы диагностики и лечения.
Что делать, если стандартное обследование не выявило причину?
Важно обсудить со специалистом комплексный план обследования, оценить вклад каждого фактора и только затем выбирать тактику лечения. Это помогает не терять время и драгоценные циклы.
К кому обратиться?
Результаты обследования следует обсудить со специалистом по репродуктивному здоровью. Вы можете записаться на консультацию в ЦИР онлайн.